俯卧位通气持续时间对急性呼吸窘迫综合征患者压疮的影响

                天津医科大学总医院  王培培

【摘要】目的 观察俯卧位通气持续时间对急性呼吸窘迫综合征患者压疮发生率的影响。方法  选择2013年10月—2018年6月50例急性呼吸窘迫综合征行俯卧位通气治疗患者为试验组，俯卧位通气持续时间为16小时；2007年1月至2013年9月50例急性呼吸窘迫综合征行俯卧位通气治疗患者为对照组，俯卧位通气持续时间为6小时。观察两组患者在俯卧位通气后第1天，第3天以及俯卧位通气结束时压疮的发生率和严重程度。 结果  试验组患者在俯卧位通气后第1天,第3天以及俯卧位通气结束后压疮发生率和压疮评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<O.05)。结论 俯卧位通气持续时间越长，急性呼吸窘迫综合征患者压疮发生率越高，其严重程度越重。

【关键词】俯卧位；急性呼吸窘迫综合征；压疮。

【Key Word】prone position；Acute respiratory distress syndrome，ARDS；pressure ulcer。

急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是临床常见的以顽固性低氧血症为突出特点的临床综合征，是目前重症医学领域面临的最重大挑战之一^[1]。俯卧位通气是治疗ARDS患者低氧血症的一种非常有效的辅助治疗手段，通过改善通气血流比、促进肺泡复张、进行体位引流、减少心脏和纵隔对肺的压迫等机制，增加肺泡通气量，改善患者的氧和状态，纠正低氧血症^[2]。目前，关于俯卧位通气持续时间没有统一的标准，而压力和受压时间是压疮发生的最重要因素，俯卧位通气持续时间的延长可能导致压疮的发生率增加。本研究的目的是观察不同俯卧位通气持续时间对于ARDS患者压疮的影响。

L  对象与方法

1.1 对象

选择2013年10月--2018年6月50例急性呼吸窘迫综合征行俯卧位通气治疗患者为试验组。2007年1月--2013年9月50例急性呼吸窘迫综合征行俯卧位通气治疗患者为对照组，患者选标准：①年龄≥18岁；②经口气管插管接呼吸机辅助呼吸；③急性呼吸窘迫综合征；④行俯卧位通气治疗。两组患者在年龄、性别、病情危重程度、Braden评分等基本情况差异无统计学意义(P﹥0.05)，具体结果见表1。

患者排除标准：血流动力学不稳定、心律失常、颅内出血或颅内高压、活动性急性出血、胸骨骨折、骨盆骨折、脊柱损伤、骨科手术、严重气胸、妊娠、近期腹部手术等不宜进行俯卧位通气,由于各种原因导致俯卧位通气提前终止患者。

1.2 方法

1.2.1 俯卧位通气物品的准备，实施和俯卧位持续时间

     俯卧位通气物品的准备：（1）用物：一个马蹄形小软枕以及数个大软枕。（2）人员：5-7名医务人员。（3）患者准备：停止管饲半小时，检查胃潴留量。清除呼吸道分泌物，夹闭各引流管，断开心电监护导联线。停止不重要的静脉输液，但不可断开导致患者血流动力学波动明显的血管活性药物。给予丙泊酚、咪达唑仑等镇静剂充分镇静，确定气管插管、输液通道及其他导管固定良好，连接好负压吸引装置，充分清除气道分泌物。

     俯卧位通气的实施：由训练有素的医生、护士及呼吸治疗师共同完成，分工明确，分别站于头侧，身体两侧。确定翻身方向。将患者平移至翻身方向对侧，沿身体纵轴翻转90度成侧卧位，继续翻转患者90度成俯卧位。头偏向一侧，气管导管平行于床面，呼吸机管路低于气管导管。面部、胸部垫以软枕。双臂抬起置于头两侧，双腿自然放置。心电监护电极贴于背部相应部位。准备好吸痰管给予及时吸引，保持呼吸道通畅，观察生命体征及血氧饱和度情况。查看人工气道以及各种管路的位置，呼吸机气道压力变化。

    俯卧位通气持续时间:对照组患者俯卧位通气持续时间为6小时/天，试验组患者俯卧位通气持续时间为16小时/天。

1.2.2 压疮的的观察

观察两组患者在第1天，第3天俯卧位通气持续时间完成后以及俯卧位通气结束时压疮的发生情况---压疮的发生率以及压疮的严重程度。压疮的严重程度采用根据2014 EPUAP/NPUAP中的压疮分期标准将压疮分为Ⅰ～Ⅳ期。分期标准及评分标准为：Ⅰ期，指压不变白红斑，评分为1分；Ⅱ期，部分皮层皮损，评分为2分；Ⅲ期，全层皮损，评分为3分；Ⅳ期，全层组织损伤，评分为4分。

