斜卧—截石位经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石治疗复杂性结石的手术护理

        罗欢 中山大学孙逸仙纪念医院手术室

[摘要] 目的 总结斜卧-截石位经皮肾镜联合输尿管软镜处理复杂性结石的手术护理要点及经验。方法 通过2017年5月至2018年5月完成斜卧-截石位经皮肾镜联合输尿管软镜碎石治疗肾结石的32例患者进行分析，总结护理要点和经验。结果 32例肾结石患者，经过斜卧—截石位经皮肾镜联合输尿管软镜碎石，及术前、术中、术后护理配合，全部治愈出院。结论 充分的术前准备，熟练掌握各种仪器设备的使用和保养，做好体位的护理，熟悉手术步骤是保证手术顺利进行重要环节。

[关键词] 斜卧截石位；经皮肾镜；输尿管软镜；钬激光；护理

随着内镜技术发展及患者的微创意识逐渐增强, 上尿路结石的治疗已由传统的开放手术转为以微创治疗为主，斜卧-截石位是我院行经皮肾镜下碎石术（percutaneous nephrolithotripsy, PCNL）的常规体位，此类手术传统体位多采用俯卧位。我院于2007年始将PCNL术的体位改良为斜卧-截石位，不仅具有斜仰卧位的优势，还可以一个体位同时进行逆行插管、经皮肾镜碎石术,输尿管软镜手术，避免由于麻醉后患者的移动可能造成的循环系统、呼吸系统不良反应，同时也减轻了工作量，提高了手术效率。本文主要探讨斜卧截石位经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术中的护理体会，现将报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料                                                                                

收集本院2017年5月至2018年5月采用斜卧结石位行经皮肾镜联合输尿管软镜碎石术病例32例，其中男性22例，女性10例，年龄25-65岁。鹿角形或铸形结石6例, 多发性肾结石8例,结石最大径2-4cm， 平均 ( 2.9 ± 0. 4) cm。

1.2手术  

麻醉后取斜卧-截石位，经输尿管镜患侧输尿管置入输尿管鞘，经导管持续注入生理盐水形成人工肾积水，B超引导下经皮穿刺，置入导丝，导丝导引下扩张到位，进鞘建立工作通道，寻及结石置入钬激光经皮肾镜碎石。无法寻及的结石更换输尿管软镜经经输尿管鞘通道及经皮肾通道寻找残余结石，进行碎石，留置双J管及肾造瘘管结束手术。

2结果

32例手术患者行斜卧截石位经皮肾镜碎石取石术，手术时间为63.7±25.4 min；术中估计出血73.4±51.8mL。术中术后无护理并发症。

3术前准备

3.1 术前访视 术前1天访视患者，简要介绍手术流程，手术体位及注意事项，交流沟通以缓解患者紧张情绪，取得更好配合。

3.2仪器的准备摄像系统、钬激光、灌注泵、B超机

3.3器械物品的准备 包括一般术中所需镊、钳、刀、针等一次性物品，特殊器械物品的准备：包括输尿管硬镜、钬激光光纤 ( 200 μm、550 μm光纤各1根)、灌注管及37 ℃ 等渗冲洗液，输尿管软镜，输尿管鞘， B超架，筋膜扩张器套件，斑马导丝、输尿管导管，手术贴膜及双腔尿管,肾造瘘管，双J管。

 3.4体位用物  腿架2、托手架1、升降托手架1、约束带，长沙袋2条，啫喱垫及棉垫。

4术中配合

4.1巡回护士的特殊配合 患者入室前，调节室温至22-25℃，调整手术床高度，摆放好托手架、腿架，正确连接并调试摄像系统、B超等仪器。患者入室后，使用静脉留置针于患侧上肢建立静脉通路，协助麻醉师实施麻醉，摆斜卧截石体位（详见“5”）并妥善固定。待消毒铺巾后，协助连接各内镜设备及仪器，并调试至正常适用状态。

4.2洗手护士的特殊配合 常规消毒铺巾后，在穿刺范围贴覆手术贴膜，与巡回护士配合，正确连接内镜、摄像系统、光源、B超、灌洗设备等，并调试设备至正常适用状态。术前术后与巡回护士共同清点手术用物，检查器械的性能及完整性，妥善保管器械。

