探讨体外受精-胚胎移植妊娠结局

应缨1         彭华2*

1.上海市杨浦区妇幼保健院（所）妇保科（200090）；2. 上海市杨浦区妇幼保健院（所）院长

【摘要】  目的  分析“体外受精-胚胎移植”孕妇的围产期妊娠结局。方法   对2013年1月至2016年9月间上海市杨浦区3家分娩机构新华医院、长海医院、杨浦区中心医院共计“体外受精-胚胎移植术”组产妇412例，以同时期该3院自然受孕组产妇21451例为对照，通过X²检验分析评价体外受精-胚胎移植组与自然受孕组的妊娠结局的差异。结果  IVF-ET组的双胎及多胎、出生缺陷，特别是遗传性疾病、低体重儿、死胎的发生率以及剖宫产率均明显高于自然受孕组；重度子痫前期、子痫的发生率在观察组、对照组中无差异。结论  IVF-ET助孕技术可增加双胎及多胎、围产儿畸形、低体重儿、死胎和剖宫产率。

关键词：体外受精—胚胎移植，妊娠结局

全世界第一个试管婴儿诞生于1978年7月25日，1985年在我国北京医学院“体外受精-胚胎移植术”首获成功。这一新技术为成千上万不孕不育家庭带来了福音。随着现代生殖医学技术的不断发展，每年成功分娩的“体外受精-胚胎移植术”婴儿也在不断增加，这些新生儿出生缺陷的发生率、出生体重等方面与自然受孕出生的新生儿的差别，已受到各方的重视与关注。为此本作者将2013年1月---2016年9月，上海市杨浦区新华医院，长海医院，杨浦区中心医院的 412例“体外受精-胚胎移植术”孕妇的妊娠结局进行分析。

1   资料与方法

1.1  一般资料    

2013年1月---2016年9月，在上海市杨浦区新华医院、长海医院、杨浦区中心医院有21863例产妇分娩，其中412例“体外受精-胚胎移植术”产妇，分娩502例围产儿，其中双胎88例，三胎1例，死胎6例，出生缺陷30例，低出生体重儿106例，剖宫产371例，发生重度子痫前期、子痫孕产妇10例。

1.2  方法   

将杨浦区新华医院、长海医院、杨浦区中心医院2013年1月---2016年9月分娩的“体外受精-胚胎移植术”组与同一时期三家医院自然受孕组的孕产妇，围产生儿进行比较。

1.3  统计学分析    

统计资料比较采用X²检验，以P<0.05时差异有统计学意义。

2    结果

2.1  “体外受精-胚胎移植术”组的双胎多胎明显高于自然受孕组。

2013年1月---2016年9月观察组双胎多胎89例，发生率21.60%,对照组379例，发生率1.77%，二组有显著差异性（P<0.005）。（见表一）

2013年---2016年9月双胎多胎统计（产妇数）   （表一）

X²=（89*21072-379*323）²*21863/（412*21451*468*21395）=759.22

P<0.005

2.2.1  “体外受精-胚胎移植术”组围产儿的出生缺陷明显高于自然受孕组。

2013年1月---2016年9月分娩出生缺陷患儿共计541例，其中观察组30例，发生率5.98%,对照组511例，发生率2.34%，二组有显著差异性（P<0.005）。（见表二）

2013年1月---2016年9月出生缺陷统计（围产儿数）  （表二）

X²=（30*21321-472*511）²*22334/（502*21832*541*21793）

=27.44

P<0.005

2.2.2   观察组中易发畸形疾病的数据统计。

观察组共计30例出生缺陷患儿，其中6例患儿并发2种畸形，发生率前5位的畸形疾病依次为：多指（趾）8例、先天性心脏病5例、消化道畸形5例、足内翻4例，膈疝3例（见表三）。

