妊娠与分娩对女性盆底结构的影响

袁瑞利 平毅  任洁

摘要：女性盆底功能障碍性疾病是影响女性生活质量的五大慢性病之一，而妊娠和分娩作为该疾病的独立性危险因素，妊娠及分娩使女性盆底组织发生变化，产后对女性产生近远期影响，使女性生活质量下降，为此，产后盆底肌康复治疗显得尤为重要。

关键词：妊娠与分娩；盆底功能障碍性疾病；压力性尿失禁；生物反馈电刺激疗法；

女性盆底功能障碍（Pelvic floor dysfunction，FPFD）,又称盆底缺陷（Pelvic floor defects）或盆底支持组织松弛（relaxation of pelvic supports），是各种病因导致的女性盆底支持组织因退化、创伤等因素导致其支持薄弱，进而盆腔脏器移位，连锁引发其他盆腔脏器的位置和功能异常，临床主要以盆底脏器脱垂( pelvic organ prolapse， POP) 、压力性尿失禁( stress urinary incontinence， SUI) 、女性性功能障碍( emale sexual dysfunction， FSD)、 粪失禁、慢性盆腔痛这五大表现为主，而妊娠与分娩是导致该疾病的最主要危险因素，与其他慢性病相比，该疾病患病率高、远期影响大、花费高、就诊人数少。随着社会发展及生活质量的提高，越来越多的女性更加注重自身健康问题，盆底功能障碍性疾病作为中老年妇女的常见病和多发病，其所带来的一些生活问题，如：POP，SUI等，正逐渐受到广大女性重视。

1. 正常盆底结构解剖

 盆底支持结构是由完整的肌肉、完整的结缔组织、完整的神经分布组成，三者相互作用，处于动态平衡状态。女性正常盆底支持结构从皮肤到盆腔盆底肌分为：①外层：坐骨海绵体肌、球海绵体肌、会阴浅横肌与肛门外括约肌，球海绵体肌又称阴道括约肌负责紧缩阴道，肛门外括约肌环绕肛门控制自主排便；②中层：会阴深横肌及尿道括约肌，尿道括约肌环绕尿道——控制自主排尿；③内层：肛提肌及尾骨肌，肛提肌则构成骨盆底大部分，起最重要的支持作用。盆底肌肉按照其特点可将其分成两类，第一类是主要在深层中的I类肌纤维，主要有紧张收缩的作用，持续的时间较长且不会轻易疲劳；第二类主要是在浅层肌中的II类肌纤维，其主要是控制阶段性收缩，持续时间断，比较迅速且灵活，但易疲劳。纵观全盆腔，无论肌纤维及筋膜，还是韧带，大多呈“吊桥”或“吊床”式排列，该结构是盆底抗压的最佳力学模式，支撑并悬吊盆底器官[1]。

随着解剖学的发展，现代解剖学对盆底结构认识日趋细致，由“整体理论”到“三水平理论”发展，再到最新以“腔室理论”为代表[2]的新理论，为女性生殖医学整复[3]领域的发展提供强有力的解剖理论基础。三水平理论[4]特点是在水平方向将盆腔分为：①水平1：上层支持结构，由主韧带-宫骶韧带复合体构成；②水平2：旁侧支持结构，由肛提肌群及膀胱、直肠阴道筋膜构成；③水平3：远端支持结构，由会阴体及括约肌构成。腔室理论[4]的特点是在垂直方向上将整个盆腔分为前、中、后三个腔室，前腔室包括阴道前壁、膀胱及尿道；中腔室包括阴道顶端及子宫；后腔室包括阴道后壁及直肠。两个理论相互结合，通过垂直方向将脱垂量化到腔室，然后结合水平方向评估盆底缺陷层次，制定个体化手术方案，最后通过外科手术，使盆底结构解剖的恢复达到功能的恢复。

