椎弓根系统治疗胸腰椎骨折两种手术入路的比较

齐皓  刘建宇  许丽艳

（哈尔滨医科大学第二附属医院骨科 齐皓 刘建宇，哈尔滨 150086）

（中国人民解放军第306医院输血科 许丽艳，北京 100101）

胸腰段骨折是脊柱外科的常见病，对于那些需要手术治疗的病例，大多数采用后入路椎弓根系统内固定治疗，该手术复位效果确切、疗效满意。但传统后正中入路需要从棘突旁广泛剥离双侧椎旁肌，直至小关节突的外侧，这样易损伤多裂肌及其支配神经，导致椎旁肌萎缩，容易残留腰背部疼痛、无力^[1，2]。为了减少手术损伤，经椎旁肌间入路的方法得到了临床应用。为了比较椎旁肌间入路和传统后正中入路在治疗胸腰段骨折中的临床疗效，我们选取符合研究条件的患者，分别采用上述两种入路方式进行手术，以期比较两种手术入路的优缺点。现将结果报告如下。

资料与方法

1 一般资料 自2017年3月至2018年5月，选取单节段无神经损伤症状不需行椎管减压的胸腰段椎体骨折病人49例，行后入路切开复位椎弓根系统内固定术。男28例，女21例；平均年龄38.4岁（20~54岁）。T11骨折5例，T12骨折13例，L1骨折19例，L2骨折12例；根据Denis骨折分型，压缩骨折14例，爆裂骨折35例，并且椎管占位均小于1/3，所有病例后柱均完整。将病人随机分为两组：其中25例患者采用经椎旁肌间入路的手术方法，其余24例患者则采用传统的后正中入路治疗。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2入选标准：（1）胸腰段椎体骨折；（2）骨折类型为压缩型骨折，或没有后柱损伤的爆裂型骨折且椎管占位小于1/3；（3）患者没有神经损伤的表现，Frankel分级为E级。（4）新鲜骨折，手术时间在伤后2周内。排除标准：(1)伴有三柱损伤的骨折类型，即骨折脱位、带有后柱损伤的爆裂型骨折、Chance骨折等；（2）任何须行后路减压的骨折，如出现神经损伤表现者，或无神经损伤表现但椎管占位超过1/3者；（3）单纯后路撑开无法复位满意的骨折。

3手术方法 经椎旁肌间入路手术方法：采用后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织直至胸背筋膜层，沿棘突旁开约2.0cm处向下可触及椎体的横突及小关节，遂于此处依次用组织剪将胸背肌膜（或下方移行的腰背筋膜）纵行剪开，即可显露位于浅层的竖脊肌群。沿内侧多裂肌与外侧最长肌之间的间隙进入作钝性分离，分离开的间隙即可用手指触及深方的横突和小关节突。位置明确后，在多裂肌外侧显露出椎弓根螺钉的入点，也就是上关节突、副突与椎板的交汇点。开路椎后置入定位针，经C型臂透视定位准确后，置入椎弓根螺钉。术后一般无须放引流，术后2~3d可佩戴支具下床行走，早期适当进行功能锻炼。

4 观察指标 比较两组手术时间、术中出血量和术后引流量；术前及术后1d、3d的视觉模拟疼痛评分（VAS评分）；术前及术后3天内的胸腰段侧位Cobb角变化。记录术后3个月期间有无切口及内固定等并发症。

5 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用成组设计t检验；计数资料采用X²检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

术中及术后各指标统计结果比较见表1。通过分析可以看出，经椎旁肌入路在手术时间、术中出血量、术后引流量以及VAS评分等方面都具有优势，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3天椎体Cobb 角方面两组差别无统计学意义（P>0.05）。同时我们还发现，由于经椎旁肌间入路保留了椎旁肌肉的完整性，可以使患者早期卧床时能够自如地作侧身运动；但接受传统后正中入路手术的患者由于其多裂肌的止点被剥离，术后自行翻身困难，而须人扶持。

