加速康复外科理念在肝胆外科围术期护理的现状及展望

加速康复外科（ERAS）是指通过优化多模式围手术期路径，采用经循证医学证据证实有效的措施，减轻患者心理和生理的创伤应激反应以加速恢复术后机体组织与器官功能，达到早期康复。通过整合围手术期干预措施促进术后机体器官功能的恢复，减少并发症、缩短住院时间、降低再入院风险及死亡风险。 ERAS 发展至今天，已经不再是讨论 ERAS治疗模式是否优于传统围手术期处理，而是如何进一步规范和优化并执行 ERAS 的相关策略 ^[1]。

1 加速康复外科的背景

从加速康复外科（TFS）到 ERAS, Kehlet 与 Mogensen^[2]于1999年首次提出了加速康复科概念。2010年于伦敦成立了欧洲加速康复外科学会，并将 TFS改为ERAS，但是中文中仍保留了“加速康复外科”的译文。 欧洲ERAS学会的成立促进了ERAS 的发展，不仅仅择期手术运用了ERAS的内容，在急诊手术也应用了REAS的原则^[3]。目前ERAS已制定了多个手术领域的指南（结肠、直肠与盆腔、妇科肿瘤、减重、胃、胰十二指肠等手术指南），ERAS 已广泛应用于整个医疗卫生事业。 国内现阶段对ERAS研究也是遍地开花，分别成立了中华肠外肠内营养学分会 ERAS学组、中国研究型学会 ERAS专业委员会等。

2 加速康复在微创肝胆外科的应用现状：

2.1 心理干预

患者因得知病情会产生焦虑和恐惧而不能很好地配合手术，会增加手术风险和术后并发症的发生率^[4]，心理干预能提高患者对术后不良反应的认知度，能减轻患者术后疼痛及恶心呕吐等症状^[5]。孙小英^[6]等研究显示，有效的心理干预使交感神经兴奋降低，从而促进肠道恢复，缩短肛门排气时间。因此护士做好患者心理干预除了能缓解患者紧张、恐惧、焦虑的情绪，还能减轻患者生理应激反应，促进患者围手术期快速康复，缩短住院时间。

2.2 术前禁食水及肠道准备

传统肝胆外科手术术前 12 h禁食禁饮并常规行机械性肠道准备。长时间的的禁食会使机体消耗巨大的能量，而术中机体处于高消耗高代谢的状态，极大的扰乱了机体内稳态^[7]。有研究表明^[8]，术前长时间禁食会在一定程度上影响切口愈合和组织恢复。加速康复外科理念认为，麻醉诱导前2 h口服250-400 ml碳水化合物或者高渗性电解质溶液，这样可以降低口渴烦躁的发生率，甚至可以调节肌肉组织正常功能及维持体内氮质平衡^[9]，从而提高患者对手术的耐受性。

    新的研究表明^[10]，术前不进行肠道准备并不增加术后并发症。传统的肠道准备不仅增加患者不适感，而且打破了循环系统的稳定性，容易引起肠道菌群失调，损伤肠道黏膜，从而降低肠道黏膜屏障作用。因此快速康复外科建议不进行术前肠道准备。

2.3 体温控制

手术室是一个特殊的环境对于一个长时间禁食、衣着单薄、术中静脉输液及腹腔冲洗液温度偏低，使患者术中核心体温比术前要低。术中低体温可引起诸多并发症产生^[11]，如凝血功能障碍、药物代谢速度降低、机体免疫了降低、伤口愈合时间延长、感染概率增加、患者术后苏醒时间延长、住院时间延长^[12]，还可引起严重的心肺疾患。为了更好的预防术中低体温，患者入室前将室温调为 25 ℃，术中静脉输液加温，腹腔冲洗液加温至 40 ℃，使用温毯，将患者体温控制在 36 - 37 ℃ 左右。

