人工气道非机械通气患者湿化的研究新进展

摘要：综述了气管切开机械通气脱机患者气道湿化的研究进展，主要包括正常生理气道湿化、湿化液的选择、湿化装置及湿化方法的选择、湿化的量、湿化效果评价，认为应根据患者的具体情况，选择及组合湿化液和湿化装置，使用合适的湿化方案达到最佳的湿化效果。

关键词：人工气道，湿化，新进展

人工气道是解决上呼吸道梗阻，保证呼吸道通畅，提高危重病人抢救成功率的重要的急救方法。人工气道建立后上呼吸道完全丧失了生理屏障的保护，口腔和鼻黏膜的湿化和温化作用丧失，长期吸入干燥的气体，呼吸道内的水分不断蒸发丢失，管腔内分泌物干燥，形成痰痂，容易堵管，影响呼吸，同时细菌易侵入［1］导致呼吸道的并发症的发生，严重时会导致病人窒息的发生。一般情况下呼吸道失水量为每小时8～12ml/m² 体表，所以成人呼吸道内丢失的水分约300～500 ml每天［2］ 。但人工气道建立后水分的丢失大大增加约800～1000ｍl 每天。所以人工气道建立后，气道的湿化尤为重要，安全合理的气道湿化，不仅可以减少呼吸道并发症的发生，减轻病人痛苦，降低带管、住院天数及医疗费用，也大大减少了护士的工作量，提高了护士的工作效率。近年来临床护理人员对气道湿化的研究不断深入，现将临床常用气道湿化方法及湿化液体综述如下;

1 正常生理气道湿化

正常情况下，人体呼吸道对吸入气体的加温、滤过和湿化的功能绝大部分在上呼吸道得以完成。上呼吸道分为鼻、口腔、咽部，鼻腔表面积至100～200cm²，同时鼻腔变窄，有利于吸入气体与鼻粘膜的充分接触，口腔和咽部粘膜虽然有一定的温化和湿化能力，但是，由于表面积较小，效能低于鼻腔，那么在气体进入鼻腔经鼻毛滤过后，鼻腔内丰富的毛细血管网及潮湿的粘膜会将吸入气体加温、 加湿，当气体到达隆突时，可接近体温（37℃），相对湿度达 95%以上，至肺泡时，气体温度达到 37 ℃，相对湿度达100%。 此时，肺泡内气体呈饱和的湿化状态，呼气时，气体经回路呼出时，回收部分水蒸气和温度，这种气道内环境能保持相对稳定的气道湿化作用，使气道粘膜的粘液纤毛运输系统发挥最大作用［3］。

2 湿化液

理想的湿化液要能充分保持呼吸道的湿化，又对气道及肺组织损害最小，目前临床上常用的湿化液可分为基础湿化液和联合药物湿化两大类。

2.1.1 氯化钠溶液

目前临床普遍选用 0.45%氯化钠溶液，0.45%氯化钠溶液为低渗溶液，进入呼吸道随呼吸水分蒸发后，留在呼吸道内的水分渗透压符合生理需要，且保持了纤毛的活跃功能，不易形成痰痂、痰栓，痰液稀薄，不需重复吸引，从而减少气道黏膜损伤，缩短吸痰时间［4］。0.9%氯化钠溶液为等渗溶液，水分蒸发后，盐分堆积在支气管肺泡，呈高渗状态，易引起肺水肿。King 等［4］的研究证明 0.9%氯化钠溶液根本不能和分泌 物混合，即使在实验室里充分摇晃，0.9%氯化钠溶液和粘液也不能混合。 而当一定量的 0.9%氯化钠溶液进入气道时，会出现呛咳，导致大量气体进入气道和肺，随咳嗽进入气道的气体可使痰液进一步纵深转移进肺。 美国呼吸治疗学会（American  Asso-ciation for  Respiratory  Care,AARC）也指出吸痰前不应常规使用 0.9%氯化钠溶液。焦瑞娟等［5］ 对不同浓度的氯化钠溶液人工 气道湿化效果的 Meta分析表明：0.45%氯化钠溶液在气道湿化效果上与0.9%氯化钠溶液相当，而痰痂形成，痰栓阻塞、刺激性咳嗽、气道粘膜出血、肺部感染等并发症发生率明显降低，湿化后痰液活菌比例也明显低于 0.9%氯化钠溶液，说明低渗溶液更适合湿化,不良事件发生率也低。