表1  两组患者术中及术后各指标统计结果对比（x±s）

49例患者获得随访，随访时间为5-10个月，平均随访时间为7.6个月，两组均未发生术后感染和无内固定松动断裂，骨折椎体均获得愈合。

讨论

胸椎后路椎旁肌分为浅层和深层，其中多裂肌位于脊柱后方最深层，它是稳定脊柱的重要肌肉群，起于上位椎体的棘突，斜行走向下位椎体的横突。多裂肌又分表层肌束和深层肌束，表层肌束通常跨过多个椎体，对脊柱活动起定向作用；深层肌束分布于相邻椎体间，对椎体旋转运动和剪切力起控制作用。最长肌接近纵行，几乎平行走行于多裂肌的外侧。多裂肌由腰神经后支的内侧支支配，内侧支由后支的内侧索发出，向后下穿过横突间隙，在横突底部和上关节突连接处的沟内走行，并于关节突关节的下方转向内侧通过骨纤维管道，向内横过椎弓根，进入多裂肌深面，发分支支配多裂肌，各分支间无交通^[3]。Moseley等^[4]证实，脊神经后支的背侧支是多裂肌唯一的支配神经，多裂肌表层肌束有助于脊柱方向的控制，深层肌束则具有控制椎间运动的作用。传统后正中入路剥离和牵拉棘突两旁的多裂肌，导致肌肉本身损伤和失神经支配。后正中旁2-3cm为最长肌和多裂肌肌间隙，血管最少，经肌间隙入路出血少，失神经支配可能性小。而椎旁肌间入路恰好从内侧多裂肌和外侧最长肌的潜在间隙进入，不需剥离多裂肌，肌间隙不形成瘢痕组织，也保护了肌肉深面的神经支配，避免了多裂肌的失神经改变。

传统后正中入路在显露过程中需要对两侧多裂肌进行大范围剥离，破坏肌肉的起点，椎旁肌形成瘢痕组织；并且长时间持续的牵拉可能导致肌肉缺血水肿，导致术后椎旁肌缺血坏死和失神经支配^[5]。另外，传统后入路手术时间长，出血增加。这些因素可能导致术后残留腰背痛或腰无力，血肿和感染等并发症的发生率也增加。同时在置入椎弓根螺钉的过程中椎旁肌往往影响螺钉的外倾角度，也可导致置钉失败，影响手术进程和螺钉固定强度，进而可能影响手术效果或导致其他并发症。传统后正中入路广泛剥离椎旁肌的附着点，破坏了脊柱后方软组织复合体，而椎旁肌间入路减少了这种损伤。另外，椎旁肌间入路相比传统后正中入路，经多裂肌和最长肌间隙直达椎弓根螺钉的入点，便于直接完成内固定的操作，不需用力牵拉椎旁肌，避免了传统后正中入路用力牵拉椎旁肌导致椎旁肌机械性及缺血性损伤。本研究结果表明，两组患者骨折椎体复位良好，术后未出现明显的复位丢失，两种入路对胸腰段骨折具有相同的固定效果。而椎旁肌间入路在手术时间、术中出血量及术后引流量等方面均优于传统入路，术后患者腰背痛缓解快，功能恢复早。这与其他报道的结果是一致的^[6]。椎旁肌间入路适用于简单的胸腰段骨折病例，如压缩型骨折、爆裂型骨折而椎管占位小于1/3且无神经损伤的表现者。此外，由于腰椎肌肉软组织结构丰富，小关节位置相对深在，使得本入路的视野相对受限，L₂以下的骨折要慎重选择本入路。椎旁肌间入路还可应用于以下几方面：第一，椎间盘源性腰痛进行椎间融合内固定术；第二，侧方型的椎间盘突出症只需切除部分椎板开窗行髓核摘除，也可附加椎弓根内固定术；第三，极外侧型椎间盘突出症，需要切除部分小关节，暴露椎间孔进行髓核摘除；第四，侧隐窝狭窄不合并中央管狭窄的椎管狭窄症。椎旁肌间入路由于从多裂肌外侧进入，减压时只能切除部分椎板，对中央椎管显露受限，因此不适于全椎板切除减压术。