2.4 皮肤与神经的保护

手术体位的安置原则是：保证患者安全、舒适、无体位并发症，充分暴露手术野，便于医生操作，固定牢固，不易移位，不影响循环呼吸系统。腹腔镜肝脏手术采用“人”字分腿位^[13]。约束带固定膝关节，避免过紧，以能通过2指为宜，防止过度压迫损伤腘神经 ^[14]。根据肿瘤位置用凝胶软垫垫高背部，双手内收，保持功能位。

2.5 预防感染

作为手术室护理人员通过一定干预手段预防围术期感染的发生也是推广加速康复理念的重要工作之一。钮凤娟^[15]的研究显示，切口类型为Ⅲ、Ⅳ类手术时间≥2h、入ICU时间>3d、术前使用抗生素是引起手术患者医院感染立危险因素。护理人员可通过采取针对性的手术室护理干预，从而进一步降低普外科手术患者医院感染的发生。同时开展无菌切口手术，亦是杜绝医院感染的有效施之一。但是段闵^[16]的实验显示，抗生素在手术前 0.5-1.0 h给药或者是开始麻醉时给药较理想。如果患者手术时间较长,或出血量在1500 ml以上,可以二次给药。因此， 在术前护理干预过程中,强化护理人员的用药意识,合理的使用抗生素,能够有效降低术后切口感染的发生率,值得临床广泛实施 。

2.6 优化手术配合

为了更好的配合手术，我们对手术流程进行优化。吴惠^[17]曾做过研究，优化流程后，腹腔镜右半结肠癌根治术准时率（第１台手术时间）由56.25%升高到89.3%，连台手术的衔接时间缩短了（9±2）min，大大缩短了手术时间。在此，我科室建立“手术医生喜好卡”，可以帮助护士对手术医师投其所好，更加精准地完成任务，这既避免了术中的等待，又节省了寻找物品所费的时间，工作效率得到了提高，进而提高了医师的满意度。工作效率的提高还使患者的周转速度得以加快，患者的住院时间得以缩短，患者的住院费用得减少，这均可帮助提高患者的满意度。 

2.7 液体控制

术中合理补液对于维持有效血容量、组织灌注以及内环境稳定非常重要。肝胆外科手术后患者机体处于高消耗、高代谢状态。传统观念认为，术后需要补充大量液体以补偿禁食后及术中丢失的液体量，但是加速康复外科理念认为，大量补液会影响患者胃肠道功能恢复。有研究也表明^[14.18]，输入过多的晶体液会加重心脏负荷，增加毛细血管的通透性，从而引起组织水肿，脏器功能障碍，尤其是可能加重肠麻痹的发生。因此加速康复外科理念提倡“目标导向型补液”，在维持正常生命体征的前提下，应当控制补液的速度和补液量。在患者出现低血压时，可适当补充胶体液或血管收缩药进行升压。另外，切肝时将中心静脉压控制在4-5mmHg^[19]有利于控制术中出血。

2.8 疼痛管理

肝胆外科患者术后常被疼痛所困扰，超前镇痛能避免因疼痛导致患者出现一系列免疫及神经系统的病理生理改变，盐酸罗哌卡因能抑制炎症反应及降低术后疼痛，与阿片类药物相比明显地减少了术后恶心、呕吐及肠胀气的发生。有研究显示^[20]，围手术期充分有效的止痛可促进患者术后早期下床活动和促进胃肠功能的恢复，减少住院时长。

