调和营卫法治疗产后痹的综述

  调和营卫法治疗产后痹的综述

赵丽华1张春芳2△李洪伟2

1、黑龙江中医药大学研究生院 哈尔滨 150040 2△、厦门大学附属翔安医院中医科 厦门 361100)

摘要:产后痹的病因病机,主要包括气血两虚、血瘀经脉、风寒湿邪侵袭,治则多为补益气血,活血通络,温经散寒,除湿止痛。营卫不和为病因的基础,调和营卫法为治法总则。阐述产后痹关键在于营卫不和的机理,论证调和营卫法是治疗产后痹的大法。以桂枝新加汤为基础,临床上随证加减。

关键词:产后痹;营卫不和;调和营卫法;桂枝新加汤;

A review of the treatment of harmonizing yingfen and weifen for postpartum arthralgia

Abstract: The etiology and pathogenesis of postpartum arthraliga mainly includes qi and blood deficiency, blood stasis meridian, wind and cold dampness attack, and the treatment is mostly for replenishing qi and blood, promoting blood circulation and collaterals, warming and dispelling cold, dehumidifying and relieving pain. The disharmony between nutrient qi and defensive qi is the basis of the cause, and harmonizing yingfen and weifen is the general rule of law. Explain that the key to postpartum arthraliga lies in the mechanism of disharmony between nutrient qi and defensive qi. Based on Guizhi Xinjia Tang, it is clinically added and subtracted with the certificate.

Key words :postpartum arthralgia ;disharmony between nutrient qi and defensive qi; harmonizing yingfen and weifen; Guizhi Xinjia Tang;

   产后痹是妇女产后正气亏虚、营卫损伤、卫外失固,风寒湿邪侵袭而导致的怕风、怕冷,多汗,肢体、肌肉关节不适、疼、酸、重着、麻木或功能轻度受限等症状,且排除风湿、类风湿等疾病者。西医对此病尚无很好的法,仅以止痛、激素、生物制剂等治疗,收效甚微,副作用大,且反复发作,解热镇痛药和激素的应用给哺乳期的婴儿带来不可预知的危害[1] 中医在本病的治疗上采用整体观念进行辨证论治,收到较为良好的治疗效果。

1.对产后痹的病名认识

产后痹在古医籍中亦有称之为“产后风”或“产后中风”,现在多不采用此病名。“产后风”和“产后中风”病名均首见于汉代张仲景《金匮要略·妇人产后病脉症治篇》[2]“产后风,续之数十日不解,头微通,恶寒,时时有热,心下闷,干呕汗出。虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤”。 “产后中风,发热,面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之”。认为产后气血大虚,卫外不固,复感外邪,以致正虚邪实。中华中医药学会风湿病分会提出将妇女产褥期及产后百日内所患痹证统称为“产后痹”3

2.中医对产后痹的病因病机的认识

  产后痹的病因病机历代医家多有论述,近代医家亦有不同见解。内因是气血亏虚、气滞血瘀、营卫不和,外因是风寒湿邪乘虚而入痹阻经络肢体关节。《内经•百病始生》[4]“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人”。说明风雨寒热在疾病发生过程中是一个条件,正气不足是发病的重要因素。正气不足,营卫之气亦亏虚。肌肤、筋骨、关节失于营气的滋润濡养,而致肢体关节屈伸不利、疼痛;营气亏虚不能化生血液以维持血量充盈,营阴外泄使经脉空虚,而致肢体肌肉麻木酸楚重着;外邪侵犯卫表,卫气不固,失于防卫、温养和调控腠理,腠理开泄,营阴不能内守,而致汗出恶风。产后痹中的肢体关节、肌肉疼痛不适,肿胀重着,汗出恶风等症状正是营卫失调的常见证候。

