连续性护理在47例脓毒症患儿的应用

黄远婷  贺晓春

【摘要】目的  探索连续性护理在47例脓毒症患儿的应用。方法  对四川省妇女儿童医院重症医学科2016年1月至2018年8月诊断为脓毒症的47例患儿实施连续性护理，在严格监测生命体征同时给予呼吸、循环、营养支持；抗感染治疗；心理护理以及出院后健康指导。结果  47例患儿46例好转治愈出院，1例放弃治疗。结论  实施连续性护理确保患儿及时救治提高生活质量，提高了医患双方的满意度。

【关键词】脓毒症；连续性护理；患儿；应用

脓毒症（sepsis）是因感染而引起宿主反应失调进而导致危及生命的器官功能障碍；脓毒性休克(septic shock)是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。婴幼儿脓毒症起病急、病情进展快、病死率高，是ICU患儿死亡的主要原因之一。相关数据显示^[1-3]死亡率在50%-80%，早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。连续性护理是指通过对患者实施一系列的干预措施，保证其在不同场所受到连续性的照顾，通常指从医院到家庭的连续性护理^[4]。现将47例脓毒症患儿实施连续性护理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2016年1月至2018年8月我科抢救脓毒症患儿共47例；男性26例，女性21例；年龄30天-6岁；平均住院时间9.7天。选入标准：均符合儿童脓毒症(感染性休克)诊治专家共识(2015版)诊断标准^[1，5]；临床均有不同程度的发热、呼吸增快、心率增快、低氧血症、C-反应蛋白（CRP）升高、降钙素（PCT）升高等表现。

1.2 方法

1.2.1呼吸支持:患儿绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，快速检测血气后给予高流量鼻导管或面罩供氧，减少组织耗氧，及时纠正低氧血症。入院动脉血气（ABG）分析提示有32名患儿有Ⅱ型呼吸衰竭，立即给予加温湿化高流量经鼻导管氧疗(heated humidified high flow nasal cannular oxygen therapy，HFNC）^［6］，半小时复查血气，22名患儿缺氧及三凹征无改善改为机械通气。吸氧浓度根据患儿的动脉血氧分压(Pao₂)动态调整。每班根据 Samsay 镇静评分量表及疼痛行为评估量表（FLACC）进行舒适化治疗，PaO₂/FiO₂值小于150mmHg(1mmHg=0.133kPa),连续俯卧位通气大于12小时。患儿对液体复苏和外周正性肌力药物输入无反应，应尽早机械通气治疗^[1]。机械通气大于5天的患儿撤机后继续予HFNC过度直至病情平稳^[6-7]。

1.2.2 循环支持

1.2.2.1通路建立：通过液体复苏达到最佳心脏压力负荷，最终达到改善循环和维持足够的氧运输。建立两条静脉通路，如果90秒3次尝试建立静脉通路失败，立即在严格无菌技术下建立骨髓通路进行液体复苏。液体复苏时穿刺肢体制动，观察肢体皮肤颜色及皮肤温度，对比双下肢是否对称。待循环改善，建立静脉两条通路，立即拔出骨髓输液通路，局部按压2-3分钟，穿刺肢体予无菌纱布包扎覆盖24小时。

1.2.2.2 液体复苏：按照我科对的脓毒症患儿的抢救流程：首次给予0.9%生理盐水20ml/kg，5-10分钟入完，可重复2-3次，总量40-60ml/kg，除非听诊患儿出现湿罗音或肝脾肿大，床旁出现心影增大。复苏有效继续予1/2-2/3张液体6-8小时内输入，速度5-10ml/(kg.h)，维持液给予1/3张液体，24小时内输入，速度2-4ml/(kg.h)；复苏无效予胶体液（先白蛋白后血浆），同时使用血管活性药物。有相关数据显示^[8-9］推荐复苏液体是0.9%生理盐水。  

1.2.3抗感染治疗：在入院后立即抽取动脉血气、凝血分析、血常规、C-反应蛋白（CRP）、降钙素（PCT）、电解质、肝肾功、快速血糖检测、发热患儿在两个部位抽取血培养（需氧瓶），积极寻找感染源,1小时内静脉使用有效抗微生物制剂^[10-11]。

1.2.4生命体征监测

1.2.4.1意识状态：小儿意识从正常到减退按AVPU分为：清醒(Alert)、对声音有反应（responsive to Voice）、对疼痛有反应（responsive to Painful）、无反应（Unresponsive）。

