当前中医院住院医师规范化培训教学查房

存在的问题与对策

刘玥  南京中医药大学附属医院 210000

刘龙彪 伍德明 陈梅 沈斌 沈艳 姜文萍  盐城市中医院  224000

    【摘要】随着中医医院住院医师规范化培训扎实开展，中医住院医师培训取得了一些可喜的成绩,但由于少数中医医院教学基地设施尚未完备,教师教学能力参差不齐,规培医师学习的主动性还没有完全调动得起来，教学查房作为培训过程中的一个重要环节，仍然存在许多问题，严重影响了中医医院住院医师在规范化培训期间能力的提高。如何解决中医医院住院医师规范化培训教学查房中出现的问题，探索中医医院住院医师规范化培训之路成为当务之急。

    【关键词】中医  住院医师 教学查房 问题  对策

几千年以来，中医传承以其独特方式为中华民族的繁衍做出过巨大贡献。中医药的强大生命力至今仍然成为救死扶伤、医疗保健的重要力量。自2013年国家卫生计生委等7部门关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见以来，中医住院医师在完成中医学院校教育之后，以中医住院医师的身份在认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训，中医传承得到了进一步的彰显。由于部分中医医院教学基地设施尚不完备，教师教学能力参差不齐，规培医师学习的主动性还没有完全调动得起来，教学查房作为培训过程中的一个重要环节，仍然存在许多问题，我们必须加以正视，积极探索解决问题的思路和方法。

1. 中医医院住院医师规范化培训教学查房中存在的问题

1.1人文关怀不够。人文关怀的核心是承认和肯定人性的价值、意义和人的主体性。对患者的尊重、生命平等的认识一直贯穿于中医诊疗过程中当中。规培医师问过病史后老师要补充询问，老师发现规培医师查体问题后要纠正，有时还要反复，拖延的时间比较长，会给患者带来不便，查房前必须致歉，请求患者配合，查房后必须致谢。查房过程中还要注意患者体能、保暖等有无加重患者病情的其它行为。 

 1.2规培医师对病情掌握不够全面。对病情掌握是否全面，是判断治疗方案全面、优化的前提。少数规培医师在查房前没有预习，未能归纳出病例特点，汇报病史成了流水帐，在查房过程中的主动性、互动性就不能充分地表现出来，会影响整个查房的效果。

1.3教案设计不优化，重点、难点不突出。教案设计不合理，教学高耗低效，规培医师学得苦，教师教得苦。备好课是上好课的先决条件，一个承前启后、化静为动的枢纽。教无定案有其法，贵在倾心投入，常写常新。

1.4病例讨论环节不围绕查房病例的病情展开，启发规培医师试诊能力，从讨论中提高中医辩证论治的能力，而围绕查房病例的疾病展开，演变成讲座形式。

1.5缺乏证侯传变、预后转归等演变过程的分析讨论。圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。病例讨论要围绕查房病例疾病的发生、发展、治疗、演变的整个过程进行讨论，启发规培医师认识中医诊治疾病的整体观念，从讨论中提高规培医师的应变能力。

1.6理、法、方围绕饮片为中心展开讨论，对传统非药物治疗方法讨论的宽度不够。几千年以来，中华民族的先民在与疾病斗争的过程中，积累了许许多多非药物的治疗方法，形成了中医、藏医、回医、苗医、蒙医等医疗体系。一九五八年十月十一日毛泽东曾发出指示并在《人民日报》发表：中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。教学查房是中医传承的载体，务必要让传统非药物的治疗方法传承下去。

1.7在病例讨论环节师生互动不够。老师把握空间上的开放度、内容上的深刻性、对象上的层次化是有效提问的关键。有效的提问能引起规培医师学习的提问。有效的提问应把握好记忆型、理解型和应用型的问题中的比例，过难与过易的提问无利于规培医师的学习。在讨论、合作、动手等过程中共享课堂生成着的精彩。

2.原因分析

2.1思想认识不足。部分带教老师和规培医师对中医住院医师规范化培训工作的重要性认识不清,规培医师接收再学习意识不强,很多规培医师没有认识到中医学是一门经验科学,如果没有扎实的实践基础，可能连日常的医疗工作都很难开展,更不用说创新。

2.2教师对如何开展规培医师的教学查房缺乏经验。自2013年国家卫生计生委等7部门关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见以来，各省启动住院医师规范化培训基地的申报、评审，逐步实施住院医师规范化培训，对于基地、老师、规培医师而言，都是新生事物。

2.3在培训基地内部，有五年制、七年制的毕业实习医师，有五年制、七年制毕业的规范化培训的住院医师，其中少数硕士研究生毕业的规范化培训的住院医师还有短暂的临床经历，由于他们的阅历与知识结构不同，众口难调，很难拿出针对不同群体的教案。