术者在熟悉本手术技术之前，必须掌握脊柱后方的局部解剖。胸腰段属于胸椎与腰椎移行的部位，其解剖与腰椎更接近。从解剖结构过程看，胸腰段背部筋膜切开后，可见纵行排列的最长肌肌腱和位于内侧的多裂肌。通常沿最内侧排列的第1、2条肌腱之间向深方分离，由于最长肌沿其行程陆续止于相应的棘突，故有多条肌腱，从而使得术中确切分离最长肌与多裂肌的间隙成为手术的重点，有一定的学习曲线。正确的肌间隙是容易钝性分离的，而且出血少，若分离困难、出血多，则可能误入临近肌纤维间隙中。经肌间隙向深方分离达关节突后，即可按上述介绍的手术方法进行椎弓根螺钉的置入。在胸腰段椎体骨折椎弓根内固定手术治疗中，对于不需椎管内减压的病例，采用经椎旁肌间入路置入椎弓根螺钉，不需要特殊器械，可以做到清晰显露进钉点，仅需轻微牵拉椎旁肌，达到与传统入路同样固定效果。与传统入路方法比较具有以下优点：（1）从多裂肌和最长肌间隙进入，不需损伤肌肉，操作是在无血管的界面间进行，术中出血少，术后肌间不形成瘢痕组织。（2）不需广泛牵开肌组织，避免了侧方大幅度牵拉，从而减少了对肌肉组织的牵拉损伤。置钉即位于肌间隙中，操作方便，手术时间短。（3）术毕由于椎旁肌肉可自行靠拢关闭潜在的腔隙，术后伤口内残留腔隙小，减少局部血肿发生机会。术后一般无须放置引流管。（4）显露过程都是在肌肉间完成，保留了多裂肌的起止点，同时避免多裂肌的神经损伤，维持了肌肉正常的生理特性，可以早期进行腰背部功能锻炼。这样的手术方法明显降低了术中创伤导致的椎旁肌萎缩及术后腰背痛。Ozgur等^[7]也指出经肌间隙入路术中避免了椎旁肌的剥离，在肌肉间隙钝性分开过程中肌纤维是被逐渐推开的，其排列顺序不会发生明显改变，手术后肌纤维之间不形成大片瘢痕组织，从而基本保留了椎旁软组织的生理功能，降低了术后腰背部疼痛的发生率。（5）符合微创理念，操作简单，具有非常容易推广的优点。

综上所述，与传统后正中入路比较，经椎旁肌间隙入路更加符合人体自然解剖特点，在保证内固定稳定性的基础上，对椎旁肌纤维、神经及血管等生理组织破坏小，减少术后腰背部疼痛的发生，促进患者术后功能早起恢复，在临床上有着较高的应用价值。 

参 考 文 献

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［3］ShindoH．Anatomical study of the lumbar multifidus muscle and its innervation in human adults and fetuses［J］．NipponIka Daigaku Zasshi，1995，62（5）：439-446．

［4］MoseleyGL，HodgesPW，GandeviaSC．Deep and superficial fibers of the lumbar multifidus muscle are differentially active during voluntary arm movements［J］．Spine，2002，27（2）：29-36．

［5］BoelderlA，DaniauxH，KathreinA，et al．Danger of danmaging the medial branches of the posterior rami of spinal nerves during a dorsomedian approach to the spine［J］．Clinical Anatomy，2002，15（2）：77-81．

［6］王延国，刘新宇，吴晓娟，等．腰椎后路不同显露方式对多裂肌影响的实验研究［J］．中华骨科杂志，2010，2：203－208．

［7］OzgurBM，YooK，ＲodrigueZG，et al．Minimally invasive technique for transforaminal lumbar interbody fusion（TLIF）［J］．Eur Spine J，2005，14（9）：887-894．