急性重症胰腺炎早期肠内营养的临床意义

                       郑州大学第五附属医院消化内二科    张文君

目的：通过对重症胰腺炎患者早期即行肠内营养支持（EEN）与早期先给予肠外营养后行肠内营养（PN+EN）对病情恢复有无差异，评价EEN在急性重症胰腺炎患者治疗中的临床意义。方法：EEN组及PN+EN组给予相应的治疗14天后检测血清白蛋白（ALB）、白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、血钙、血淀粉酶（AMS）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）。并比较两组的并发症、胰腺继发感染率及平均住院时间。结果：治疗2周后EEN组患者实验室化验指标及预后指标均较PN+EN组明显好转（P﹤0.05）。结论：急性重症胰腺炎患者早期肠内营养可显著改善临床实验室指标，并减少并发症、住院时间，提升治疗效果，在临床有积极的意义。

急性胰腺炎可由多种病因引起胰酶被激活，导致胰腺组织自身消化，出现胰腺水肿、出血、坏死的炎症反应，是常见急腹症之一。重症患者早期病死率高。营养支持治疗是急性胰腺炎治疗的重要组成部分。传统的方法以全肠外营养为主，但并发症多，不能够有效降低急性胰腺炎患者的死亡率，而近几年来采用的早期肠内营养支持治疗则有利于保护肠道屏障及免疫功能，早期恢复肠道功能，降低重症患者的病死率，感染并发症与器官衰竭^[1]。本实验采用随机对照设计，目的在于了解早期肠内营养支持对急性中、重症胰腺炎患者的临床结局是否具有积极的干预作用。

1.临床资料

1.1 一般临床资料：按2014年中华医学会胰腺外科组提出的“急性胰腺炎诊治指南”中诊断的分级标准，将2014年10月-2016年10月我科所收治的中、重度急性胰腺炎患者80例分为两组，分别为：早期肠内营养支持组（EEN组）40例，男25例，女15例，年龄23-62岁，平均年龄43.36±10.45；先肠外营养后肠内营养组（PN+EN组）40例，男24例，女16例，年龄22-63岁，平均年龄45.56±13.27。两组患者在年龄、性别上不具有统计学差异。

1.2 纳入标准：

   凡病情符合2014年“急性胰腺炎诊治指南”中急性重症胰腺炎诊断标准，不限性别，年龄大于18岁的患者。

1.3 排除标准：

   住院时间小于2周或主动要求出院者；肠梗阻；对肠内营养液过敏者；有活动性消化道出血；合并有心、肝、肺、肾等脏器严重基础疾病者、有精神病者；72小时内血流动力学仍不稳定者；胃肠功能严重障碍者。

1.4 治疗方法

1.4.1 基础治疗：

  ①液体复苏治疗：给予补液、营养支持、维持水电解质平衡。

  ②胃肠减压、质子泵抑制剂抑酸、生长抑素抑制胰腺分泌等治疗。

  ③抗生素如喹诺酮、头孢类抗生素等预防肠道菌群移位。

  ④大黄液胃管注入导泄，芒硝外敷腹部皮肤。

1.4.2 营养支持治疗

   PN+EN组：入院后先每日输注3升的营养袋支持治疗，每日热量以（20±2）Kcal/Kg的非蛋白热卡，氮量为0.2g/Kg。各营养组分由我院营养科配置，经输液装置于10-12小时内匀速输入。待患者临床症状明显减轻，血、尿淀粉酶正常后逐渐经口流质饮食。

   EEN组：入院确诊后先给予液体复苏，并在72h内留置鼻空肠营养管行肠内营养，先经营养管给予葡萄糖氯化钠500ml缓慢注入适当刺激肠道，并观察患者有无恶心、呕吐及腹痛加重等不适。第2日给予百普力30ml/h起始，24小时持续注入。能量目标（20±2）Kcal/Kg，每日氮量0.2g/Kg（氨基酸1.5g/Kg）。

1.5 观测指标

   治疗14天后检测患者的血淀粉酶（AMS）、C反应蛋白（CRP）、白蛋白（ALB）、血钙、白细胞计数（WBC）、谷草转氨酶（AST）及谷丙转氨酶（ALT）。比较两组患者的并发症、继发感染率及平均住院时间。