2013年1月---2016年9月IVF-ET出生缺陷畸形种类前5位

（围产儿数）  （表三）

2.3  “体外受精-胚胎移植术”组低体重儿（出生体重<2500g)明显多于自然受孕组。

2013年1月---2016年9月分娩低体重儿共计1385例，其中观察组106例，发生率21.12%,对照组1279例，发生率5.85%，二组有显著差异性（P<0.005）。（见表四）

2013年---2016年9月低出生体重统计（围产儿数）  (表四)

X²=（106*20553-396*1279）²*22334/（502*21832*1385*20949）=196

P<0.005

2.4  “体外受精-胚胎移植术”组的死胎发生率明显高于自然受孕组。

2013年1月---2016年9月死胎共计89例，其中观察组6例，发生率1.20%,对照组83例，发生率0.38%，二组有显著差异性（P<0.005）。（见表五）

观察组6例死胎病例中，5例为双胎（均为一胎死亡），占83.33%；出生体重均低于同孕齡正常体重的第10百分位数，占100%；2例确诊合并出生缺陷，4例出生体重低于1000g，未作尸解，故不能明确致死原因。

2013年---2016年9月死胎统计（围产儿数）  （表五）

X²=（6*21749-83*496）²*22334/（502*21832*89*22243）=8.18

P<0.005

2.5  “体外受精-胚胎移植术”组孕妇剖宫产率明显高于自然受孕组。

2013年1月---2016年9月剖宫产术共计12541例，其中观察组371例，剖宫产率90.05%,对照组12143例，剖宫产率56.61%，二组有显著差异性（P<0.005）。（见表六）

2013年---2016年9月剖宫产数统计（产妇数）   （表六）

 X²=（371*9308-41*12143）²*21863/（412*21451*12514*9349）=184.69

P<0.005

2.6  “体外受精-胚胎移植术组”与“自然受孕组”的 “重度子痫前期、子痫”的发生率无差异。

2013年1月---2016年9月发生重度子痫前期、子痫共计798例，其中观察组10例，发生率2.43%,对照组788例，发生率3.67%，二组无差异性（P>0.05）。（见表七）

2013年---2016年9月“重度子痫前期、子痫”统计（产妇数）

（表七）

 X²=（10*20663-788*402）²*21863/（412*21451*798*21065）=1.79

P>0.05

3   讨论

本文作者收集了2013年1月—2016年9月的数据，以412例“IVF-ET”产妇及其围产儿的情况进行分析。因样本量不够大，所分析的问题不能全面表达“IVF-ET”助孕技术对母婴的影响。

3.1 “IVF-ET”双胎多胎高发生率原因分析   

IVF-ET主要步骤为:药物刺激卵巢，B超检测卵泡至发育成熟，经阴道取卵，在模拟输卵管环境的培养液中受精，宫腔内胚胎移植，通常会移植2-3个胚胎^【1】。目前上海胚胎移植数目最多2个。多胎妊娠是该辅助生殖技术常见并发症之一。本数据结果显示IVF-ET的双胎多胎发生率明显高于自然受孕，与胚胎移植数目相关。

3.2   影响“IVF-ET”出生缺陷原因分析

我国新生儿出生缺陷率约为4—6%^【4】。2013年1月---2016年9月我区3家分娩机构围产儿出生缺陷率为2.42%，其中自然受孕组出生缺陷率为2.34%，低于全国发生率，IVF组的出生缺陷率为5.98%，与全国出生缺陷率持平。此数据不能完全代表自然状态下的畸形率，但与上海地区高度重视产前检查、努力降低出生缺陷率有关，通过预防工作，提高了我区出生人口的质量。目前在上海地区已经全面开展孕中期唐氏筛查，孕20-24周超声波大畸形筛查，孕早期唐氏筛查也在积极开展。规范产前检查的孕妇绝大多数接受孕中期唐氏筛查以及所有孕妇均进行20-24周超声波大畸形筛查，一旦发现胎儿畸形，产科医生及时与孕妇、家属沟通，及时给予医疗干预，使围产儿出生缺陷的发生率下降。