2. 妊娠期及分娩期女性盆底变化

2.1妊娠期

正常盆腹腔压力将子宫推向骶骨和尾骨方向，而妊娠时，体型会发生很大的变化，变成大S状，腰部向前突出，腹部向前、向下突出，重力轴线向前移，将子宫向下、向阴道的方向推，使妊娠期腹腔压力和盆腔器官的重力合力指向盆底肌肉、韧带及筋膜组织，同时孕期孕妇体内性激素水平发生变化，可影响盆底胶原组织的代谢，使胶原纤维含量下降[6]，同时其胶原组织间的连接也会减弱，初始盆底肌肉收缩的力度和时间代尝性增加。但随着孕周的增加，子宫重量日益增大，腹压日渐增加，子宫位置下移，盆底肌肉则会因长时间持续受压，使其收缩由代偿变为失代偿，盆底电生理出现肌肉疲劳度增加和肌力收缩能力下降，当肌纤维收缩能力降到一定阈值，使盆底I类慢肌纤维和II类快肌纤维无法在规定时间内完成收缩功能，就会出现早期的临床表现，如SUI、FSD，这种影响可持续整个孕期，也会延续到分娩后，甚至影响女性一生[5] ，严重者可表现为POP。故此孕期盆腔受压迫及激素的变化，使得剖宫产也不能完全避免FPFD的发生。

2.2分娩期

阴道分娩则是随着产程的进展，在胎头下降过程中，特别是遇到第二产程延长、产钳助产和胎头吸引时，胎头压迫构成盆底支持结构的肌肉、筋膜及韧带，使其极度扩张，导致弹性降低，并伴有部分肌纤维过度牵拉和撕裂，同时也可使会阴部神经损伤，该过程导致组织结构和形态在功能上发生不可逆的损伤[8]，尤其增加了POP发生机率。2016年一项关于分娩方式对产后1年压力性尿失禁影响的Meta分析，结果表示，阴道分娩比剖宫产增加了近两倍的长期发生压力性尿失禁的风险。但是选择性剖宫产避免了此过程，在一定程度上降低了经阴道分娩所带来的对盆底结构组织的损伤,使产后早期盆底功能损伤较选择性剖宫产大。然而进一步临床深入研究发现，从长远角度来考虑，选择性剖宫产对盆底功能的影响与经阴道自然分娩相比并无明显优势[7]，同时还避免了剖宫产所带来的相关并发症。由于妊娠本身就是盆底功能障碍性疾病发生的独立危险因素，剖宫产不能完全避免FPFD的发生，不能以此作为选择性剖宫产的依据。

会阴侧切术是自然分娩中常见的基本手术操作，可减轻会阴损伤、缩短产程时间，但其使盆底I类肌纤维和II类肌纤维都出现一定的损伤，且产后发生切口肿胀、疼痛，给孕产妇带来产后心理阴影。多项研究表明[9-10]，相对于自然分娩，会阴侧切术对产后盆底功能损伤较重，导致盆底肌力异常率增加，也影响到产妇性功能，不能对产后早期盆底功能其保护作用。而张康[8]和胡清[11]等人的研究发现，阴道分娩时是否行会阴侧切对产后盆底肌电值的降低程度和恢复速度均无明显影响。故而关于会阴侧切是否会对盆底肌电值产生影响，仍需临床医师进行大样本临床研究。在临床工作中，需根据产妇病情需要，严格掌握会阴侧切指征，切忌因预防产后盆底功能障碍性疾病而盲目滥用会阴侧切术。

3. 近、远期影响

3.1近期影响

产后约40%的女性在产后会发生不同程度、不同形式的盆底肌问题。轻者表现为阴道松弛、性生活质量下降、小腹坠胀、尿频及咳嗽时漏尿、便秘等；重者出现尿失禁、POP、盆腔疼痛等疾病，造成难以言状的痛苦。

产后6-8周盆底肌力下降最明显。梁承蓉[12]等人的研究发现，剖宫产组女性产后6周性生活质量指数均高于阴道分娩组，差异具有统计学意义（P＜0.05），且主要表现为性欲降低和性交痛；然而产后24周剖宫产组女性性生活质量指数与阴道分娩相比，差异无统计学意义（P＜0.05）。由此可知，剖宫产与阴道分娩均会对女性产后性生活质量、盆底肌肌力等产生一定影响，但阴道分娩对女性产后影响一般于产后早期即表现出来，但随着时间的推移，临床症状会得到一定改善，

