糖尿病足合并气性坏疽（35例）临床

诊治体会

李繁强¹

（1山西省太原市第二人民医院整形外科；太原市糖尿病足治疗中心 山西太原030002）

[摘要] 目的 总结糖尿病足合并气性坏疽诊治经验，提高糖尿病足合并气性坏疽的诊治水平。方法 通过对我院整形外科2007年1月-2017年12月收治的（35）例气性坏疽病人的病理资料进行回顾分析，对有关气性坏疽诊治的有关问题进行探讨与分析。总结对这一疾病的治疗经验。治愈24例，好转8例，截肢8例，死亡3人，有效率为68%。结论 对气性坏疽有充分的认识，尽早做出诊断，及时进行彻底清创及采用创面负压引流技术，联合足量抗生素，加强综合治疗，方能及时控制感染，避免截肢，挽救生命。

关键词：气性坏疽，糖尿病足，创面负压引流技术

[Abstract] Objective To summarize the experience in diagnosis and treatment of diabetic foot complicated with gas gangrene and improve the level of diagnosis and treatment of diabetic foot complicated with gas gangrene. Methods Retrospective analysis was made on the pathological data of 35 cases of gas gangrene admitted to our plastic surgery department from January 2007 to December 2017, and the related problems in the diagnosis and treatment of gas gangrene were discussed and analyzed. Summarize the treatment experience of this disease. 24 cases were cured, 8 cases improved, 8 cases amputated, 3 died, and the effective rate was 68%. Conclusion Full understanding of pneumogangrene, early diagnosis, thorough debridement and negative pressure drainage, combined with adequate antibiotics, and intensified comprehensive treatment can timely control infection, avoid amputation and save lives.

Keyword: gas gangrene,diabetic foot, wound negative pressure drainage technology.

气性坏疽是由产气荚膜梭状芽孢杆菌引起的一种迅速发展的肌坏死。产气荚膜梭状芽孢杆菌可在组织缺氧缺血的环境中迅速繁殖, 形成严重急性感染并产生大量毒素, 导致受累肌肉广泛坏死及全身出现明显的感染中毒症状^[1]。气性坏疽通常发生于开放性骨折、臀部或大腿部肌肉广泛性挫裂伤等, 即有深层肌肉广泛性裂伤, 有死腔形成, 异物存留, 或伴有血管损伤导致的局部组织缺血、缺氧的伤口, 偶尔也可发生于择期性手术, 尤其是截肢、结肠和胆囊手术,及髋关节再建手术后^[2]。

    糖尿病足( Diabetic Foot,DF)是糖尿病发展的严重阶段，主要由于糖尿病血管病变及 神经病变,引起血液循环不足、缺血、坏死、溃疡甚至并发感染的一种病变^[3]。溃疡发生后，创面开放，经久不愈，如果不能及时规范治疗，常有感染风险，患者面临截肢或截趾风险，重症者可危及生命。当深部感染发生时，对于那些进展急剧肿胀明显影响血运的患者均需切开，彻底清创，充分引流，辅以充氧，负压吸引治疗在治疗过程中，我们会发现有些患者，创口内有气泡冒出，经涂片确诊为产气夹膜菌感染，我院整形外科十年来收治此类患者（35）例取得一定的诊疗经验，兹将（35）例病人做回顾，总结报告如下：

一.研究过程

1.资料与方法

选择本院2007年1月-2017年12月年糖尿病足、气性坏疽35例，其中男性24例，女性11例；平均年龄（68.12±11.89）岁，平均病程15年，平均入院空腹血糖（11.5±6.3mmol/L），全部患者均为2型糖尿病，糖尿病足合并气性坏疽，其中DF诊断标准符合美国糖尿病协会(ADA)制定的诊断标准^[4]。

2.分级标准

根据Wanger分类将DF分为6级，0级，目前无溃疡，但存在溃疡的危险因素。I级：脚部皮肤表面有溃疡但无感染。II级较深的穿造性溃疡，常合并软组织感染，但无骨髓或深部脓肿。III级深部溃疡影响到骨组织，并有深部脓肿骨髓炎。IV级缺血性溃疡并坏疽，常合并神经病变，无严重疼痛，病变广泛而严重，部分发展迅速。其中0级0人;I级0人;II级14人；III级15人；IV级6人。

3.临床表现

  患者发病前多数血糖控制不佳，起病急剧，足部破溃后局部肿胀严重。由于气体和液体迅速浸润组织, 而致压力增高所引起胀裂样剧痛, 一般止痛药不能控制。伤口周围水肿, 局部张力高引起皮肤苍白、紧张和发亮, 皮肤表面可呈现大理石样斑纹, 随后很快转为紫红色,最后变成灰黑色, 并出现大、小水泡, 内有暗红色液体, 伤口内可流出带有恶臭的浆液性或血性液体。向小腿近端发展速度快。4-5日即可发展伴体温升高，纳差，营养不良，下肢胀痛，创面分泌物多，有刺激性异味，X线,CT可见足部间隙有气体产生。

重症患者出现极度软弱、表情淡漠、烦躁不安,并有恐惧感, 但神志清醒, 也可发生谵妄。面色苍白, 出冷汗, 脉率 100～120· min。 体温通常不超过38.3℃ , 甚至正常, 偶尔高热可达 40℃ 以上。 脉率增快与体温不成比例。呼吸急促, 贫血明显。晚期出现黄疸和血压下降, 严重病例可发生多脏器功能衰竭。

