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住院患者自杀现况及其影响因素的研究进展
陈琼琼（青岛大学附属医院，山东 青岛266003）第一作者
魏丽丽（青岛大学附属医院，山东 青岛266003）通讯作者
【关键词】住院患者；自杀；影响因素；综述
【Key words】Inpatients; Suicide; Factor; Review
文章已被中国护理管理杂志社录用，中国护理管理杂志投稿网址链接：http://www.zazhi114.cn/zhongguohuliguanli
住院患者自杀是指患者在住院期间故意杀死自己的行为，包括自杀意念和自杀行为两部分。据世界卫生组织（WHO）统计[2]：全球每年逾80万人死于自杀，我国自杀死亡的人数占全球的26%，自杀已成为我国居民的第五大死因。有证据表明，住院患者的自杀率是普通人群的4～5倍[3]，标准化自杀死亡率(SMR)更是普通人群的8.25倍[4]，住院患者自杀行为的目的性强[4]，致死率高[6]，危害性极大。住院患者自杀不单是对个体生命的损害，同样伤及家庭和医院,是医院严重的不良事件，也是引发医疗纠纷的主要原因。本研究旨在阐述住院患者自杀的现况，分析住院患者自杀的影响因素，以期为预防和控制住院患者自杀提供参考依据。
1. 住院患者自杀的现况
1.1住院患者自杀人群在性别、年龄间存在差异
任何年龄、性别的住院患者都有可能出现自杀行为[7]。Walsh[7]发现，平均每年每100,000例住院患者中有147起自杀事件，住院患者自杀问题形势严峻，亟待干预。研究[9]发现，在欧美国家，老年男性住院患者的自杀率高；而在我国，老年女性住院患者的自杀率高[10, 11]，且董永胜[12]等人发现我国女性住院患者自杀行为的发生率是男性的2．19倍，这可能与我国女性受传统思想的影响，出现心理应激时易出现极端行为有关。另外，Tseng M M[4]等人调查发现任何年龄段的住院患者自杀死亡率均显著高于普通人群，将年龄特异性标准化死亡率与拟合终值进行比较发现，在40-44岁、55-59岁年龄段内的住院患者，其标准化死亡率分别为27.34 %(4.82-155.07) 、26.26 %(5.80-119.00)，因此，医务人员应重点观察老年住院患者是否有自杀倾向。
1.2住院患者自杀以住院一周内多见、凌晨时段多发
入院一周内是住院患者躯体疾病的急性发作期，住院患者对疾病诊断、治疗尚不清晰，情绪波动大。Palmier-Claus J E[13]等人荟萃分析情绪不稳定和自杀倾向之间的关联时发现，情绪不稳定会增加自杀的风险,因此，住院一周内患者负性情绪或压力一旦突破个体的抵抗防线,便会产生绝望感与自杀意念。
胡德英[14]等人调查发现住院患者自杀多选择在夜间凌晨时段，原因是住院患者多伴有不同程度的睡眠障碍，该时段人的中枢神经敏感性降低，容易出现负性情绪，产生自杀念头。除此之外，白天医院人相对较多，住院患者自杀时易被发现，夜间凌晨时段值班医务人员少，病房巡视相对较少，且陪护人员、家属多已进入熟睡状态，患者在此时自杀的成功率高。
1.3住院患者自杀多发生在私人活动区域
住院患者自杀地点的选择存在地域差异但皆多发生在私人活动区域，如：病房内的洗手间、窗边及病床上。Mills P D[15]等研究发现，病房的洗手间内多存在锚状物或索状物，为住院患者自缢提供了支撑点，病房内的洗手间现为美国住院患者最容易自杀的场所。在我国，住院患者自杀多发生在窗边，原因是我国现代化住院大楼楼层高，安全保护设施尚存在缺陷，窗边距离病床较近，住院患者坠楼自杀时可以避开夜间查房的护士，隐藏自杀行为，缩短自杀时间。
1.4住院患者自杀的方式及结局
1.4.1住院患者自杀的方式和自杀工具的可获得性密切相关
