肺部磨玻璃密度影82例临床分析

赵欣  刘凤阳

本钢钢铁（集团）胸科医院 117021

摘要：目的 分析肺部磨玻璃密度影（GGO）病变在对应疾病中的特点，以利于更好地协助临床早期诊断，拟定合理的治疗计划。方法 回顾性分析2017年我院就诊患者中胸部CT检查提示肺部磨玻璃密度影的82例患者的高分辨CT（HRCT）影像学表现、临床表现、辅助检查、临床诊断及治疗等资料。结果 82例患者中诊断肺部恶性肿瘤34例；肺炎及肺部良性疾病24例；另外24例患者未能明确诊断，且其中15例倾向肺部恶性肿瘤，但因技术手段所限目前诊断依据不足无法明确治疗方案，需要动态监测病情变化。结论 本组病例疾病诊断肺癌占首位41.45%，未能确诊病例占29.27%，所以提高对肺部磨玻璃密度影病变的重视，拓展诊疗技术及应用，有利于针对肺癌的早期诊断，争取手术治疗，提高疗效；有利于更为准确的术前分期评估，拟定合理的治疗方案，避免过度手术的发生。

关键词：肺 磨玻璃密度 病变

随着高分辨率CT（HRCT）的普遍应用及胸部低剂量CT（LDCT）技术在胸部体检的普及，使肺部磨玻璃密度影的检出成为可能，检出率逐渐提升。针对肺部磨玻璃密度影的早期诊断并依此制订治疗方案对患者尤其肺部肿瘤患者至关重要。

1资料与方法

1.1一般资料

本组病例82例，男性30例，女性52例。因呼吸系统症状就诊39例，体检发现肺部病变就诊7例。诊断为肺癌34例，平均年龄62岁，其中16例接受手术治疗并与术后病理相吻合。诊断为肺炎及肺部良性疾病24例，平均年龄64岁，其中2例接受手术治疗，术后病理回报为良性结节。24例未能确诊，其中拒绝配合进一步诊察3例，自行前往上级医院就诊1例。

1.2化验检查：

1.2.1癌胚抗原CEA、神经元烯醇化酶、肺癌相关抗原21-1：

本组34例肺癌病历中，27例进行上述3项化验，3例CEA结果明显高于正常值范围；6例神经元烯醇化酶高于正常范围；9例肺癌相关抗原21-1 高于正常范围。其中3项均异常1例，2项异常3例，1项异常9例。24例肺炎及肺部良性疾病病历中，11例进行上述3项化验，1例患者肺癌相关抗原21-1轻度增高。

针对良、恶性疾病诊断意义P值＞0.05，无明显差异。

1.2.2动脉血气分析检查：

    本组34例肺癌病历中，19例进行动脉血气分析检查。2例轻度氧分压降低，1例二氧化碳分压轻度增高。24例肺炎及肺部良性疾病病历中，11例进行动脉血气分析检查。3例氧分压及二氧化碳分压同期降低，另有2例结果分别为氧分压降低和二氧化碳分压降低。

针对良、恶性疾病诊断无明显差异。

1.3辅助检查：

1.3.1纤维支气管镜检查:本组病例接受纤维支气管镜检查 5例，3例确诊为肺癌，1例确诊为支气管内膜结核，1例阴性。

1.3.2经皮肺穿刺活检2例，均确诊为肺癌。经皮肝脏穿刺活检1例，确诊为肝癌。

1.3.3胸膜腔穿刺抽液细胞学检查及免疫组化确诊肺腺癌1例。

1.3.4胃镜检查1例，确诊为胃癌。

1.3.5 接受PET-CT检查5例，回报磨玻璃密度影无代谢增高而排除肺癌可能。

2.结果：

本组82例肺部磨玻璃密度影病例，诊断为肺癌34例，比例为41.45 %；。诊断为肺炎及肺部良性疾病24例，比例为29.27 %。而余下的24例未能确诊病例中，仍有15例需要重点与肺癌鉴别。     