5 体位护理

 5.1  体位摆置 麻醉后先置于仰卧位，将患者向下移动至其臀部平床下缘（同截石位），而后患者健侧卧位，患侧尽量靠近手术床缘，健侧手臂伸展，患侧手臂自然弯曲放置于可升降托手架，放置背侧沙袋（肩胛-臀部），病人斜躺在背侧沙袋上（45⁰），放置健侧沙袋（腋下水平至髂水平），安置患侧下肢于腿架（前伸、内收、小腿着力），安置健侧下肢于腿架（曲髋100⁰后收、外展、 小腿着力），形成两腿一高一低，夹角约45-60度的特殊体位。

5.2斜卧截石位并发症预防

5.2.1肌肉扭伤，斜卧-截石位会使病人身体处于不协调的状态，即上身倾斜，下肢分开成45°～60°，容易造成躯干和肢体的扭伤。因此，摆设体位时应注意最少需要三人一起摆置这类体位，患者头部、肩部、臀部及下肢需同时翻身，保持身体的轴线，不可过度扭曲。安置后检查患者双大腿肌肉有无紧绷，切勿过度的内旋或外展。

5.2.2周围神经损伤  臂丛神经的保护:上肢过度外展、外旋会损伤臂丛神经，安置两上肢时都要注意外展程度，患者一般是腰硬联合麻醉，意识清楚，可以询问患者的舒适度，在不影响手术野的情况下尽量满足患者摆放上肢位置的要求，然后做好双上肢的固定。腘窝神经和腓总神经的保护：腓骨小头位置靠近托脚架，如果脚架摆置不当，腓骨小头受压会损伤腓总神经，摆置时应保持下肢关节功能位，两下肢根据躯干斜度取相应的高度，脚架平托两小腿，注意两腿之间的夹角是45°～60°，不可按常规截石位摆设，同时两脚架应啫喱垫，避免腘窝和腓骨小头受压。术中提醒台上医生勿压患者的膝部，避免加重国神经的受压。

5.2.3 压疮 由于斜卧位身体的负重点和支点偏向对侧，且斜卧也造成了一定的剪力，两种力的作用将增加压疮的发生率。因此，在安置体位前在患者骶尾部先垫啫喱垫，能有效预防压疮的发生,应保持床单平整、干燥，固定躯干的沙袋应牢固、紧密，避免留空隙，以免躯干移动形成剪力。

5.2.4体位性低血压  手术结束时，如果同时放平两下肢，大量血液瞬间移向下肢，回心血量急减，血压下降，心律反射性增快，特别是老年患者机体代谢功能下降，更容易引起体位性低血压。所以我们在术中要监测患者是否存在血容量不足，遵医嘱合理补充血容量，避免血容量不足引起体位性低血压。术毕后，摆平患者时应该先放平一只腿，间隔3～5分钟后再缓慢放平另一只腿，同时观察患者血压、心率的变化，放平患者后注意保暖。

6  体会

该手术对医护人员要求非常严格, 充分的术前准备, 细致耐心的心理护理, 术中熟练的操作, 与手术医生默契的配合, 密切观察患者生命体征和并发症情况, 是经皮肾镜联合输尿管软镜碎石术顺利进行和术后促进患者恢复的关键。因此应做好以下几点: ( 1) 术中安全防范: 使用钬激光应悬挂激光标志，注意术前检查机器及光纤性能。做好防水工作， 手术室地面应保持干燥, 钬激光的脚控开关应用厚塑料袋保护防止液体进入发生漏电短路现象。 ( 2) 术中体温的护理: 术中调节室温22 ~ 25 ℃ , 将所使用的灌洗液加温到36 ~ 38 ℃ , 同时密切观察患者的体温, 加强各种防护措施。（3） 安置舒适的体位，注意手术中细节的处理。手术体位安置是手术室护士的必要技能操作，是保证手术顺利进行的前提，更是手术室优质护理的重要部分。

参 考 文 献

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[4]刘芳 黄万珍 陈敏等，微创经皮肾镜联合软性输尿管软镜治疗复杂性上尿路结石的手术护理配合[J]赣南医学院学报2015.35（06）044