2.1古代医家对产后痹的病因病机的认识

《素问·痹论》[5]中云:“帝曰:荣卫之气亦令人痹乎?岐伯曰:荣者,水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也,故循脉上下,贯五脏,络六腑也。卫者,水谷之悍气也,其气慓疾滑利,不能入于脉也,故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹。逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹”。荣气,是指营气中可以转化为血液且具有较强荣养作用的部分。营气以营运为主, 助心肺行气血,荣气则以荣养为主, 荣养全身上下。荣气也主要来源于水谷中精微部份,与营气相比,则更富有营养,更为精专。荣气与营气关系极其密切,所以,也常将“荣气”和“营气”互换使用。卫气循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹,作为肌肤、肺卫之门户,主要护卫肌表,固护胸腹,保卫整个机体。风寒湿邪恰逢荣卫之气逆乱,周身得不到濡养护卫之时入侵,则发为痹。宋代《妇人大全良方·产后遍身疼痛方论》[6]中论曰:“产后遍身疼痛者何?答曰:产后百节开张,血脉流散,遇气弱则经络、分肉之间血多流滞;累日不散,则骨节不利,筋脉急引,故腰背不能转侧,手足不能动摇,身热头痛也”。此处论述产后痹的病因病机是产后的特点:产后四肢百骸松散不致密,血脉空虚,气血运行无力,气机升降失常。临床症状是腰背手足僵硬疼痛,或邪客太阳所致的身热头痛。明代医家赵献可所著的《邯郸遗稿》中对导致产后痹发生的病因进行了总结,“产后遍身骨节疼痛,或因气滞,或因血凝,或感风寒,或初产血气未和,或蓐劳、血少,皆能作痛也,故腰背不能转侧,手足不能运动,身热头痛……”。到清代时医家们对产后痹认识较全面,病因病机叙述较完善,且此时医籍中多有方剂的论述,在《傅青主女科·产后编下卷·遍身疼痛第三十六》[7]“产后百节开张,血脉流散,气弱则经络间血多阻滞,累日不散,则筋牵脉引,骨节不利,故腰背不能转侧,手足不能动履,或身热头痛”。将产后的生理特点及产后痹产生的病理机制进行了明确阐述。《医宗金鉴》[8]中记载:“产后身疼荣不足,若因客感表先形,趁痛散用归耆术,牛膝甘独薤桂心”。《叶天士女科》云:“产后遍身疼痛,因气血走动,升降失常,留滞于肢节间,筋脉引急。或手足拘挛不能屈伸,故遍身肢节走痛,宜趁痛散。若淤血不尽,流于遍身,则肢节作痛,宜如神汤”。记叙了产后痹相关方剂及随证加减变化,以飨后人。

2.2 近代医家对产后痹的病因病机的认识

路志正教授[9]认为,营卫不和是产后痹发病的重要原因,营卫二气具有濡养调节、卫外固表、抵御外邪的功能,产后气血亏虚,风寒湿邪极易乘虚侵袭,风寒湿留著营卫,致使营卫失和,气血痹阻而发为产后痹。温成平教授[10]亦有相同观点,温教授认为,产后痹初起即有营卫不和之患,是本病发病的重要原因之一。温教授还认为,产后痹临床上多见畏寒、畏风、肢冷的症状,不是因为阳虚,而是因为营卫不和。高明利教授[11]认为,产后痹初起即有营卫不和之虞,是其发病的重要原因之一。彭江云教授[12]认为产后痹多由营卫失调引起,强调在疾病的不同阶段,审其虚实,权衡正邪缓急,临床治疗多以调和营卫为主。刘清林教授[13]认为营卫不和、气血亏虚是产后身痛发病的内在基础。胡荫奇教授[14]指出产后痹的发生是由于女性妊娠期间气血下注于胞宫以养胞胎,易使人体气血亏虚,产后气血大量耗伤,营卫失和,百节开张,气血流散,致使肌肤、筋脉、关节、脏腑等失于濡养;风寒湿等外邪更容易乘虚而入,内外相引而发病,病机关键是气血亏虚,营卫不和。蔡朝圣教授[15]在论述本病的病因病机时,提出“虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形”认为临床上应从虚论治,营虚于内,卫虚于外,营卫失和,风寒湿六淫之邪侵袭机体,两虚相得,故而发病。