1.6 统计方法

   使用SPSS17.0统计软件进行数据分析，以（均数±标准差）表示计量资料，各组间的比较采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 化验指标比较

   2周后EEN组患者的化验指标较EN+PN组恢复明显（P＜0.05）。见表2-1。

                   表2-1  2周后化验指标比较

2.2 预后指标比较

   相较于PN+EN组，EEN组在继发感染率、平均住院时间及平均住院费用方面均大幅减少，优势明显（P＜0.05）。见表2-2。

                            表2-2  预后指标比较

3 讨论

 胰腺炎是由于胰酶在多种致病因素的作用下被激活，导致胰腺被自身消化，因此减少胰腺分泌是治疗急性胰腺炎的一项重要原则，传统的治疗方法是采用全胃肠外营养，通过输注氨基酸、葡萄糖、维生素等解决患者在高代谢下的需求，待患者临床症状明显减轻，淀粉酶恢复正常后逐渐进食流质清淡食物，禁食时间较长。PE减少了对胰腺的刺激，胰腺分泌减少，但禁食时间长可导致肠道功能紊乱，肠粘膜屏障功能受损，肠粘膜的萎缩^[2]，从而引起菌群移位，肠源性感染的发生率增加^[3]。经鼻空肠管给予胰腺炎患者肠内营养（enteral nutrition, EN)支持治疗，营养物质直接在空、回肠吸收利用，既满足了机体对营养物质的需求，减少对胰腺的刺激，又尽可能的防止肠粘膜萎缩，避免肠道功能紊乱，保持肠道免疫功能，抑制肠道菌群移位，减少继发感染的风险^[4]。Wereszczynska-Siemiatkowska等^[5]报道指出急性重症胰腺炎患者进行早期肠内营养后，在死亡率、继发感染率和重症室住院率都低于晚期的肠内营养患者。本研究发现，治疗14天后EEN组较PN+EN组在实验室相关生化指标均改善明显，并且在继发感染、平均住院时间、住院费用等方面均下降明显，P﹤0.05，具有统计学意义。由此证明，对于适合的重症胰腺炎患者进行早期的肠内营养治疗是有益的。但如何选择早期肠内营养的时机仍有不同的意见，有学者认为中、重症胰腺炎的患者常合并有肠麻痹及弥漫性腹膜炎，如果过早给予肠内营养有可能使腹痛、腹胀等症状加重，并加重胰腺炎^[6]。本实验中，早期肠内营养患者72小时内在胃镜引导下将鼻空肠营养管留置于Trietz韧带40cm以下，李宁等^[7]指出在这种距离下进行空肠营养可以有效避开脑相、胃相和肠相对于胰腺分泌的影响，同时回肠制动机制还能被激活，胰腺的合成和分泌受到抑制，患者留置营养管后先给予适当糖盐水500ml，观察患者临床表现，如无明显腹胀、呕吐、腹痛等表现，第2日开始循序渐进地给予肠内营养液。相信随着研究的不断增多，会更加合理的进行早期肠内营养，并且早期肠内营养的优势会更加明显。

参 考 文 献

1. Yi F. Ge L. Zhao J. et al. Meta-analysis: total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis[J]. Intern Med. 2012. 51(6), 523-530.

2. Reid C L, Campbell I T, Little R A. Muscle wasting and energy balance in critical illness[J]. Clinical Nutrition, 2004,23(2):273-280.

3. Swaroop VS, ChafST, Chain JE. Severe acute pancreatitis[J]. J Am Med Asset, 2004, 291(23):2869-2884.

4. 李锟，沈世强，张训臣. 343例重症急性胰腺炎临床治疗分析[J]. 临床外科杂志，2006,14（4）：217-218.

5. Wereszczynska-Siemiatkowska U. Swidnicka-Siergiejko A. Siemiatkowski A. et al. Early enteral nutrition is superior to delayed enteral nutrition for the prevention of infected necrosis and mortality in acute pancreatitis[J]. Pancreas. 2013. 42(4):640-646.

6. 崔熙娟，李小妹，早期肠内营养促进重症急性胰腺炎预后效果的系统评价，护理管理杂志[J]，2013，13（8）：536-538

7. 李宁。重症急性胰腺炎的早期肠内营养[R]。天津：中华医学会外科学分会胰腺外科学组，2012.