所以当肺部出现磨玻璃密度影的病变时高度提示肺癌可能，且为早期肺癌。努力对肺部磨玻璃密度影疾病进行早期诊断并积极手术治疗能够为患者争取较好的疗效。以GGO为表现的早期肺癌患者术后5年生存率可达100%^［1］。

3.讨论：

肺部磨玻璃密度影（GGO）是肺内浸润性病变阴影的一种表现形式，非特异性。在HRCT上显示以肺野低密度为背景的略高密度影，云雾状，边界多不清晰，其中可显示肺纹理，即病变中的血管、支气管清晰可见。肺实质和肺间质病变都可以出现该影像，多提示病变处于早期，活动期。

病理基础：病变引起肺泡内细胞浸润及渗出，单位体积气体量减少，细胞数量相对增多，肺泡上皮细胞增生、肺泡间隔增厚及终末气道部分填充等因素所致。反映了肺气腔不完全充盈或轻度肺间质增厚等改变。

GGO在HRCT上表现其内有无实性组织成分可分为单纯型（pGGO）和混合型(mGGO)。pGGO病变区无明显肺泡塌陷，可有组织轻度增生。mGGO病变加重，出现不同程度的肺泡塌陷、组织增生加重至正常结构破坏^［2］。

GGO按病变分布可分弥漫性和局限性。弥漫性肺部GGO在肺野内呈散在分布，可呈小片状，病变边界不清，分布无规律。本组病例中肺部磨玻璃影呈弥漫性分布的37例，其中16例诊断为肺炎及肺部良性疾病，10例诊断为肺癌。

局限性肺部GGO在肺野内分布无规律，本组病例中肺部磨玻璃影呈局限性分布的44例，其中24例诊断为肺癌，8例诊断为肺炎及肺部良性疾病。

局限性肺部GGO肺癌发病率高于肺炎及肺部良性疾病，尤其是以mGGO形式出现的病例；弥漫性肺部GGO肺炎及肺部良性疾病发病率高于肺癌，p值＜0.05。

肺部GGO是早期肺癌的主要影像学表现已经被多数临床医生所认可，并且多数文献也都论证出基本相同的结论：当病变表现为GGO程度时的肺癌是早期肺癌甚至是原位癌，如果能及时手术切除病变，能够达到满意的疗效。

对于肺部GGO而言尚无明确的手术指征标准。本组病例影像表现高度怀疑恶性病变可能的依据有以下几点：①病灶增大，②混合型mGGO，尤其呈结节状表现的，③病灶及病灶周围出现胸膜凹陷征、血管集束征、支气管充气征、空泡征，④局限性GGO，⑤病灶部分边缘轮廓清晰。本组7例体检发现肺部GGO患者中的4例，因当时病灶性质不能确定，故督促患者定期复查，在间隔6月-18月后病灶进展出现上述表现中的一种或多种，患者接受外科手术治疗，术后病理支持术前肺癌诊断。因此我们需要考虑在GGO病灶未出现肺癌佐证前做出诊断及早治疗。

痰细胞学检查：因为病灶表现为GGO时的肺癌是早期肺癌或原位癌，所以痰细胞学检查阳性的可能性极低，本组病例痰查脱落细胞检查皆为阴性。相反不能因为痰检细胞学阴性而除外肺癌的可能性。本文不建议多次检查，浪费资源。

经皮肺穿刺活检：因为肺部GGO病灶结构特点不同于肺部实性结节或病灶，穿刺准确度和结果阳性率较低，不易被患者理解和接受。作为一种有创检查也不被医生首选。本组仅2例患者接受检查，病理结果均为肺癌，该2例病灶特点为mGGO、病变边缘清晰超过病灶周径的60%。为增加穿刺的准确度，我们在CT定位下采取双穿刺针穿刺的方法即第一根穿刺针穿刺后暂不进行肺组织活检，而是充当固定病灶及定位作用，第二根穿刺针进行穿刺活检，提高穿刺的准确度和成功率。穿刺的目的是为了决定是否手术，所以结果阳性后进行手术治疗，减轻了因穿刺继发局部转移发生的顾虑。