2.9 早期进食及早期功能锻炼

传统观念认为，术后需待肠道通气后方可进食水，肝胆外科手术患者一般术后肠道通气时间为 3-5d，相当于患者术后3-5 d后才能进食水。加速康复理念认为^[21]，术后6h在有效控制肠麻痹、恶心、呕吐等症状下即可给予全流质饮食，术后1d起逐渐由全流质过渡到正常饮食。加速康复外科理念也认为早期进食或肠内营养能够明显降低腹腔、手术切口及肺部感染的发生率。因此我院手术患者术后肠鸣音恢复、无腹胀、恶心、呕吐等症状者，术后次日予以流质饮食，腹腔镜患者术后6-8h予以流质饮食。加速康复外科主张早期功能锻炼，早期功能锻炼不仅有利于肺的呼吸运动，减少术后肺部并发症，还可以预防血栓形成，改善肠胀气，促进肠道功能恢复。肝脏手术由于肝断面创面较大或引流管护理不当而受牵拉，故肝脏手术早期可床上活动，如抬臀抬腿伸手运动，责任护士可根据患者具体情况拟定活动方案，如每日有效咳嗽、抬臀抬腿运动、握拳抬臂运动。

2.10 导管管理

引流管的留置不仅限制了患者的活动，也增加了导管脱落及导管相关性感染的风险^[22]，增加患者负担及心理障碍。也有文献报道，不安置尿管、胃管或视术中情况安置，术后麻醉清醒后立即拔出胃管，麻醉清醒后开始间断夹闭尿管，术后24 h 拔出尿管，可减少尿路感染、肺部感染或咽喉炎的发生率，增加患者舒适度。胆道手术患者是否常规放置T管存在很多争议，但是早期夹闭T管的理念展现了加速康复理念的优越性^[23]，传统夹闭T管的方法时间较长，导致胆汁丢失过多，从而影响患者进食及维生素的吸收，不利于患者术后恢复。有文献报道，胆总管下段通畅的患者，术后第1天抬高T管20 -30 cm，第2天试行夹闭T管，患者无不适术后第3天完全夹闭，1周左右予拔出T型管，不会增加患者术后并发症，反而增加患者舒适度。对于腹腔引流管，应于术后1-2d在确定患者无明显出血及胆漏的情况下拔除，避免长期带管引起疼痛与不适，利于患者早期下床活动，降低腹腔感染与粘连发生的概率。尿管于术后第1天拔除，减轻尿管带来的不适，减少尿路感染。

3 加速康复在微创肝胆外科的展望

    加速康复外科围手术期护理是依据循证护理理论和多模式护理发展的结果，通过减轻应激与疼痛、减少术后并发症、促进胃肠功能恢复。目前ERAS仍是一个不断完善、不断丰富的理念，凡是有助于术后康复的干预措施都可纳入ERAS。

即便外科医师们已经意识到外科手术后并发症很大程度与围手术期应激有关，并通过有效地控制与围手术期相关的应激来改善患者的恢复，可是加速外科围手术期护理的实施依旧受很多因素的制约，很难跟上医疗的脚步。 日本Taniguchi ^[24]等应用修正的加速康复方案（主要变化是术前口服补液代替静脉输液），研究表明患者安全性增高，输液相关的不良事件显著降低，满意度增高及护士工作量显著减轻。Wong·Lun—Hing^[25]等向全球发出电子问卷，在完成调查的161个肝胆胰外科中心中，有87.6％的中心有腹腔镜肝切除术的经验。对于不复杂的肝脏切除手术，腹腔镜手术后平均住院日为4d，而开腹手术则为7d。Sanchez—Perez^[26]等进行的临床试验，将43例腹腔镜肝切除术患者分为传统组(17例)和ERAS组(26例)。结果显示，ERAS组平均术后住院时间为2.5 d，其中80.8％患者于术后3d内出院，而传统组平均术后住院时间为3d，且仅有58.8％患者于术后3d内出院；ERAS联合腹腔镜肝切除术有助于促进术后康复，同时并不增加术后并发症及再次入院率，能够缩短术后住院时间和减少住院费用。

    总之，ERAS在肝肿瘤切除术围手术期的应用越来越受到外科医生的关注，它要求外科医师、麻醉医生及护理人员相互协作。在术前、术中、术后充分执行相关措施，减少应激反应、降低术后并发症、缩短住院时间。同时，ERAS是一个不断完善的理念，希望越来越多的医护工作者参与进来，不断充实并完善相关内容，真正做到让患者受益。

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