2.1.2 灭菌注射用水 

低渗溶液，稀释痰液能力较强，对痰液 ＰＨ 值有较明显的影响，主要用于气道分泌物粘多、高热、脱水 患者。 汤丽等［6］指出大剂量和长时间使用灭菌注射用水，可导致气管和支气管肺组织细胞肿大，进而使气道阻力增加。 而对于其使用的时间和剂量，国内外没有相应的研究。

2.1.3 1.25%碳酸氢钠溶液

 弱碱性溶液，性质温和，具有皂化功能。 由于真菌和部分革兰阴性杆菌具有嗜酸性环境生长繁殖 的生物学特征，1.25%碳酸氢钠溶液可在呼吸道形成碱性环境， 抑制真菌和部分革兰阴性菌生长，减少真菌在下呼吸道的定植， 还可使痰的吸附能力下降，并加强内源性蛋白酶与纤毛运动，纤毛运动正常，痰液容易吸出，保持呼吸道通畅［7-10］ 。 对临床证实有真菌感染者，可首选1.25%碳酸氢钠溶液，但用量大时，可导 致组织水肿、肌肉酸痛、抽搐、碱中毒而加重肺水肿［11］ 。

２．２ 联合药物湿化

有时一种药物无法满足患者病情治疗的 需要，基础湿化液中需加入一种或者几种具有消炎、抑菌、祛痰 等作用的药物，如抗生素、糜蛋白酶、盐酸氨溴索等。

２．２．１ 抗生素 国外报告［12］ 气管内滴注抗生素对肺囊性纤维 化和严重的革兰阴性菌有较明显的疗效，可以加入庆大霉素或痰培养敏感抗生素来预防继发感染。 庆大霉素属于氨基糖苷类，主要作用于革兰阴性菌，价格低廉，抗菌广谱，被临床广泛采 用，但孙希玲［13］提出庆大霉素对气道黏膜刺激大，会引起支气 管痉挛、产生炎症反应。 庆大霉素的血清有效浓度与毒性浓度 相近，一定量时，有肾毒性和耳毒性。 临床上可根据细菌感染类 别结合患者选择相应的抗生素进行气道湿化，但不提倡预防性 应用抗生素，因为容易出现耐药菌感染。

２．２．２ 盐酸氨溴索

是一种动力性祛痰药，在祛痰方面非常有效，能疏散和稀化在呼吸道内堆积的痰液，使干燥的痰液变得稀疏松散，增加呼吸道内纤毛的运动，从而减少痰液在呼吸道内的潴留，易于排出，并具有协同抗生素的作用。主要适用于伴有痰液分泌物不正常及排痰不良的肺部疾患。但个别病人会有过敏性休克的发生。用药时需谨慎。［14］ 

２．２．３ 糜蛋白酶

蛋白分解酶类药能够通过溶解痰液中粘蛋 白而稀化痰液，便于排出，对脓性非脓性痰液均有效。 糜蛋白酶性质不稳定，水溶液容易失效，需现配现用。 华佩莲等［15］ 提出糜蛋白酶可导致气管黏膜损伤出血。 因此，气道黏膜出血者不宜应用糜蛋白酶。

3 湿化方法

目前临床上湿化装置及方法有多种，对气道湿化的温度及湿度没有统一的标准。 根据美国国家标准研究所（ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｔａｎｄａｒｄｓ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅｎ，ＡＮＳＩ）及 ＡＡＲＣ 制定的气道湿化标 准，用于人工气道的湿化装置应至少提供 ３０ ℃ 的温度和 ３０mg/L 的湿度［16］ 。 根据这一标准，目前临床所应用的湿化装置 中有温-湿交换器（ 被动湿化器， ｈｅａｔ ａｎｄ ｍｏｉｓｔｕｒｅ ｅｘｃｈａｎｇｅｒ， ＨＭＥ）、加热型湿化器（主动湿化器，ｈｅａｔｅｄ ｈｕｍｉｄｉｆｉｅｒ，ＨＨ）。