3.2远期影响

    女性随着年龄的增长，性激素逐渐呈下降趋势，机体逐渐衰老，从而导致神经支配减少，盆底肌肉发生失神经性退行性变，结合患者妊娠期及分娩期对盆底组织的损伤，以及其他的一些危险因素，如肥胖、便秘、呼吸系统疾病及盆腔手术史等，使中老年女性发生FPFD的概率增加。全国范围内的流行病学调查显示，盆底器官脱垂的发生率增加为50％[1]，随着我国人口逐渐老龄化，该疾病的发生率会呈增长趋势，严重影响着中老年女性的生活质量，从而带来严重的社会卫生问题。

   盆底肌肉也参与性交过程，对维持正常性功能有着重要意义，当盆底组织损伤时，导致女性在性反应周期中的一个环节或几个环节发生障碍，一直不能产生满意的性交所必需的性生活反应和快感，尤其是性高潮障碍，影响夫妻关系和谐。还可导致排便、排尿障碍，如粪失禁、SUI，被称为“社交癌”，如长期受尿失禁及粪失禁的困扰，可使女性自尊心丧失、认知能力下降、社交活动减少，严重影响患者身心健康。部分患者可有慢性盆腔痛、腰骶坠痛等表现，长期以往，甚至可导致抑郁倾向。

4. 结语

近年来FPFD防治已成为妇产科学界关注的热点问题！加强盆底保健、预防盆底疾病发生是现代盆底疾病的诊治新观念，重视妊娠期和分娩期对盆底损伤的预防，普及和推广产后康复治疗，改变以往传统治疗观念，我们更需要新的理念——治未病，既病之后防其传变，强调早期诊断和早期治疗的重要性，及时控制疾病的发展演变。作为独立个体的自由人，一个人的认知水平与年龄、受教育程度、经济水平及所处的周围环境有关，同样由于产妇对盆底功能障碍性疾病的认知水平有限，大多对该疾病大多抱以陌生感、无奈感及羞耻感，无主动就医意识或延迟就诊与治疗，这与各个地区的社区卫生服务中心对盆底知识的宣教力度弱有关，作为社区卫生服务人员及临床医务工作者，需对来就医的孕产妇积极行盆底基础知识宣教，提高孕产妇对该疾病的认知水平，鼓励其积极就医。

产后妇女的身体正处于暂时性的组织衰弱状态，产后42天是盆底康复最佳时机，这时候在专业医生指导下，行科学的盆底康复治疗-凯格尔运动联合盆底生物反馈电刺激疗法[1]。生物反馈电刺激疗法主要在阴道内放置电极，根据各自具体情况给予不同频率、脉宽、能量的电刺激，使盆底肌群被动收缩运动，反复操作锻炼下可提高神经肌肉的兴奋性，唤醒部分因受压而功能暂停的神经细胞，促进神经细胞功能的恢复，增强患者深层和浅层肌肉收缩的本体感觉，增强会阴与腹部收缩力，增加深层和浅层肌肉Ⅰ类与Ⅱ类肌纤维的收缩及肌力。同时也可结合各种场景的生物反馈，通过肌电图、压力曲线或其他形式把肌肉活动的信息转化成听觉和视觉信号反馈给患者，形成条件反射，使患者根据这些信号训练，学会自主控制盆底肌的收缩，从而自主控尿及性生活时通过反射性收缩盆底肌肉达到性高潮，出现性快感，而治疗者可通过反馈的信息而找到正确的锻炼方法。盆底肌康复锻炼不但可加快参与性活动及排尿的组织、器官、神经损伤的恢复，还可增加性激素分泌，帮助女性提高性敏感性和性兴奋度。该技术主要利用电生理的无创、无痛、无风险优点，在早期诊断治疗盆底疾病是至关重要的技术。再联合盆底肌肉康复训练，可提高产妇盆底肌电压，增加盆底肌力，提升盆底治疗总有效率[2]，使各方面的机能迅速恢复至产前状态。

从远期效果而言，早期行盆底康复可以大大减少FPFD的发生。妇女如果错失产后康复的良机，随着年龄的增大，性激素水平的下降，肌肉更加松弛，加之阴道分娩与妊娠史、长期便秘史、重体力劳动、绝经史、阴式子宫切除史等高危因素，症状就会越来越严重，到时候就只能选择外科手术治疗，同时会带来更多的社会卫生问题。重视妊娠期及分娩期对盆底损伤的预防，减少医源性盆底组织损伤，积极进行产后盆底康复，对预防盆底功能障碍性疾病具有十分重要的意义。

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