脐动脉置管联合脐静脉置管在危重膈疝新生儿早期治疗中的临床应用

摘　要：

目的：探讨脐动、静脉联合置管术在危重膈疝新生儿早期治疗中的临床应用。

方法：对我院2014年7月-2018年7月收治于小儿胸外科后的危重先天性膈疝新生儿的临床资料进行回顾性分析和总结。

结果：出生后即需由呼吸机辅助通气改善通气的先天性膈疝患儿共138例，早期 56例仅行脐静脉置管(umbilical venous catheterization,UVC)为UV组，54例留置成功，成功率为96.4%；后期82例行脐动、静脉联合置管为UVA组 ，其中脐静脉置管留置成功80例，脐静脉置管成功率为97.6%，73例脐动脉导管(umbilical artery catheterization,UAC)置入成功，脐动脉置管成功率89.0%。UV组生后24小时内使用血管活性药物的病人数为36例占64.2%，UVA组生后24小时内使用血管活性药物的病人数为55例占67.1%，两组无明显差别； UV组脐静脉导管平均留置时间( 7. 2±0.9) d，并发症发生率为11.1%；UVA组脐静脉导管平均留置时间( 7. 9±0.7) d，脐动脉导管平均留置时间( 6. 4±1.1) d；总并发症发生率为12.5%。

结论：脐动、静脉置管术操作快速，成功率高，能迅速建立有效的静脉通路，为先天性膈疝患儿早期开展治疗和抢救赢得了时间，其中脐静脉置管成功率高于脐动脉；先天性膈疝患儿均合并不同程度的肺发育不良，对液体入量及血压要求严格，血管活性药物使用率高，留置脐动静脉管便于早期建立动脉及中心静脉监测，为血管活性药物的临床应用提供了准确的依据并便于及时评估病情；脐动静脉管留置时间长，可避免反复动静脉穿刺，大大减少了反复穿刺给患儿带来的刺激和穿刺相关并发症。因此，先天性膈疝危重患儿早期即行脐动、静脉联合置管，值得早期推广应用。

先天性膈疝（Congenital diaphragmatic hernia，CDH）是由于胎儿膈肌先天性发育不良，腹腔脏器经膈肌缺损疝入胸腔，对胎肺造成压迫导致先天性肺发育不良、纵隔移位进而造成一系列病理生理变化的疾病，新生儿先天性隔疝发病率约为1：2500，病死率高达30％～60％，是新生儿急危重症之一，手术是唯一解除病因手段[1]。而重症膈疝往往合并肺动脉高压[2]，通常于生后6-8小时开始出现，术前24-48小时是维稳关键，需要频繁监测血气值、血压值进行血管活性药物及呼吸机参数的调整。脐静脉置管（umbilical venous catheters， UVC)和脐动脉置（umbilical antery catheters， UAC)操作快速，相对简单、安全，不仅能迅速建立有效的静脉通路，便于给药和静脉营养；而且能够通过建立中心静脉压检测及动脉血压检测，为血管活性药物的使用提供了依据；有效的避免了多次血管穿刺给患儿带来的刺激，降低了穿刺相关并发症，这种联合置管方式值得在新生危重膈疝患儿临床救治中推广应用。现将我院于2014 年7月至2018 年7月生后早期单用UVC与UVC 联合 UAC 的先天性重症膈疝患儿资料进行回顾性分析，讨论 UVC 联合 UAC在先天性膈疝患儿治疗中的作用，总结脐动静脉联合置管在早期治疗中的优点。

1 资料与方法

1. 1 一般资料: 选择我院小儿胸外科 2014 年 7月至 2018年7 月收治的共135例危重新生儿膈疝患儿，对照组男 26例，女30例，胎龄（35.2±2.6）天，体重（2320±210.4）g；观察组男40例，女42例，胎龄（34.7±1.8）天，体重（2150±232.5）g；两组患儿在性别、胎龄、体重等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。所有新生儿均在生后 24h内进行经脐动、静脉置管。

