磁性医院理念下“多学科合作”模式质量改进活动的探讨

李迪琼    毛胜男  余红梅  浙江大学医学院附属邵逸夫医院

  【摘要】  目的 探讨磁性医院理念下“多部门合作”模式持续质量改进活动的效果，降低CVC感染率，提高护理质量   方法 成立跨部门合作的质量改进小组 以护士为指导，运用FOCUS-PDCA模式 ，实施降低CVC相关血流感染发生率的质量改进活动。 结论  基于磁性医院评审标准，运用持续质量改进活动可降低CVC相关血流感染发生率

【关键词】磁性医院理念；多学科合作；持续质量改进活动

     磁性医院是指在护士严重短缺的情况下，能像磁铁一样吸引护士的加入，使护士的离职率更低，为患者提供优质护理服务的团队^[1]。而磁性医院的评审拥有一套健全的认证体系，归纳成转换型领导、组织授权、模范的护理专业实践、新知识、创新和改进、实证结果等5个维度。其中模范的护理专业实践中强调多学科合作，鼓励发展多学科合作的护理模式^[2]我院普外科在磁性认证准备的过程中，发现从2015年普外科中心静脉置管（Central Venous Catheters ，CVC）的感染率远远高于全美护理质量指标国家数据库项目(national database of nursing quality indicators,NDNQI)数值，低于磁性医院的要求，基与此，我们成立跨部门的多学科合作的质量改进小组，旨在通过多部门合作，多学科分工合作，从而降低普外CVC相关血流感染发生率，提升护士的专业水平及对患者的护理质量^[2]，现汇报如下。

1、 问题分析

普外科2015年度CVC相关血流感染发生率高，各季度感染率分别为0.39,0.52,0.79,0.65远远高于NDNQI数值。基于此，成立跨部门合作的持续质量改进小组。成员由医院感染管理科、护理部及医生，静脉治疗专科小组成员共同组建。成员员包括普外科医生1名，麻醉医生1名，医院管理科副主任1名，静脉治疗专科小组成员1名，护士12名。持续质量小组采用FOCUS-PDCA质量改进模式，包括发现（find）、组 织 （organize）、澄 清 （clarify）、理 解 （under-stand）、选 择 （select）、计 划 （plan）、实 施 （do）、检 查（check）和 执 行 （act） 9 个 步 骤^[3]。小组组合流程，在每项质量改进实施的不同阶段，通过定期召开会议，互相讨论以及到麻醉科及护理单元观察现状收集3个月的数据，并在分别运用鱼骨图、头脑风暴法，排列图、趋势图，柱形图，查检表、计分法，帕累托80/20法则、控制图等科学分析的基础上得出引起CVC感染率高的原因如下：①医生拔管不及时②麻醉医生，护士消毒不规范③医护洗手依从性低 ，护士的洗手依从性为78.33%，麻醉医生74.5%，医生75%，远远低于院感要求洗手依从性大于85%

2改进方法   磁性医院理念指出各学科之间是互相尊重的关系，通过多学科的合作，提升各部门的协作能力，各有侧重，提高护士专业自主权，提高患者的护理质量，降低患者死亡率，为保证患者安全提供强有力的技术保障^[4，5]。在质量改进项目的实施阶段，由组长负责统一协调每月召开会议，每次会议由组长负责收集前1月在实施操作中的具体问题以及下一步质量改进活动的建议，在会上针对每个问题各小组成员积极讨论分析，针对发现的不同问题，由各学科部门负责人进行澄清，而在讨论的过程中也逐渐细化下一步的具体措施。最后由指导老师分配下一个实施方案的任务，会后有问题可以直接通过微信群及电话联系，大大提高各部门通力协作的力度。

2.1  规范医生、麻醉医生、护士洗手准则，提高手卫生依从性  正确的手部消毒是减少导管相关血行感染的有效措施 ^[6]。在医生、麻醉医生、护士方面常规培训六部洗手法，并且利用每月科室自查及院感科的暗查，每季度对洗手的依从性及正确率进行分析，后再持续改进。同时通过签订承诺书，佩戴洗手标志等院感活动提高洗手意识。