1.3  统计学分析

    采用SPSS19.0对资料进行分析，计数资料采用X²检验，计量资料比较采用T检验或方差分析,P﹤0.05为差异有统计学意义。

2  结果

    试验组患者在俯卧位通气后第一天，第三天，结束俯卧位通气后其压疮的发生率和严重程度均高对照组，P﹤0.05 差异有统计学意义,具体结果见表2。

表1 两组患者一般资料比较(例)

P﹥0.05

表2 两组患者压疮发生率以及严重程度的比较

^﹡P﹤0.05 差异有统计学意义

3  讨论

压疮是住院患者常见的并发症之一，一旦发生，不仅影响患者的康复、增加患者的痛苦，同时也会增加医疗需求、治疗难度和住院费用。俯卧位通气是治疗ARDS有效的辅助手段之一，Guérin等^[3]通过多中心随机对照研究发现对于严重的ARDS患者采用每天至少16时间以上的俯卧位通气治疗能够提高患者的生存率。与仰卧位相比，俯卧位通气会增加患者压疮的发生率，范平等^[4]对于俯卧位通气患者进行荟萃分析发现患者压疮发生率为42.7%。目前对于俯卧位通气持续时间不统一，对于患者压疮的发生率有一定影响。

本研究结果显示，试验组和对照组患者在俯卧位通气第一天，第三天以及俯卧位通气结束时，其压疮的发生率均较高。分析原因，ICU俯卧位通气患者特点：活动严重受限、感染重、组织灌注差、呼吸功能严重受损、俯卧位通气时间长等特点，是发生压疮的极高危人群。

患者在进行俯卧位通气治疗时，护理人员的关注重点是出血和患者管路的安全等并发症,对于患者压疮的预防重视不足。同时，由于患者颜面部和乳房等部位组织较为疏松，耐受压力的能力小于背部。受上述因素的影响,两组患者的压疮发生率均较高。急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南中推荐尽量延长俯卧位通气时间（﹥12h／d）^[5]，文献^[6]报道ARDS患者俯卧位通气时间最长可以持续20小时-22小时Gattinoni等^[7]研究发现患者俯卧位通气为6小时以上，其压疮发生率为36.0%。 Girard R等^[8]研究显示患者俯卧位通气时间达16小时以上，7天后其压疮的发生率达57.1%，本研究结果与上述结果具有一致性。目前，公认引起压疮的首要因素是压力，并与其持续的时间长短有关。本研究中对照组俯卧位通气时间为6小时，而试验组患者俯卧位通气时间为16小时，明显高于对照组，这是本研究中试验组患者压疮高于对照组的原因。毛秋瑾等^[9]的观察性研究也证实了这一点，俯卧位通气时间越长发生皮肤问题的危险越大。　

小结，俯卧位通气时间越长，其压疮的发生率越高。如何预防俯卧位通气患者压疮，为其制定针对有效的临床治疗和护理措施，,促进俯卧位通气的合理使用，从而最大限度降低压疮症状的发生率,是我们应当关注的问题。

[参考文献]

[1] 周 翔 刘大为 隆 云.俯卧位通气联合肺复张对重度急性呼吸窘迫综合征患者预后的影响[J].中华内科志,2014,53(6):437-441.

[2] 罗红 张晗. 俯卧位通气的细节与实施[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(9): 666-668.

[3]  Guérin C, Reignier J, Richard JC .Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome[J]. N Engl J Med. 2013, 6;368(23):2159-68.

[4] 范 平,石 俊,陆 杉,等.俯卧位通气对急性呼吸窘迫综合征患

者预后影响的荟萃分析[J].中国急救医学,2014,(4):302-309.

[5] 中华医学会呼吸病分会呼吸危重症医学学组，急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南[J].中华医学杂志，2016,96（6）:404—424.

[6] 张晓春. 俯卧位通气病人护理新进展[J].护理研究 ,2014,28 (4): 1281-1282.

[7] Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure [J].N Engl J Med, 2001,23,345(8):568-73.

[8]  Girard R, Baboi L, Ayzac L. The impact of patient positioning on pressure ulcers in patients with severe ARDS: results from a multicentre randomised controlled trial on

prone positioning[J].Intensive Care Med. 2014,40(3):397-403.

[9] 毛秋瑾　李纯.俯卧位通气患者压力性损伤发生的原因分析以及应对措施[J]. 护士进修杂志,2017,32(8):756-758.