2.4住院医师规范化培训的监督机制存在缺陷。目前，全民参与医疗保险，农民有合作医疗、居民有统筹、学生有学生险、职工有职工险，还有商业险作为补充，只要个人承担部分支付，就可获得可观的医疗回报，滋生出小病大养、以医疗替代养老、以医疗替代体检等现象,使医疗一线工作量大增。因此，各科室对规培轮转医师过分强调使用,频繁值班,应付各种公勤杂务,使他们疲于应付日常工作,在学习中遇到困难不能及时得到指导，不规范的技能操作不能及时得到纠正。少数科室对规培轮转医师的入出科考核流于形式,规培轮转医师的科小结和带教老师评语泛泛而谈,难以真实具体反映轮转医师的工作学习成绩,轮转医师基本技能掌握如何等情况缺乏监督考核机制，而培训效果好坏与老师的绩效、津贴无关。

2.5规培医师学习的主动性没有完全调动得起来。

2.5.1中医学毕业生本就比其他专业的学生毕业时年龄大，规培期间，恋爱、结婚、成家、生育等问题都需要考虑和面对。从规培医师取工资报酬和津贴、享受国家规定的福利待遇方面来看，而这样的工资水平远远不能满足这些需求。待遇成为摆在他们面前非常现实的问题。

2.5.2少数轮转医师过分注重与自己专业相关的知识,对通科知识掌握重视不够,集中精力学习的自觉性相对较差,影响了轮转培训的质量。

2.5.3患者的医疗质量与安全与规培医师无关。大多数轮转科室训练周期短,轮转医师在轮转过程中感觉不到压力，部分住院医师忽视基本功的锻炼。

2.5.4劳动保护不到位，公平公正未能得到充分体现。作为参加培训的住院医师，尽管人事关系不在培训基地，他们的劳动保护与基地的工作人员差别却很大。

2.5.5中医医疗项目价格偏低，中医师收入比医师低。国家公布的中医医疗收费项目上，亏损项目占大多数。中医医院住院医师对中医的传承产生迷茫。

2.6中医教育西化，严重影响了中医药的执业观念。学生进校后外语是硬要求，古汉语训练不严格，多数人没有认真通读过、也读不透《黄帝内经》等中医经典。不强调言传身教，轻技能、不重实践。有些中医药硕士、博士生学习研究的不再是中医药领域，而是按照西医模式培养，重仪器、重实验。西医观念的渗透和影响，使得许多中医师在临证之际，不知不觉陷入了西医的思维模式，使其完全脱离中医辩证论治的原则，导致学术精髓及特色逐步丢失！

2.7中医药服务领域在缩小，特色优势有淡化趋势。国务院研究室与科技部等共同完成的《当代中医药发展与管理改革研究》报告：目前全国有2800多所等级中医院，没有一家是真正传统的中医院，几乎都是中西医结合医院，普遍存在“三低”现象，即中医治疗率、危急重症就诊率、中草药使用率低，中医不专、西医不强、能够依靠传统方法诊疗疾病的“纯中医”数量越来越少。

3.对策

3.1加强思想认识,完善考核管理制度。制定和完善培训、考核管理规章制度,把住院医师规范化培训工作列入各科室的目标管理中,并制订明确的规培医师培训计划和具体要求,建立《住院医师培训考核记录手册》。

3.2建立健全带教制,带教老师实行动态管理。由科室推荐,医院每年每个轮转科室确定1～2名高年资主治医师以上人员作为规培医师的带教老师,具体负责规培医师带教培训工作。为了增强带教老师的责任感，带教老师实行动态管理，每年根据规培医师带教考核的成绩，不仅要评比表彰优秀带教老师,还要对不负责任带教老师进行黄牌警告，更要淘汰更换末位带教老师。

3.3改革出科考核流程，实行师生奖罚连坐。以往的出科考核多是所在轮转科室进行，带教老师出题、监考、改试卷，师生皆大欢喜。应改革出科考核流程，由医院教育科主持出科考核。教育干事根据所在科室的住院医师范化培训考核大纲要求,编制题库，并从中随机抽题，确保出科考核客观、公正、全面。不仅要考评规培医师参加基本技能操作的数量，更重要的是能够通过数量的增加提升规培医师实践的技能。还可以组织专家委员会或者授权第三方机构对规培学员进行考核。师生的津贴应根据的考核成绩来发放，实行师生奖罚连坐。

3.4 加大基地内涵建设。一方面加大对规培师资的培训的力度,以期在专业理论、专业技能、综合能力等方面均有较大的提高。另一方面加大对基地内各教学单元教学设施的投入，使之能满足教学的需求。