2.2规范麻醉医生置管  在CVC留置过程中，导管穿刺的无菌操作技术很关键,应使用最大限度的消毒隔离防护措施 ^[7]。结合本院麻醉科改进措施包括：①.加强CVC相关内容培训，尤其是新入人员。②规范无菌操作流程:强制执行外科洗手，并纳入手术室外科洗手监测，严格执行操作前穿无菌衣，带无菌手套,规范消毒范围和消毒液干燥时间。 ③选用大的无菌洞巾，加强无菌保护  ④改用透明贴保护穿刺部位 ⑤配合院感进行CVC操作后感染控制监测 。

2.3  规范护士消毒维护  加强CVC维护培训，增强无菌观念，并进行考核，对操作不规范者进行重点培训。同时由以前的责任组维护换药改为由统一固定人员，即药班换药，可解决由于责任组上班繁忙换药质量降低带来的问题，提高维护质量。有研究显示^[8]含氯己定的溶液优于聚维酮碘水溶液,其消毒使感染率降低50%,同时被污染的无针连接器、导管连接处也是CVC相关感染的根源。而本院CVC消毒均采用酒精棉球+聚维酮碘消毒，因此采用洗必泰进行消毒，并且拍摄洗必泰版CVC消毒视频，在科内进行培训和考核，逐渐全院推广。同时对肝素帽及密闭式输液接头消毒手法进行常规培训，并考核。

2.4   尽早拔管  美国疾病预防控制中心（Centers for  Disease  Control and Prevention,CDC） ^[8]提出尽早拔除不必要的导管，同时 CVC置管6天后感染率随置管天数不断上升。基于此医护对于CVC留置天数的关注度上升，不在常规出院后拔除，同时CVC情况纳入交班更全面，包括留置天数，管道固定及穿刺处情况，患者进食情况。同时在科主任，住院医生及护士的共同商讨下，达成拔管的统一共识： 停TPN ：开始进食半流 患者无明显不适主诉后医嘱开出拔管

3 效果评价

3.1  CVC感染率下降   分别以改进前，改进中，改进后，持续阶段，根据监测分析公式 CRBSI=中央导管相关血流感染病例数/中央导管插管总日数×1000% 来对前后感染率进行分析。

3.2考核成绩   主要为护士导管维护操作考核成绩及肝素帽/正压接头消毒正确率均，比较磁性理念下实施质量后的变化

3.3医生、护士及麻醉医生洗手依从性及正确率    分别以改进前，改进中，改进后，持续阶段比较医生、护士及麻醉医生洗手依从性及正确率

 4 统计学分析

  数据采用SPSS 17.0软件进行处理和分析，计数资料进行卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

5结果

5.1项目实施后，改进中、改进后、持续阶段的颈内中心静脉导管相关血流感染发生率均低于改进前，差异有显著统计学意义（P<0.05），见表1.

表1 四组颈内中心静脉导管相关血流感染发生率比较

与改进前比较，χ2值分别为4.215，12.938，7.391，P值均小于0.05

5.2项目实施后护士导管维护操作考核成绩及肝素帽/正压接头消毒正确率均高于改进前，差异有统计学意义（P<0.01），见表2、表3

表3肝素帽/正压接头消毒正确率改进前后比较

5.3  项目实施后,针对医生、护士及麻醉医生洗手依从性及正确率从改进前，改进中，改进后及持续阶段进行比较，医生各阶段洗手依从性及正确率有统计学意义（P<0.05），护士改进后及持续阶段洗手依从性及正确率有统计学意义（P<0.05），见表5、6、7

表5 改进前及改进中各组洗手依从性和正确率比较

表6改进前及改进后各组洗手依从性和正确率比较                 

表7 改进前及持续阶段各组洗手依从性和正确率比较

项目

医生

护士

麻醉医生 备案信息 举报中心 举报中心 行业协会 网络110 互联网协会 举报热线 首都协会 本站持《出版物经营许可证》 仅从事《肝胆胰外科》杂志的网上订阅工作,非任何杂志官网,并不涉及杂志社的出版等事务,特此声明！ 工信部备案：湘ICP备2025122662号-1，营业执照统一社会信用代码：91430721MAEHMRR7OE， 出版物经营许可证号：新安新出发证字第2025002号 特别声明:本站资料均源于网上的共享期刊资源，请特别注意，勿做其他非法用途。 如有侵犯您的版权或其他有损您利益的行为，请联系指出，期刊咨询服务平台会立即进行改正或删除相关内容! 扫码添加微信咨询 QQ客服：1663286777 电话：137-1883-9017 收到信息将及时回复