3.调和营卫法治疗产后痹

女性产后耗伤大量气血,导致卫表不固,腠理不密,外邪极易侵入,痹阻于肌肤、筋脉、骨节等处,伴随产后的逐渐恢复,腠理骨节逐渐闭合,风寒湿邪被留于体内不得出,造成“闭门留寇”,从而出现四肢关节疼痛、重着,筋脉挛急活动不利等症状[16]。其病机在于营卫不和,气血亏虚,血瘀经脉。《灵枢·邪客》[17]中说:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑,以应刻数焉”。营气分泌津液,共注脉中,化成血液,外荣四末,内养脏腑。又如《灵枢·营卫生会》[18]中:“所以受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此,故独得行于经遂,命曰营气”,营气化生血液并且营养全身。若营气亏虚,则会引起血液亏虚以及全身脏腑得不到濡养而造成生理功能减退的病理变化。营气行于脉中,卫气行于脉外,营卫相偕而行。营卫调和是机体的正常状态,营卫调和,则气旺血盈,脏腑功能正常。营卫不和可致营阴外泄,气血亏虚,卫阳被遏,失于濡养护卫之功。气血亏虚,气虚则血行不畅,血虚则经脉空虚,加之卫气抵御外邪不利,寒湿之邪客于血脉,寒而凝,湿而滞,致血瘀经脉。治则多为调和营卫,补益气血,温经散寒,活血通络。而营卫不和贯穿于产后痹发生发展的各个时期,在产后痹的治疗中应起到更加重要的作用。

3.1调和营卫是经络肢体疏通的基础

《灵枢•营卫生会》[19]“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五藏六腑,以受气,其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外”。营卫二气同源于脾胃运化的水谷精气,其中营气精专柔和富有营养,行于经脉之中;卫气剽悍滑利运行急疾,不受经脉约束,运行于全身上下内外。营气运行到经脉中,化赤为血,流注五脏六腑,濡养全身。卫气由上焦宣散敷布周身温煦肌肤,筋骨关节,通达腠理。营卫调合则血液充盈、五脏六腑功能正常 ,肌肤筋骨关节通利,外邪不得入。营气主要运行路线是循十二经脉运行,始于肺经,复还于肺经。《灵枢·五十营》提出营气行于二十八脉之说,可见营气流通于机体上下内外。卫气一则与营气并行,营行脉中,卫行脉外,《医门法律》[20]“营卫同行经脉中,阴自在内为阳之守,阳自在外为阴之护,所谓并行不悖也”。二则如《灵枢·营卫生会》所讲,“昼行于阳,夜行于阴”。三则不循脉,行于肌肤、筋肉、胸腹、脏腑。营卫二气的循行遍布机体各处,沟通内外,若正常运行,营卫调和,则五脏六腑得以温煦,经络通畅,肢体关节通利,百病不生。

3.2调和营卫法是治疗产后痹的关键

   调和营卫法[21]是通过发表解肌的方法,调整机体营卫失衡的状态使其恢复营卫调和平衡的一种治疗方法。调和营卫法是在辨清产后痹的证候,审明产后痹的病因病机的基础上总结出来的,即“法随证立”。营卫不和是产后痹发病的重要原因,营卫二气具有濡养调节、卫外固表、抵御外邪的功能。营卫不和可致机体正气亏虚,风寒湿邪极易乘虚而入,使外邪留著营卫,致营卫失和,发为本病。营卫不和,气血亏虚,则血行不畅、经脉空虚,卫气抵御外邪不利,风寒湿之邪客于血脉,风为“百病之长”,易从皮毛而入,寒而凝,湿而滞,致血瘀经脉,不通则痛。营卫不和,营阴外泄使经脉空虚,则失于营养全身,化生血液。肌肤、筋骨、关节失于的滋润荣养,而致肢体关节屈伸不利、不荣则痛。营卫不和不能化生血液以维持血量充盈,而致肢体肌肉麻木酸楚重着。营卫不和,外邪侵犯卫表,卫气不固,失于防卫、温养和调控腠理,腠理开泄,营阴不能内守,而致汗出恶风。一方面,营卫不和实为产后痹病因病机之关键。另一方面,产后痹中的肢体关节、肌肉疼痛不适,肿胀重着,汗出恶风等症状正是营卫失调的常见证候。故调和营卫法是治疗产后痹的关键。

