初治肺结核患者用药依从性影响因素及社区干预研究

 邵海良

【摘要】目的  探讨初治肺结核患者用药依从性影响因素，并探究社区不同干预方式的干预效果。方法  选取2014-2016年三年间辖区初治肺结核病人中选取104例随机分为对照组(电话随访)与实验组(面对面随访)通过问卷调查方式分析用药依从性影响因素，并对比两组用药依从性。结果  初治肺结核患者用药依从性影响因素包括心理因素、对疾病的认知程度、疾病因素、社会支持、其它因素；实验组用药依从性良好率明显高于对照组(P<0.05)。结论初治肺结核患者用药依从性影响因素有心理因素、对疾病的认知程度、疾病因素、社会支持等，应用面对面随访可促进用药依从性的提升。

关键词：初治肺结核；用药依从性；影响因素；社区干预；

肺结核在本世纪仍然是严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一。从20世纪60年代开始，结核病化学治疗已取代过去消极的“卫生营养疗法”，成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现结核病治愈率达95%以上。但20世纪80年代中期以来，结核病出现全球化恶化趋势，众多发展中国家的结核病疫情出现明显回升。鉴于全球结核病流行的大回升，WHO于1993年宣布结核病处于“全球紧急状态”，动员和要求各国政府大力加强结核病的控制工作，WHO制定和启动特别特别项目以积极推行全程督导短程化学治疗（DOTS）作为国家结核病规划的核心内容^[1] 。社区卫生服务中心作为3级结核病防控网的网底，DOTS主要措施落实在面对面上门随访上，分析初治肺结核患者用药依从性影响因素，并探究社区干预方式，制定社区干预措施提供支持。

1、资料与方法

1.1一般资料   从本辖区2014年1月~2016年12月期间随访的肺结核初治患者中选取完成疗程104例，纳入标准：（1）按结核病诊断标准（WS288-2008）确诊的肺结核病例；（2）居家化疗患者；（3）初治患者；（4）服用抗结核药物超过半个月的患者；（5）同意参与本调查。排除标准：（1）复治患者；（2）耐药结核病患者；（3）药物过敏患者；（4）合并其他严重疾病，如糖尿病、艾滋病、恶性肿瘤及严重的心、脑、肝、肾疾病者。随机分为对照组与实验组各52例，对照组中男32例，女20例，年龄14~73岁，平均年龄(49.5±3.1)岁，文化程度为初中及以下、高中、大学及以上患者分别有41例、10例、1例；实验组中男30例，女22例，年龄15~76岁，平均年龄(47.6士3.4)岁，文化程度为初中及以下、高中患者分别有40例12例。两组患者资料对比无显著差异(P>0.05) ,具有可比性。

1.2方法

电话随访列为对照组，电话随访频度每月1次；面对面随访列为实验组,面访频度每月1次，实验组采取干预措施①心理干预。根据患者性格特征与整体情况使用合适的方式，注意从表情与语气中捕捉患者心理，并将治疗成功的案例讲解给患者，提升其治疗信心；②健康宣教。随访人员将肺结核知识教育手册发放给患者，把该病用药疗程、常见的副作用讲解给患者，并强调规律用药的重要意义。提高患者对疾病认知与治疗依从性；③加强用药指导。指导患者抗结核药物使用原则，强调规律用药的意义；为患者建立专门的用药档案，提升用药指导的层次性，例如患者用药出现比较严重的副作用时可遵照医嘱变化用药的时间，次数剂量等；④加强与家属的沟通，减少来自家庭方面的压力。完成疗程后采用自行设计的调查问卷和Morisky 服药依从性量表（MMAS8）上门面对面逐个匿名调查， 采用张斯钰等修订的针对肺结核患者的(MMAS8) 调查患者的治疗依从性^[2]。该量表共8 个条目。依次为：（1）您是否有时忘记服药？（2）在过去的2 周内，是否有一天或几天您忘记服药？（3）治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？（4）当您外出时，您是否有时忘记随身携带药物？（5）昨天您服用了抗结核病药物吗？今天您服用了抗结核病药物吗？（6）当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药？（7）您是否觉得要坚持抗结核病治疗计划有困难？（8）您觉得要记起按时、按量服用抗结核病药物很难吗？第（1）题至（7）题的备选答案为“是”和“否”，答“是”计0 分，答“否”计1 分，其中第（5）题反向计分；第（8）题的备选答案为“从来不”“偶尔”“有时”“经常”和“所有时间”5 级，依次计1、0.75、0.50、0.25 分和0 分。量表满分为8 分。得分低于6 分为依从性差，≥6 分为依从性良好。调查员统一培训，研究者负责调查质量的控制和调查表的审核，对调查表中缺漏项和逻辑不符合项进行当场补充调查和更新，所有问卷当场收回。