Hansen等认为，试管婴儿新生儿出生缺陷率为10%-15%，显著高于自然受孕新生儿^【2】。米弘瑛等认为试管婴儿出生缺陷的发生率是自然受孕婴儿提高35%左右，可能与试管受孕技术本身，接受性激素治疗，父母因素有关^【3】。我区观察组的出生缺陷率均低于Hansen等的研究，为自然受孕的2.56倍。为了降低IVF-ET的围产儿出生缺陷率，避免给社会、家庭带来痛苦，相关医护人员都为之不断地努力，但有些畸形疾病的发生率仍高于自然受孕组。

先天性心脏病自2005年起一直是我国首位高发生缺陷，2015年发生率0.6651%，2016年0.6210%；多指（趾）为第二高发生缺陷，2015年发生率0.1807%，2016年0.1853%^【7】。我区3家医院IVF-ET组首位高发生缺陷为多指（趾），发生率1.5936%，为全国发生率的7-8倍；第二高发生缺陷为先天性心脏病，发生率0.9960%，为全国发生率的1.5-1.6倍。多指（趾）畸形已被证实遗传性疾病。有研究认为导致辅助生殖技术（ART）儿童出生缺陷和认识发育异常的危险因素中来源于ART的绝对危险因素较低，不孕夫妇自身因素是导致出生缺陷和认知发育的重要因素之一^【5】。此数据证实了这一论点。

3.3  “IVF-ET”子代易发生低体重儿原因分析   

影响胎儿生长的因素，包括母亲营养供应，胎盘转运和胎儿遗传潜能，多胎妊娠、胎儿基因或染色体异常、胎儿发育异常，各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血流供应不足均为胎儿生长受限的主要因素之一^【1】。有研究发现由于技术刺激，IVF-ET术后妊娠妇女的胎盘重量轻且薄，梗死和坏死情况的发生率增高，胎盘功能较差，严重影响其营养供给^【6】。亦有研究发现多胎是早产的主要原因，而早产儿是低体重儿和极低体重儿的主要原因^【8】。本数据显示“IVF-ET”组双胎多胎发生率，出生缺陷率均显著高于自然受孕组。因此“体外受精-胚胎移植术”组的围产儿低出生体重发生率高达21.12%是由于多种因素导致的。

3.4  “IVF-ET”易发生死胎原因分析    

全球范围内，死胎发生率从1980年的3.5%，降至2015年的1.5%^【9】。杨浦区3家分娩医院的观察组与对照组的死胎发生率均低于全球水平，与孕妇规范产前检查有密切联系。死胎病因有胎盘及脐带因素，胎儿因素（如胎儿生长受限，严重遗传疾病等），孕妇因素（严重的妊娠并发症，子宫局部因素导致局部缺血而影响胎盘胎儿）^【1】。有研究发现双胎多胎增加了宫腔压力，提高了机体的营养需求^【3】。观察组6例死胎病例中，双胎占83.33%，低体重儿占100%，2例明确出生缺陷，余4例未作尸解。故本数据分析结果显示IVF-ET组发生的双胎 多胎、低体重儿、出生缺陷明显高于自然受孕组，故进一步增加了死胎的发生率。

3.5  “IVF-ET”孕妇分娩方式   

2013年1月---2016年9月杨浦区3家分娩医院“IVF-ET”组的剖宫产率高达90.05%，明显高于自然受孕组。IVF的孕妇对于孩子的希望很迫切，其心情较焦虑，不愿承受自然分娩的煎熬，希望顺利分娩产下健康婴儿，同时对于再次妊娠分娩亦无要求，而医护人员也高度重视IVF孕妇，也希望母婴平安，故孕妇及家属，医护人员双方均偏向于剖宫产终止妊娠，致使IVF孕妇的剖宫产率高居不下。

3.6  “IVF-ET”孕妇重度子痫前期、子痫发生情况分析

妊娠期高血压的流行病学调查发现孕妇年龄>40岁，子痫前期病史，抗磷脂抗体阳性，高血