纤维支气管镜检查：肺部GGO是疾病早期的表现，很少引起纵隔淋巴结肿大，镜下检查发现气管壁病变或经纤支镜淋巴结穿刺的可行性极低，不建议以通过纤支镜直接检查GGO病变性质为目的的操作。本组5例患者进行纤维支气管镜检查，3例确诊为肺癌，结合肺内存在GGO样病变，高度怀疑肺内转移，进行TNM分期后选择化疗，放弃手术治疗；1例确诊支气管内膜结核，间接推断肺部GGO病变为继发性肺结核肺内播散病灶，转专科抗痨治疗2月后复查，GGO病灶吸收。

所以针对肺部GGO病变时的纤维支气管镜检查的目的是希望通过对周围组织、器官的检查从而间接地判断GGO病变的性质，协助制订治疗方案，避免过度手术治疗。对于肺部GGO合并肺部病变较复杂的病例，进行综合分析时推荐常规使用纤维支气管镜检查。

同样的目的，针对性地进行胃肠道、肝脏等部位的特殊检查，但不推荐列为常规检查。

正电子发射计算机断层显像（PET/CT）检查：是一种利用正电子发射体的核素标记一些生理需要的化合物或代谢底物如葡萄糖、、氨基酸等，引入体内后，应用正电子扫描机而获得的体内化学影像，显示脏器或组织的代谢活性及受体的功能与分布。临床工作中多依据回报肺部GGO无代谢增高而排除肺癌可能。

究其原理：目前最常用的PET显像剂为18F标记的FDG(¹⁸F-FDG 氟化脱氧葡萄糖)，是一种葡萄糖的类似物。肿瘤组织的重要特点之一就是生长迅速、代谢旺盛，特别是葡萄糖酵解速率增高。因此，代谢显像FDG-PET显示代谢明显活跃，则提示为恶性病变；若无代谢增高表现，提示良性病变可能性大。FDG-PET主要反映无氧代谢途径。而以肺部GGO表现的肺癌是早期肺癌，肿瘤细胞多沿肺泡壁附壁生长，尤其表现为pGGO样病变不会因肿瘤组织代谢旺盛而导致局部葡萄糖酵解的明显增高，这样就会出现FDG-PET的假阴性结果，至临床诊断的误诊。

有研究显示以11碳-醋酸盐（¹¹C-AG）作为PET显影剂，间接反映肿瘤细胞有氧代谢途径的增高，¹¹C-AG的滞留量与脂肪酸磷脂合成过程有关^［3］。

本文建议针对肺部GGO病变不能单纯依据FDG-PET结果轻易排除肺癌，可能因此出现漏诊或导致其他部位肿瘤的过渡手术。条件允许应该进行AC-PET检查，或AC-PET联合FDG-PET检查以利于综合判断。

本文诊断为良性疾病的24例中以肺部炎症为主，另有1例气胸、1例胸外伤、1例心功能不全至肺水肿及1例继发性肺结核肺内播散也出现了肺部GGO表现，所以GGO并非特异性。针对肺部GGO样病变需要综合分析，努力提高早期诊断率。有文献报道影像学表现为GGO患者推迟手术并不影响其预后与分期^［4］。但是在基层工作中随诊观察的病例尤其临床症状轻甚至无明显相应临床症状的患者极易流失，导致延误治疗。

本组病例临床诊断考虑肺癌可能性大的，条件允许，能够理解配合的患者均努力争取手术治疗。除2例患者术后病理除外肺癌，且其中1例患者术前并未诊断肺癌，但因特殊原因强烈要求手术治疗。其余16例术后病理均与术前诊断相吻合。

参考文献：

1.汪金钱.肺部局限性GGO的影像学诊断方法及外科处理策略［J］.临床肺科杂志，2013，18（6）：1104-1105.

2.曹晓明，邓曹胜，林其昌，等.肺部磨玻璃样病变的诊治进展［J］.中华结核和呼吸杂志，2015，38（4）：298-300.

3.霍力，党永红，等.碳-11乙酸盐正电子断层显像临床应用［J］.中国医学影像学杂志， 2010，18（4）:293-298.

4.常秀军，王子彤，李福根，等.106例肺部磨玻璃密度的诊断及外科治疗［J］.肿瘤学杂志，2015，21（7）:555-557.