3.3调和营卫法对治疗产后痹的应用

调和营卫指通过发表解肌以调整营卫失和的治法。桂枝新加汤出自《伤寒论》[22] 62 条:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”原方主治营气不足而致身痛之证。本方由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣、人参组成。其中桂枝汤酸甘养营血,辛甘益卫阳,化气、和阴阳,调理脾胃、调和营卫;重用芍药以和营养血,缓急止痛;加重生姜用量,外协桂枝宣通阳气,内和畅中焦,利气血生化之源;人参益气生津养营,补汗后之虚;在配伍关系上,正如《医宗金鉴》[23]所说:“桂枝得人参,大气周流,气血足而百骸理;人参得桂枝,通行内外,补荣阴而益卫阳”。全方共奏调和营卫,益气养营,缓急止痛之功。对营卫不和所致的诸多病证效果卓著,在妇人产后病症中更有广泛应用。现代药理研究中桂枝、芍药、甘草具有解痉镇痛作用[24]。古本草中亦有桂枝和芍药记载:《本草经疏》[25]“实表祛邪。主利肝肺气,头痛,风痹骨节疼痛”。《神农本草经》[26]“主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气”。全方配伍得当,共同调和营卫,为治疗产后痹的最佳方剂。

4.桂枝新加汤在产后痹证常见辨证施治

现将产后痹根据兼证不同做如下分型:各型均以桂枝新加汤为主,随证加减。

4.1 营卫不和兼血虚型

此型多由于素体禀赋不足,妊娠期又需要大量气血孕育胎儿,加之产时耗气伤血,气血亏虚,营卫不和,肌肤筋脉失养,不荣则痛,正与桂枝新加汤的病机相符。调和营卫,补益气血,缓急止痛是其治疗大法。有形之血不能速生,无形之气所当急固,当归补血汤重用黄芪大补元气而固护肌表,大补肺脾之气资气血生化之源;当归养血和营,二药一气一血,是气旺血生。当营卫调和,气机畅达,气血更得以速生。气血充盈,滋养四肢百骸,疼痛自愈。方用桂枝新加汤合当归补血汤加减。

4.2 营卫不和兼血瘀型

此型疼痛特点为刺痛,按之痛甚。多因营卫不和,气血运行不畅,瘀血滞留于肌肤、经络、关节之间,脉络不畅,则产后遍身疼痛。产后体虚,营卫不和,感受寒邪,而致寒凝血瘀,阻于胞宫则恶露不行,阻于肢节则气血不畅,不通则痛,故小腹及遍身疼痛。桂枝新加汤调和营卫,固护肌表。另用生化汤如《血证论》中所云:“血瘀可化之,则所以生之,产后多用”,活血祛瘀,养血生新,温经止痛。二方合用则营卫调和,瘀血得去,新血得生,疼痛得解。故方用桂枝新加汤合生化汤加减。

4.3 营卫不和兼风寒束表型

此型因产后营卫不和,失血耗气,腠理开泄,卫外不固,百骸空虚,摄生不甚,风寒束表,客与肌肉,阻于经脉,痹阻气血运行,不通则痛。遍身疼痛,项背拘急,疼痛或固定,或游走不定,或痛剧。用桂枝新加汤来调和营卫,益不足之血,散未尽之邪。另羌活胜湿汤中的羌活、独活为君分治一身上下,通利关节止痹痛;防风为臣既能祛风寒而解表,又能祛风湿而止痛。使营卫调和,阴平阳秘,气血充盈,风寒之邪得逐,诸症得愈。故方用桂枝新加汤合羌活胜湿汤加减。

5.结语

产后痹病因不外乎两种,营卫不和之内因,风寒湿邪侵袭之外因。在辨证论治时,应以内因为根本,兼顾祛邪。《素问·汤液醪醴》[27]“营泣卫除,故神去之而病不愈也”,营卫不和,诸病难愈。营行脉中为卫之根,卫行脉外为卫之华,内外贯通,营卫调和,气血充盈,盖不荣与不通皆可痊,遍身疼痛皆可愈。调和营卫之法是调和一身上下内外阴阳的治疗大法。桂枝新加汤是在桂枝汤调和营卫的基础上,重用芍药以增加和营养血之功;重用生姜外协桂枝宣通卫阳,内则和畅中焦脾胃,以利营卫气血生化;加人参益气扶正补虚。桂枝新加汤实则提升了桂枝汤调和营卫之功,又扶正补营卫之气。适用于产后痹各种兼加证的治疗,临床上随证加减疗效确切。

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