住院患者自杀采取的方式有坠楼、割腕颈喉、服药、自缢、剖腹、溺水、触电等[16]。我国住院患者自杀采取的主要方式是坠楼，原因是我国住院环境相对开放自由，高层建筑为住院患者自杀提供了工具上的便利。美国住院患者坠楼自杀所占的比例少于我国，这可能与美国各大医院住院大楼都有安装“自杀防护金属栏杆”有关[19]，此举有效地避免了住院患者在窗边坠楼自杀，阻断了住院患者坠楼自杀工具上的便利。
1.4.2住院患者自杀结局与自杀意念、自杀方式的关系
住院患者自杀的结局可以分为自杀意念，自杀未遂，自杀已遂三种[16]。住院患者出现自杀意念时，若不采取及时有效的干预措施，继续进展就会出现自杀行为。Sapyta J[5]等人发现,自杀意念和自杀结局呈正相关，住院患者自杀行为的目的性强，多选择致死率高的自杀方式。因此，对住院患者进行心理评估，识别出有自杀意念的住院患者，有利于及早控制住院患者出现自杀行为。
2.住院患者自杀的影响因素
住院患者自杀是多因素综合作用的结果，研究[20]发现，自杀未遂或出现自杀行为的住院患者往往存在着多重风险 ，因此本研究从住院患者自身层面、医务人员层面以及医院管理层面剖析住院患者自杀的影响因素，以期为预防和控制住院患者自杀提供依据。
2.1住院患者自身层面
2.1.1患有严重或慢性难治性、不可治愈性的躯体疾病
躯体疾病是自杀行为的重要危险因素，患者发病住院后往往对疾病的原因、诊断、治疗和预后等产生忧虑，尤其是患有恶性肿瘤、神经系统疾病、消化性溃疡等严重或慢性难治性、不可治愈性躯体疾病的患者，发病时常伴有不同程度的疼痛，严重影响其生存和生活质量，易出现负性情绪，继发抑郁症状，是导致住院患者自杀的根本因素[21]。另外，此类患者住院周期长，费用高，加重了患者的经济负担[22]。因此，患有此类躯体疾病的住院患者承受着躯体、精神的双重压力，患者对生活和预后极易丧失信心，最终导致自杀。
2.1.2负性心理因素和冲动性人格特质
住院患者受躯体疾病的折磨，极易产生负性心理因素，如焦虑、恐惧、抑郁、睡眠障碍、情感障碍和不同程度的人格障碍等。研究[23]表明，负性心理因素的积聚一旦超出心理的承受范围，就会出现抑郁症状，产生自杀意念，而住院患者在自杀前多表现出情绪低落或流露出自杀意念，负性心理因素是导致住院患者自杀的危险因素。据统计[18, 23]，抑郁和边缘型人格障碍的住院患者自杀死亡率高，表明抑郁和边缘型人格障碍是住院患者自杀的高危因素。除此之外，安静[18, 23]等人认为，人的冲动性对于自杀意念和自杀倾向具有正向预测作用，冲动性人格特质通过影响个体的自杀意念，进而影响自杀行为。
2.1.3生活事件和家庭社会支持系统
急性或慢性负性生活事件（如：失业、丧偶等）引起的心理应激，会导致住院患者因缺乏社会支持而出现孤独、抑郁和绝望等负性心理情绪，进而产生自杀意念和行为，这可能与负性情绪会导致冲动性水平上升有关[25]。Hughes J L[26]等人提出，医务人员对自杀未遂的患者进行家庭干预，加强与病人家属间沟通与交流，告诉病人及家属自杀未遂问题的严重性，并为其提供心理健康服务，帮助病人获得更大的社会支持，能有效预防住院患者再次出现自杀。
2.1.4自杀既往史和药物滥用
国际上解释住院患者自杀原因的模型主要是精神病性理论，据统计，自杀未遂的人群其精神疾病的患病率高达90%[27]，曾有过自伤、自杀史的住院患者更容易出现自杀行为，自杀既往史是住院患者自杀的危险因素[28]。
患者在住院期间为了治疗躯体疾病，用药复杂，药物之间的相互作用机制尚不完全明确，镇痛催眠类药物、精神类药物等的应用可能会导致严重的难免性副作用，引起患者精神错乱而诱导患者出现自杀行为[29]。
2.2医务人员层面