３．１ 温-湿交换器 ＨＭＥ 俗称人工鼻，是由吸水材料及亲水化合物构成，仿生骆驼鼻子制作而成，原理是以人体解剖湿化系统的机制为基础［17,18］ ，患者呼气时的热和水分被 ＨＭＥ 收集和利 用。 当吸气时，空气经过 ＨＭＥ，被 ＨＭＥ 保留的热和水分再温 化、湿化空气，使气道内温度基本保持在 ２９ ～ ３２ ℃ ，绝对湿度保 持 ２９～ ３２ ｍｇ ／ Ｌ 的较高范围［19］ ，如此周而复始。 人工鼻的滤过膜还能滤过空气中大颗粒粉尘，增加了吸入气体的纯净度，降低了外部细菌的入侵，从而减少肺部感染。 对于气管切开脱机患 者，人工鼻能与气管套管衔接紧密，基础护理如翻身拍背时，不易脱落；患者咳嗽时，痰液不会到处飞溅，减少空气污染，避免交 叉感染，其轻巧舒适，不影响清醒患者的自理生活，同时更换方便，能够减少护理人员工作量。 ＨＭＥ 在欧美国家被广泛应用， 国内临床现也较多应用于脱机患者［20,21］ 。 但人工鼻并不提供额外的热和水分，对于原本就存在脱水、低温、肺部疾病分泌物多者湿化效果并不理想，存在湿化不足。 徐希等［21］ 在人工鼻基 础上增加输液泵持续泵入湿化，弥补了人工鼻湿化不足的缺点。 在湿化液的选择上能灵活根据病人病情，辩证施用。

３．２ 加热型湿化器 ＨＨ 分为单伺服 ＨＨ 和双伺服 ＨＨ，目前临 床较多应用双伺服 ＨＨ（ＭＲ８５０ 湿化系统），有两个加热系统，一 个是通过呼吸机湿化座垫的加热盘，加热湿化罐中的液体，让水 分蒸发来温化和湿化吸入的气体，另一个是呼吸管路里的加热 丝，是让通过管路富含水蒸气的气流，不受外界环境温度的影 响，最大限度减少了冷凝水的产生，管路的加热线透过气道端温 度探头回馈主机来控制，加湿器面板上显示加热底盘的温度和 患者吸到气道端的温度，能为患者提供温度 ３７ ℃ 、相对湿度 １００％、绝对湿度 ４４ ｍｇ ／ Ｌ 的湿化气体，避免了湿化不足及湿化 过度的不良反应［22］ ，也减少了肺部感染发生的相关因素，可协同雾化吸入。 蓝惠兰等［23］指出延长使用 ＭＲ850 湿化系统至 336ｈ，呼吸道及呼吸机管路系统细菌随时间增加差异无显著 性，在 336 ｈ 内无肉眼可见的污染，无需更换管道及湿化罐，减少了护理人员工作量，也减轻了患者经济负担，但该研究涉及病例较少，还需进一步临床验证。

４ 气道湿化的量

正常人体经呼吸道蒸发的水分约为 250ml/d，气管切开后， 经呼吸道丢失的水分可达 800ml/d，湿化不足，痰液黏稠不易咳出或吸出，易形成痰栓、痰痂阻塞气道，导致通气障碍，并易继发 感染。 若过度湿化会导致肺表面物质缺乏、功能残气量降低、肺顺应性下降，引起粘膜水肿、气道痉挛，增加气道阻力。 妨碍患者呼吸功能，导致水潴留、肺不张、肺部感染。 湿化液的量与湿化程度好坏有密切关系。 一般情况下，24小时湿化用量以 200～300 为宜，但具体的湿化量还由痰液的量及其黏稠度、 患者出入量、体温、通气量大小、环境的温湿度等因素决定。