1. 2 方法 : 患儿出生时保留脐带近端 2cm左右，水合氯醛或米达唑仑镇静下进行脐动、静脉置管术。操作严格遵守无菌原则，选用导管为法国美德医用导管集团生产，型号 110947， 3. 5 F。具体方法:患儿仰卧，置管前水合氯醛或米达唑仑镇静（水合氯醛0.25ml/kg灌肠，或米达唑仑0.1mg/kg静推），通过公式：脐静脉管留置深度(cm)=1. 5×BW( 出生体重) +5. 6，脐动脉管高位置管深度(cm) = 出生体重(kg) × 3 + 9或低位置管深度 (cm) = 出生体重(kg) + 7[3]，常规消毒铺巾，插管前肝素生理盐(cm)水( 1μ/ mL) 充满导管。钳夹脐带残端，距脐根部1.5cm左右切断，暴露出2根脐动脉及1根脐静脉（脐静脉内径较宽且壁薄，脐动脉内径窄且管壁弹性良好）。如脐动脉有出血，可先结扎一条脐动脉，注意靠近残端，预留出足够长度。导管尾端连接10ml生理盐水注射器，将管内空气排出后，用镊子提起一条脐动脉残端，执导管置入脐动脉中，插入预计的导管深度后，用预充生理盐水的注射器回抽，可见血液回流后荷包缝合固定。再依法置入脐静脉导管，置入时使脐静脉与腹壁成 30° ～ 45°角，导管经过脐轮时方向稍偏右上方约30°角，可与腹内脐静脉成一直线，导管插入预定深度，回抽有血顺利流出后，在脐带切面作荷包缝合将导管固定并外敷无菌敷料。导管末端以肝素帽封管，并分别标注。整个操作由有经验的新生儿外科医生主导执行，护士协助完成。置管后常规拍胸腹片分别确定导管尖端位置，脐动脉导管末端置于T6 ～9之间，或 L3 ～5之间；脐静脉导管末端置于膈上 0．5～1. 0cm 的腔静脉内最合适[4]。操作中，因耗材价格较高，脐动脉管留置成功率低于脐静脉管，一般先留置动脉导管。

1. 2．4 观察护理: 确定置管位置后，常规连接微量注射泵持续泵入液体以保持导管通畅，速度不低于2ml /h[5]，每 4h 用肝素生理盐水通管 1 次，防止血栓形成。 详细记录患儿情况、置管时间、置管深度、有无并发症的出现、保留时间等，每日脐部小换药。置管时间根据治疗需要而定，通常不超过10d，若临床出现渗液或堵塞等并发症则立即拔管，拔出导管时应留取导管尖端进行细菌培养。

1. 2．5 拔管指征：①病情好转改善不再需要保留插管实时检测中心静脉血压或频繁检测血气；②脐静脉管回抽无血液；脐动脉管连接无波动； ③出现并发症( 脐部红肿、渗血、堵管或外渗，以及出现发热等全身感染症状等) ；④置管时间 10d 左右。拔除导管时作导管尖端培养［6］。

1.2.6 统计学方法 所有数据应用SPSS17.0统计软件进行处理，两组数据比较采用两独立样本t检验。P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2. 1 置管成功率: 两组患儿在脐动、静脉置管成功率方面有差异（p＜0.05），静脉置管成功率高于脐动脉置管。4例脐静脉置管不成功者均因置入后回抽无回血，其中3例留置时间均晚于出生后12小时。9例脐动脉置管不成功者，3例因置入后回抽无回血或接生理盐水后无波动，6例因导管置入后位置欠佳，调整后仍为导管异位，放弃经脐动脉置管而改为外周动脉置管。

表1  脐动、静脉置管成功率对比

2.2导管留置时间及与治疗相关参数

UV组生后24小时内使用血管活性药物的病人数为36例占64.3%，UVA组生后24小时内使用血管活性药物的病人数为55例占67.1%，两组无明显差别；对照组脐静脉导管平均留置时间( 7. 2±0.9) d；观察组脐静脉导管平均留置时间( 7. 9±0.7) d，脐动脉导管平均留置时间( 6. 4±1.1) d。

2. 3 并发症

无 1 例因置管过深引起心律不齐、肠穿孔、肝脏实质损伤、肝坏死等并发症，UV组并发症发生率为11.8%：主要并发症为液体外渗2例， 感染2例，导管脱出1例，堵管1例。UVA组总并发症发生率为12.5%，共有10例，主要并发症为无波动4例，感染2例，脱管2例，液体外渗和脐部红肿各1例。两组在并发症总发生率无明显差异。P＜0.05。