1.3研究指标

初治肺结核患者用药依从性影响因素，根据问卷调查结果总结与分析。

 采用肺结核患者的MMAS8 调查患者的治疗依从性。

1.4数据处理

计数资料以n(%)表示，行x²检验(P<0.05)表示差异有显著性的条件。

2结果

2.1肺结核患者用药依从性影响因素

肺结核患者用药依从性影响因素包括心理因素(38.5%)、对疾病的认知程度(28.9%)、疾病因素(16.3%)、社会支持(10.6%)、其它因素(5.8%)。见表1。

表1         初治肺结核患者用药依从性影响因素

2.2不同组别用药依从性

实验组用药依从性优良率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2         不同组别用药良好率［n（%）］

3讨论

3.1初治肺结核患者用药依从性影响因素

本次研究结果显示，初治肺结核患者用药依从性影响因素包括心理因素、对疾病的认知程度、疾病因素、社会支持等。对各项因素分析如下：

3.1.1心理因素

 心理因素占据最高比例。肺结核为慢性疾病，并具有传染性，患者患病后难免出现焦虑与担忧、恐惧等情绪。另外，由于肺结核的疾病特征需要长时间治疗，患者有孤独感与自卑心理，甚至觉得自己被遗弃，加上治疗需要花费一定的费用，担心增加家庭负担，影响用药依从性。

3.1.2对疾病的认知程度

由于患者文化程度、综合素质等方面存在差异，对疾病的认知也不同。部分患者对早期、规律、全程、联合、适量用药原则认识不足，在服药中病情稍微稳定、症状有所减轻时，就认为不必再服用药物，或者不再规律服药，影响依从性。

3.1.3疾病因素

疾病因素包括治疗方案的特征以及药物引发的不良反应。在治疗初治肺结核时强化期为2个月，巩固期长达4个月。在长期的治疗中，意志力不强的患者在症状好转后就停止用药。有些患者服药中出现药物的严重毒副作用，如损害肝脏功能、听力受损、过敏反应等，由于担心、恐惧、无法耐受而造成服药依从性降低甚至停止用药，这种类型患者社区干预效果很差。

3.1.4社会支持

社会支持即为患病时家属关怀、药费负担、医生督导等各方面因素。肺结核具有传染性，加上病情反复发作、病程较长，很容易被周围人群冷落，患者长期得不到社会支持并且处于隔离的封闭环境中，可能自我封闭，甚至出现心理问题，影响用药依从性，社会支持在改善患者生活质量、提升治疗依从性上能够发挥积极作用。虽然我国政府为多数患者提供了免费抗结核药物，但90% 的患者需自费护肝药物费用、部分患者使用非免费的二线抗结核病药物以及部分辅助检查费用

高，仍给家庭经济条件差者带来了一定的经济负担^[3]。服药督导方式也影响到服药依从性，这与殷玉华等的研究结果一致^[4]。

3.2社区干预效果

 肺结核患者按要求首次必须面对面督导，由于患者的因素，大约有30%左右病人无法实现面对面随访，只能采取电话随访的方式，本研究中发现面访组患者的服药依从性明显高于电话随访组，这与面访时及时解除患者对疾病的错误认识，焦虑恐惧心理，药物不良反应等问题密切相关。对于指导患者出现药物不良反应时的及时复诊和药物更换提供技术指导。本辖区所有结核病患者采取社区督导管理，结合家属督导，初治肺结核用药依从性明显高于全国第五次结核病流行病学调查结果59.3% ^[5]。现阶段在多种因素的影响下，患者用药规律性与全程性有所降低，总结用药依从性影响因素并采取针对性干预措施十分必要。面对面随访管理不失为提高肺结核患者用药依从性及治愈率的一种经济而容易实施的干预措施，值得推广。

参考文献：

[1] World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2016[R].

Switzerland：Word Health Organization，2016.

[2] 张斯钰，白丽琼，谭红专，等. Morisky 服药依从性量表在肺结核患者中的应用[J]. 中国防痨杂志，2010，32（9）：527-530.

[3] 陈松华，何铁牛，张明五，等. 浙江省结核患者疾病负担调查分析[J].中国公共卫生管理，2014，34（2）：839-841.

[4] 殷玉华，李正直，乔慧，等. 宁夏贫困县确诊结核患者服药依从性现状及其影响因素[J]. 中国公共卫生，2015，31（11）：1433-1436.

[5]全国第五次结核病流行病抽样调查技术指导组  2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志，2012,34（8）:485-508.