二.治疗方法

①一般治疗，加强对患者护理，限制其活动，减轻体重负荷，抬高患肢，改善患者的局部血流循环，同时加强对患者及家属的糖尿病健康教育。

②严格控制血糖，轻症者仅口服药物，重症者积极使用胰岛素降低血糖，必要时使用胰岛素泵或静脉泵入胰岛素，血糖控制标准：空腹空腹血糖<6.7mmol/,餐后2h血糖<11.1mmol/L。

③尽早诊断，尽早清创，切除已经坏死液化病灶，并于患肢行多处减张引流切口，减轻组织水肿，创面经过氧化氢，碘伏，庆大霉素等抗生素、生理盐水冲洗，负压引流，氧化治疗。

④抗感染治疗：早期、足量、高效、联合应用抗生素，控制感染是治疗本病关键。足部感染长合并其他细菌。同时患者人院后应立即对创面上的分泌物做做细菌培养及药物敏感试验，根据药敏结果选用敏感抗生素。

⑤支持治疗：大部本病患者全身情况差伴严重营养不良，电解质紊乱，酸碱失衡等，可给予营养支持对症治疗。维持患者正氮平衡的同时输注白蛋白、血浆等营养支持治疗。

⑥改善肢体微循环，使用抗扩血管，抗凝，抗血小板聚集治疗。如：前列腺素E，阿司匹林等。双下肢动脉硬化闭塞症，可行血管外科介入治疗。

⑦营养神经：可选用神经节苷脂，维生素B，甲钴胺等药物治疗。

⑧高压氧治疗：采用国产多人高压空气舱高压氧治疗。目前所采用的3d 7次疗法 , 即:第1天1次/8h ,第2、3 天 1次/12h, 第 4天后改为 1 次/d,疗效显著。治疗压为0.25MPa ,戴面罩吸氧1h ,治疗 10～ 20次。

⑨后期可采用外科治疗创面负压引流技术（VSD）促进愈合，创口植皮，皮瓣转移，截趾，截肢等治疗，以修复创面。

三.治疗结果

根据临床症状及创面愈合情况评定，治愈，创面愈合，全身情况稳定，血糖控制良好，好转，截肢，创面情况稳定创面愈合，参与创面分泌物少，肉芽组织生长，全身情况改善。无效，坏疽创面进行性加重，分泌物无减少，全身情况无改善或患者死亡。本组35例患者经综合治疗后，治愈24例，好转8例，截肢8例，死亡3人，总有效率为68%。

四．讨论

    糖尿病足是糖尿病下肢血管病变，神经病变，感染单独或共同作用引起的患者下肢和（或）足溃疡或坏疽。本次选取糖尿病足合并气性坏疽35例综合治疗的效果观察。由于局部组织的缺血，缺氧增加了厌氧菌感染的机率。糖尿病足合并气性坏疽具有起病急剧，发展迅速，全身炎症反应重的特点，病死率，截肢率高。早期诊断，尽早治疗尤为关键。早期治疗主要抗感染，早期切开冲洗清创，创面充分引流至关重要。气性坏疽多由开放性创伤引起的，常见的致病菌有产气荚膜，杆菌溶组织菌和双酶梭菌等，这些杆菌产生各种酶和毒素^[5]

，引起组织水肿，坏死，全身毒血症，疾病发展迅速危及生命。气性坏疽潜伏期一般为1-4天，多数在伤后3天发生。具有开放性创伤患者要高度警惕本病早期伤口分泌物涂片查找草兰粗大杆菌对诊断气性坏疽很有价值，以夏季（气温在30度以上）受伤6小时来院就诊的开放性损伤患者，伤口分泌物阳性率最高。气性坏疽得到控制后，由于创面大量坏死组织存在，常有继发金黄色葡萄球菌，大肠埃希氏菌等，继发感染。应尽早、彻底切除病灶，同时足量、联合应用抗生素控制感染。感染得到有效控制后给予扩血管，营养神经，改善末梢循环，营养支持，创面清洁，换药，促进创面肉芽组织生长。尽可能的降低病死率及致残率。同时糖尿病患者全身支持治疗的又为创面局部愈合提供必要条件，是局部创面治疗的基础。总之糖尿病足合并气性坏疽是糖尿病并发症中较重的病症之一，医护工作者在临床工作中应给予糖尿病患者正确宣教指导，预防为主，降低其发生率。治疗方面尽量早诊断，早治疗，将内科治疗与外科处置相结合，创面处理与患者全身治疗相结合，努力提高患者治愈率，好转率。

参考文献：

[1] 吴在德.外科学 [ M ].第 6版.北京: 人民卫生出版社 ,2003, 8: 66.

[2] 王香菊 .骨折合并气性坏疽感染的救治及护理 [J].实用骨科杂志 , 2007, 13( 3): 191-192.

    [3] 许菊萍.3 5例糖尿病足综合治疗的疗效观察 [J]。齐齐哈尔医学院报,2011,32(17):2 80-2804.

[4] 朱禧尾 .现代糖尿病[M],上海医科大学出社,2000348.

[5]Chiarezza M，Lyras D，Sacha J ，et al．The nanI and nanj siali-dases of clostridium perfringens are not essential for virulence［J］． Infect Immun，2009 ，77(10):4421 －4428．