５ 气道湿化效果评价

气道湿化效果应以科学、客观的指标评价，指标应具有整体性，通常从以下几方面来评价。 ５．１ 湿化效果 （1） 湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸出或者咳 出；人工气道内无痰痂；听诊气道内无干鸣音或大量的痰鸣音； 呼吸道通畅患者安静。 （2）湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸 引；听诊气道内痰鸣音较多；患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对 抗；可出现缺氧性发绀、经皮血氧饱和度下降及心率、血压改变 等。 （3）湿化不足：痰液黏稠，不易咳出或者吸出；听诊气道内 有干鸣音；人工气道内可形成痰痂；患者可出现突然的吸气性呼 吸困难、烦躁、发绀及脉搏血氧饱和度下降等。

５．２ 痰液 从痰液的黏稠度及痰培养的结果、日吸痰次数、吸痰时有无痰中带血判断。 痰液的黏稠度目前临床上有两种判断 方法，包括视觉判断：Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后 玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示感染较轻，如量过多提示湿化 过度；Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰 液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净，提示有较明显的感 染，需加强抗感染的措施；Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外观明显黏 稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞 有大量痰液且不易用水冲净。 提示有严重感染或气道湿化不足。

5.3 临床表现及体征

观察患者体温、有无呼吸道刺激征、听诊肺部啰音、结合胸部Ｘ线检查等方面，来区分观察湿化效果。 患者有呼吸急促，痰液呈水样，常提示湿化过度；吸痰时出现呼吸道有阻力，常提示湿化不足。

5.4 患者主诉气道湿化时，患者的自觉症状能比较确切地反应湿化效果。

总结

气管切开机械通气脱机患者气道湿化在人工气道管理中的重要性，学术界已形成一致，但对湿化液及湿化方式的选择，缺乏统一、一致、可行的方法，目前使用的湿化液都有一定的缺陷， 符合温湿度要求的湿化装置仅有温-湿交换器、加热型湿化器。 同时气道湿化效果评价国内外没有统一的评价标准及评分系 统，带有一定的主观性，因而根据患者的具体情况，如何选择及 组合湿化液和湿化装置，如何进行客观的气道湿化效果评价，使用合适的湿化方案达到最佳的湿化效果是目前讨论的重点，而研发一种更加高效、安全、经济、实用的湿化液、湿化装置也是今后的研究方向。

参考文献：

［1］ 李文娟，李清娟，季华．微量注射泵在气管切开患者气道湿化中的应用［J］．齐鲁护理杂志，2014，20（24）：80．

［2］ 俞森洋．机械通气临床实践［M］．北京：人民军医出版社，2008：410－420

［3］Antonio Matias Esquinas .Humidification in the Intensive Care Unit:The Essentials.北京大学医学出版社.2015:3-7

［１７］ 华佩莲，王小梅．碳酸氢钠联合沐舒坦湿化气管切开患者气道效果观察［Ｊ］．护理学杂志，２００７，２２（１０）：３５-３６．

［4］ 丁彩儿，李剑萍，丁国芳，等．气管切开后不同湿化液对气道影响的实验研究［Ｊ］．中华护理杂志，２００７，４２（１０）：８７２ -８７４

［5］ Ｋｉｎｇ Ｍ，Ｚａｈｍ ＪＨ，Ｐｉｅｒｒｏｔ Ｄ．Ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｍｕｃｕｓ ｇｅｌ ｖｉｓｃｏｓｉｔｙ， ｓｐｉｎｎａｂｉｌｉｔｙ ａｎｄ ａｄｈｅｓｉｖｅ ｐｒｏｐｅｒｔｉｅｓ ｉｎ ｃｌｅａｒａｎｃｅ ｂｙ ｓｉｍｕｌａｔｅｄ ｃｏｕｇｈ［Ｊ］．Ｂｉｏｒｈｅｏｉｏｇｙ，１９９８，２６（４）：７３７-７４５