3 讨 论

3. 1  本例回顾性研究中脐动脉导管留置成功率低于脐静脉导管，差别有统计学意义。脐动静脉管耗材价格较贵，因此从经济方面考虑，可以先行成功率稍低的脐动脉置管术，待脐动脉置管成功后再留置脐静脉置管。先天性膈疝重症患儿大多数都合并肺动脉高压，普遍存在动脉导管未闭，在血流动力学不稳定的状况下，需要维持较高的血压才能保证组织的有效灌注，因此应优先选择持续有创血压监测[7]。有创血压监测较无创测量更为直接和准确，能持续的反应血压的波动，便于医生随时观察并根据药物作用反馈对用药进行及时调整。先天性膈疝患儿肺动脉高压情况往往于生后早期出现，本研究中统计两组患者分别有64.2%及67.1%的患儿在出生后24h内因肺动脉高压（B超证实肺动脉高压且导管前及导管后血氧相差大于10%）需要血管活性药物干预将动脉血压提升到合适的水平以改善肺部血流灌注，因此对于先天性膈疝患儿，早期经脐动脉置管联合脐静脉置管就显得尤为必要。经脐动脉置管建立有创血压监测，能够实时了解患儿血压水平变化，便于临床医生根据这一变化进行血管活性药物的调整，使得治疗更为精准有效。此外，先天性膈疝患儿存在先天性的肺发育不良，疝入胸腔的脏器对双肺都存在不同程度的压迫，术前往往需要采用机械辅助通气来改善通气血流比值，提高血氧饱和度，随着病情的变化，也需要频繁的监测血气值并进行相应的调整。通过脐动脉置管采集动脉血气分析标本简单，避免了外周动脉穿刺困难、不易保留等缺点，降低了反复穿刺可能导致的动脉血管瘤；对于及时判断病情调整呼吸机参数都有重要的临床意义[8]。

脐动静脉置管术操作时间短，相对简单、安全，对于低体重、水肿等穿刺置管条件较差的危重膈疝新生患儿，能够第一时间建立有效的静脉通路，高渗药物、血浆、红细胞、血管活性药物都可以经此通路输入，为先天性膈疝危重患儿的早期治疗提供了有力的保障。在先天性膈疝患儿的降低肺动脉高压治疗中，往往需要应用如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等通过增强心肌收缩力和收缩血管来提升血压改善灌注的血管活性药物，这类药物如果经周围静脉输入，存在渗漏的风险，严重的药物外渗可导致肢体坏死；先天性膈疝患儿术前需严格禁食避免胃肠道胀气加重对肺的压迫，经脐静脉导管可进行静脉营养， 因此经脐静脉导管用药可有效减少各种药物外渗的并发症。

在并发症发生率方面，通过将仅经脐静脉置管并发症发生率和经脐动、静脉联合置管总体并发症发生率进行统计学对比，两者差异无统计学意义，说明只要妥善维护管道，注意管道留置期间的护理，增加一条脐动脉置管，不会增加并发症的发生概率。

总之，脐动静脉置管术操作迅速，能在第一时间建立有效的静脉通路和血压监测通道，而且相对简单、安全，不仅能保证危重先天性膈疝患儿的早期抢救，而且避免反复多次动静脉穿刺对新生儿造成的痛苦及损伤，减少液体外渗导致的相关并发症，值得在先天性危重症膈疝患儿中推广应用。在临床中应用有效的护理干预措施，可极大程度减少并发症的发生，发挥导管应有的重要功能。

参考文献:

[1]Harrison MR,Adzik NS,Flake AW.Congenital diaphragmatic hernia:an unsolved problem.[J]Semin Pediatr Srug,1993,2:109-112

[2]Geggel RL,Murphy JD,LanglebenD:Congenital diaphragmatic hernia:arterial structural changes and persistent pulmonary hypertension after surgical repair.[J] Pediatr,1985,107:457-464

[3]VEＲHEIJ G H，TE PAS A B，WITLOX Ｒ S，et al． Poor accuracy of methods currently used to determine umbilical catheter insertion length［ J］． Int J Pediatr，2010，2010: 873167．

［4］ 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕．脐静脉置管术·实用新生儿学［M］ ．4 版．北京:人民卫生出版社， 2011: 923．

［5］ 吴燕云，麦友刚，赖文玉，等．脐静脉置管在超低或极低出生体重儿的应用［J］ ．中国新生儿科杂志， 2012， 27( 1) : 42-43．

［6］ 林志波，张南山，杨民招，等．脐静脉置管术与周围静脉留置针在危 重新生儿抢救中应用比较［J］ ．当代医学， 2009．15( 6) : 161．

［ 7］ 方建中，柳国胜，吴立文，等． 有创及无创血压监测在新生儿 重症监护的应用对比研究［J］ ． 中国新生儿科杂志，2013，28 (4): 252 －255．

［8］徐萍，张雪峰，李瑛，等.脐动脉血气对新生儿窒息诊断价值的 探讨［J］.中国优生与遗传杂志，2011，19（1）：88-89.