医务人员是住院患者自杀的主要守门人，且护士在住院患者自杀预防中占有主体地位。一个合格的自杀守门人能够及时觉察自杀者的自杀征兆，并且对自杀者提供相应的干预措施，预防住院患者出现自杀行为。
2.2.1医务人员对于住院患者自杀的预判能力
西方国家认为自杀守门人培训是最有效的自杀预防策略之一。培训自杀守门人的关键环节就是提高医务人员尤其是护理人员对于住院患者自杀的认知水平，识别出住院患者中自杀的高危人群[30]。有证据表明[31]，临床医务人员对于自杀缺乏足够的认识，有的医务工作者，遇到有自杀意念的患者担心触发患者产生自杀行为，会选择逃避与患者谈及自杀甚至对患者态度冷漠，表现出厌恶和鄙视等，这成为医源性住院患者自杀的重要原因之一，相反，研究[32]发现，用批评、责备的关爱和倾听更有可能减轻住院患者自杀的孤独和绝望，而不是加剧其产生自杀行为。另外，O, Connor[32]等人提出临床护士的学历水平与其对于住院患者自杀的认知水平呈正相关。因此，学历高、对于自杀认知水平高的护理人员是住院患者自杀的保护因素。
2.2.2医务人员对于住院患者自杀的危机干预能力
医务工作者的危机干预能力直接影响患者自杀的致死率[22]。Matthieu M M[30]等人发现，高年资护士、有急诊工作经验的护士比低年资护士、没有急诊工作经验的护士的危机干预能力强。自杀的危机干预能力表现在住院患者出现自杀行为前和出现自杀行为后。住院患者产生自杀意念时，医务人员若能及时发现并进行心理干预可以避免患者出现自杀行为；在患者出现自杀行为时，医务人员进行有效地行为控制或者抢救，能够降低住院患者自杀的致死率。
2.3医院管理层面
目前，大多数医院仍偏重躯体疾病的治疗与护理，尚未将预防住院患者自杀工作上升到足够的高度来重视。病房管理尚存在薄弱环节，住院环境存在安全隐患，同时医院开放式的住院环境也为住院患者自杀提供了便利。
2.3.1病房缺乏常规的心理评估
医院管理政策、制度直接或间接影响着住院患者的安全。研究[29]发现，病房缺乏相应的心理评估项目，难以发现有自杀倾向的住院患者。有证据表明[33]，实施标准化的临床风险评估或持续有效的心理健康检查清单，评估住院患者的痛苦程度、躯体状况、心理健康状况、社会应激状况以及自杀风险等级等，筛选出有自杀倾向的住院患者，确定合适的病情观察等级，避免其独自行动，有利于控制住院患者自杀。
2.3.2医院环境安全和保护措施
美国联合委员会认为：“环境安全和保护”问题是住院患者自杀的根本原因[33]。Mohl A[19]研究表明,在医院住院大楼窗户前安装“自杀防护金属栏杆”,能够有效地预防患者从窗台跳楼自杀；拆除安装在病房、厕所等私人活动区域的可用于上吊的锚状物，可以避免患者自缢[15]；实施标准环境检查清单，每6个月对医院的环境危险物品进行审查，不仅可以提高医务人员识别危险物品的能力，还可以避免住院患者获得自杀工具，从而减少住院患者自杀行为的出现[28]。由此可知，限制住院患者自杀工具的获得，让有自杀倾向的住院患者与自杀工具间保持隔离状态，构建安全的住院环境，能在一定程度上减少住院患者自杀[35]。
3.小结：
住院患者自杀形势严峻，严重影响了患者安全。本研究从患者自身层面、医务人员层面、医院管理层面剖析了住院患者自杀的影响因素。严重或慢性难治性、不可治愈性的躯体疾病，负性心理因素和冲动性的人格特质，负性生活事件，自杀既往史和药物滥用等是住院患者自杀的影响因素，加强住院患者的家庭社会支持系统，提高医务人员对于住院患者自杀的预判能力和防范意识、改善护理人员的配置，实施心理评估项目，构建安全的住院环境对于预防住院患者自杀具有重要意义。基于此，减少住院患者自杀的危险因素，加强保护因素，制定一系列预防和控制住院患者自杀的措施，将成为下一步的研究重点。
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