［6］ 焦瑞娟，申哲，张艳芝．对不同浓度的氯化钠溶液人工气道湿化效果的 Ｍｅｔａ 分析［Ｊ］．中国临床护理，２０１５，７（４）：２８４-２８８．

［7］ 汤丽，周蓉．四种不同湿化液对气管切开后痰液稀释效果 研究［Ｊ］．中国医学创新，２０１２，９（８）：１３-１５．

［8］ 李纯．０．４５％氯化钠溶液与碳酸氢钠溶液用于气道湿化的效果比较［Ｊ］．江苏医药，２０１０，３６（１４）：１６２１-１６２２．

［9］ 马晓花，金蓉．两种溶液用于人工气道湿化的效果比较 ［Ｊ］．内蒙古中医药，２０１２，３１（１４）：９５-９６．

［10］ 吴熙瑞．气管切开不同湿化液经输液泵持续湿化的效果观 察［Ｊ］．泰山医学院学报，２０１４，７：７０５-７０６．

［11］ 潘爱红，陶园．危重症患者人工气道的护理进展［ Ｊ］．现代护理，２００７，１３（１９）：１８５０．

［12］ Ｍｅｈｔａ ＲＭ，Ｎｉｅｄｅｒｍａｎ ＭＳ．Ｎｏｓｏｃｏｍｉａｌ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ：ｃｏｎｔｒｏｗｅｒｓｉｅｓ ａｎｄ ｄｉｌｅｍｍａｓ［Ｊ］．Ｊ Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２００３，１８（４）：１７５-１８８．

［13］ 孙希玲．重型颅脑损伤气管切开患者不同气道湿化方法效果研究［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２０１１，１７（１４）：１０４-１０６．

［14］ 牛月春，梁凤珍，袁秀梅．微量泵持续气道湿化在气管切开中的应用体会［Ｊ］．中国实用医药，２０１２，７（３５）：９２．

［15］ 华佩莲，王小梅．碳酸氢钠联合沐舒坦湿化气管切开患者气道效果观察［Ｊ］．护理学杂志，２００７，２２（１０）：３５-３６．

［16］ 李颖，秦运俭．被动与主动湿化器对人工气道湿化效果的Ｍｅｔａ 分析［ Ｊ］．中华现代护理杂志，２０１５，２１（ １１）：１２８３

［17］ Ｏｈ ＥＨ．Ｓｏｎｇ ＨＳ，Ｐａｒｋ ＴＨ．Ｒｅｃｅｎｔ ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ ａｎｄ ｂｉｏｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ ｎｏｓｅｓ ａｎｄ ｔｈｅｉｒ ｂｉｏｍｅｄｉｃａｌ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｅｎｚｙｍｅ

Ｍｉｃｒｏｂ Ｔｈｘｃｈｎｏｌ，２０１１，４８（６-７）：４２７-４３７．

［18］ Ｗａｌｔ ＤＲ． Ｂｅａｄ - ｂａｓｅｄ ｏｐｔｉｃａｌ ｆｉｂｅｒ ａｒｒａｙｓ ｆｏｒ ａｒｔｉｆｉｃｉａｌ ｏｌｆａｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ Ｎｅｕｒｏｌ，２０１２，１１（１）：１０１-１１８．

［19］ 肖凌月．人工鼻和呼吸机湿化器用于经人工气道行机械辅助通气患者的临床研究［ Ｊ］．护理研究，２０１０，２４（３）：２０９

［20］ 朱海兰．人工鼻在无机械通气的人工气道中的应用［Ｊ］．中国医药导报，２０１４，１１（１９）：９８-１００．

［21］ 徐希红，吕秀春，霍鹏飞，等．气管切开患者两种气道湿化法的临床研究［Ｊ］．吉林医学，２０１４，３５（１）：１７０-１７１．

［22］ 代冰，康健，谭伟，等．８５０ 湿化氧疗系统在肺部感染后气管切开患者中的应用［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２０１２，３５（３）：２２２-２２４．

［23］ 蓝惠兰，陈翰熙，谭杏飞，等．应用密闭式双加热丝式呼吸机湿化管道细菌培养分析［ Ｊ］．中华护理杂志，２０１０，４５（９）：７８７-７８９．