1.2.4.2体温：每两小时使用红外线耳温仪检测体温，早产小婴儿置于辐射台，设置皮肤温度36.0℃-36.5℃，肤温探头置于前胸及腹部，辐射台下2/3保鲜膜覆盖胸腹部区域以减少皮肤水分及热量的散发。患儿体温38℃予松解衣被、物理降温，38.2℃予口服退热药，我科常用的退热药有对乙酰氨基酚（泰诺林）、布洛芬混悬液（美林），6月以下禁用布洛芬混悬液（美林）。四肢暖和、毛细血管充盈时间（CRT）小于2秒予降温毯及冰帽进行降温，以减少脑组织的耗氧。每半小时复测体温，观察高热惊厥表现。一岁以上患儿鼓励少量多次饮水，一方面可补充水分，另一方面可促进代谢产物及毒素的排泄。

1.2.4.3心率、血压及尿量：24小时持续床旁心电监护，观察心率（HR）及心律。选择合适的血压袖带，在患儿安静时检测血压。患儿前囟、皮肤弹性、泪水及小便情况。每周一、周四测量体重，间接了解患儿情况，2次测量时间为晨间护理后。机械通气患儿留置尿管，每小时尿量少于0.5ml/（kg.h）提示尿少，尿量至少≥1ml/（kg.h）。监测并记录每小时出入量情况，及时调整治疗方案。

1.2.4.4呼吸：观察患儿呼吸频率及节律，有无三凹征、鼻扇、发绀、烦躁不安、低氧血症。每日三次胸部物理治疗。查看脉搏血样饱和度（Spo₂），使用丹麦雷度经皮氧/二氧化碳分压监测仪（TCM）监测经皮二氧化碳^[12]。

1.3 营养支持   根据患儿的体重及胃肠功能计算每日所需营养成分。吸吮能力差不能经口进食留置胃管，配方奶的温度控制在39-41℃，以重力输注，3~4小时鼻饲一次；机械通气患儿在保留胃管的同时使用静脉营养液，每四小时监测血糖。防止返流、低血糖及高血糖的发生。早期少量进食可促进胃肠功能的恢复，减少肠道细菌的移位，良好的营养可以帮助患儿恢复良好的体力及免疫力^[13-14]。

1.4 并发症的预防及观察  保持病房空气新鲜，每日早晚开窗通风2次，每次30min，保持床单元清洁干燥。每日早晚清洁皮肤，同时评估尿管、尿道口周围皮肤黏膜情况，予会阴护理。落实呼吸机相关性肺炎（VAP）集束化管理措施，降低VAP发生率，提高医务人员洗手的依从性。早晚湿式擦拭床单元；有耐药菌感染每日擦拭3次，护理操作时带一次性围裙及袖套，专人护理，床头挂警示牌。进入病房前带洗手、戴口罩、帽子，设置了一米黄线。

1.5心理护理：必须耐心、细心的观察患儿的情绪变化。护理患儿时动作轻柔、言语和蔼可亲，与患儿建立可以信赖的友好感情，给予适当的赞扬，向患儿传递正能量。正确评估患儿及家属心理状态，并针对不同心理问题、理解能力及文化程度给予个性化心理疏导，以减少负面情绪。以通俗的语言讲解有关脓毒症的知识及相关注意事项，通过发放宣传手册等形式进行健康教育。

1.6探视管理  每周一、三、五下午15：00-16：00为探视时间，每周三探视前护理人员对探视家属进行十五到三十分钟相关知识健康宣教，家属可以针对性提问，宣教人员回答。探视家属进入病室前洗手，穿一次性隔离衣，戴一次性口罩及帽子。管床护士及医生会告知患儿的病情、治疗情况、用药目的、后续治疗、大小便及饮入情况。

1.7出院及出院后管理  出院手续办理完毕，与家属核对患儿身份信息及皮肤情况，指导出院带药的目的、用法、剂量、时间及注意事项。反复强调定期儿保的重要性。注意饮食卫生，及时添加辅食及加减衣服。出院后复诊时间及预约方式，告知出院后一周、一个月电话随访患儿情况及需要注意的问题，家属也可以随时微信群、打电话进行咨询。

2.结果

47例患儿经过精心的观察及连续性护理，一例患儿自动出院，46例均治愈出院。

3.小结

连续性护理目前无统一的概念，许多学者对其内涵进行了诠释，但尚不一致^[15]。综上所述，在实施连续性护理的过程中，脓毒症休克患儿得到了连续、优质的护理服务，增加了护患及家属的沟通与合作，患儿及家属对医护人员的满意度提升。连续性护理不仅要求护理人员必须具备高度的责任心、扎实的专业理论功底、丰富的临床工作经验、较强的解决问题能力、良好的沟通技巧和语言表达能力，还要求工作有主动性。通过连续性护理,不但实现对脓毒症患儿院内至院外护理的延伸不仅提高了护理质量同时也提高了家属对治疗及护理的依从性。

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