3.5中医学是以“实践技能”为主的学科，应当偏重于实践技能的培训。传统中医学术的传承主要靠师传、自学等方式，以口口相传、口手相传，并要通过反复的实践才能运用。许多老中医的宝贵经验亟待有效地抢救性保留。要加强中医适宜技术的培训和教学，特别是国家中医管理局推荐的技术。使得更多的中医人能灵活运用中医适宜技术，夯实传统中医特色的专业基础。

3.6推进中医药文化内涵建设，为发挥中医特色优势增强精神动力。中医几千年来根植于中国文化之中，根植于中国人的生活习惯之中，其人文特质十分明显。这就要求规培医师应当努力学习生活中的点点滴滴，去了解患者的各种心理，建立起中医药文化核心价值体系，体现以人为本、大医精诚中医理念，将中医药文化的核心价值融入诊疗行为、仪表言行之中。

 3.7落实经费，应切实保障各方面的权益。在待遇保障方面，省、市卫计委应牵头联合有关部门制定规培期间的待遇保障，包括最低工资标准、工资构成、各构成部分的比例、来源，以保证规培医师基本的待遇；社会保险、公积金按国家法律和政策执行，具体落实到委派单位或者培训基地，做好两个单位之间保险、公积金的衔接，切实保障规培医师的利益，免去他们的后顾之忧。规培医师是培训基地医师队伍的一部分，规培单位应尊重规培医师各方面的权益，按劳动法及相关法规对待劳动者。

3.8培养规培医师的自信心。长期以来中医对证的指标和证的疗效标准一直模糊不清，缺少客观检测指标作为标准，且这些指标尚不能全面反映中医证的本质，从而使中医的研究陷入困境。中医学的实验研究起步晚、难度大。中医理论能反映的功能模型概念模糊，动物实验室缺少客观的指标和依据。中医药院校毕业生临床适应性差，毕业后的前几年岗位适应性不强，中医临床能力提高缓慢，自信心存在严重不足。在住院医师规范化培训阶段，培养规培医师的独立诊疗疾病的能力，增强规培医师的自信心尤为关键。

4.几点建议

4.1在高等教育的课程设置中增加医患沟通技巧的培训的课程。随着医疗常识的普及，就医的质量需求在提高，诊疗过程已从传统的患者被动接受治疗转变为医患及其家属共同参与医疗服务的模式，医患沟通也成为医疗过程中的一个重要环节。在高等教育的课程设置中增加院内感染的课程。规培医师对抽象的院内感染知识的认知度、发生途径、危害、自身职业防护等知识点的感性的认识不足，院内感染的意识薄弱。把规培医师的这块短板补在前面，以减少住院医师规范化培训的压力。

4.2 医疗纠纷是目前社会的一个焦点和热点问题，在住院医师规范化培训中应增加模拟医疗纠纷处置演练的实践。由于规培医师毕业前处在校园和谐的环境中，没有碰到过纠纷，更没有碰到过医患强烈对立的医疗纠纷，缺乏防范的意识，更没有处理医疗纠纷的能力。对某些疾病或者并发症认识不足而发生误诊、漏诊，或操作不规范造成患者病情加重等医疗纠纷苗头时，由于处置不当转化为医疗纠纷或使纠纷对立程度加剧，使问题变得复杂，加大处理的难度。

4.3切实落实我国中西医并重的卫生工作方针。必须按照宪法第21条规定制订政策,即按照国家发展医疗卫生事业、发展现代医药和我国传统医药并重的大法来修订所有有关中医政策法规,改变有关体制, 改革国家监督、管理的机制和办法,以道德机制和乡风民俗为基础,建立和谐的中医医患关系，使之有利于中医药的发展。通过科学管理手段规范中医准入和服务标准体系,有效控制中医药诊疗中假冒伪劣行为。

4.4国家中医药管理局应设立“中医教学与传承特区”，给中医教学话语权，指导建立全新的纯中医教学模式，指定专门的研究机构制订规范标准，跟踪并进行连续不断的评估与改进，以保证中医药的传承与发展。

总之，中医医院住院医师规范化培训应该符合中医药自身特点和规律，在实践过程中碰到的问题是暂时的，随着中医医院住院医师规范化培训扎实开展，中医人更要立足自身，迎接挑战，中医医院规培之路的未来将会更加美好。

参考文献： 
　　[1]陈永松,林霓阳,温翠琪,扬佩璇,住院医师规范化培训存在的问题及对策,中国医院管理杂志 2004年9月第20卷 增刊:229-230 

[2] 刘龙彪，当前中医医院特色优势面临的困境与对策，《中医药管理杂志》2012年第3期： 222-224

[3] 唐檬、刘文彬、赵列宾、王婧妍、陈英耀：《上海市住院医师规范化培训效果的初步评价》，《中国卫生资源》2014年第16卷第2期，第106-109页。

[4] [4]张博、汪卓赟：《以胜任力为导向的住院医师规范化培训考核体系建构》，《中国医院管理》2015年第36卷第9期，第48-50页。