角膜胶原交联治疗准分子激光原位角膜磨镶术后角膜扩张一例

Collagen crosslinking for the treatment of post LASIK keratectasia

张娟，王奇峰，张青松

摘要：报道了1例准分子激光原位角膜磨镶术后角膜扩张患者，经角膜胶原交联治疗后的短期疗效观察。

关键词：角膜胶原交联；角膜扩张；准分子激光原位角膜磨镶术

引言

准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）是逐步趋向完善的一种角膜屈光手术，术后角膜扩张（post LASIK keratectasia，PLK）是其罕见而严重的并发症，因此应该引起临床的足够重视。

病例报告

患者男性，21岁，职业为部队通讯兵，因右眼视物模糊半年，于2017年2月13日来我院就诊。既往于2013年6月16日在外院因双眼屈光不正行FS-LASIK手术，术前屈光度数右眼为-9.50Ds/-1.25Dc*38°，左眼为-7.00Ds/-1.00Dc*5°。角膜厚度右眼为539um，左眼为537um。双眼角膜地形图正常，角膜曲率：右眼K1为44.2D，轴29°，K2为45.5D，左K1为43.4D，轴12°，K2为44.9D。手术顺利，术中采用DAVINCI飞秒激光仪制作厚度110um的角膜瓣，右眼准分子治疗仪切削角膜127um，左眼切削107um，术后剩余基质床厚度均大于280um，术后双眼视力均为1.0，术后半年双眼屈光度均为+0.75D。眼部一般检查：右眼视力0.6，左眼1.0。眼压右眼6.7mmHg，左眼9.0mmHg。双眼角膜透明，角膜瓣愈合良好，晶状体透明，眼底正常。屈光专项检查：综合验光：右眼+0.00/-3.25*85→1.0-，左眼+0.75/-1.00*85→1.0；散瞳验光：右眼+1.00/-3.25*90→1.0-，左眼+1.00/-1.00*90→1.0；角膜地形图（图1和2）检查：右眼K1 为39.8D@103°，K2为41.7D, 左眼K1 为37.0D@62°，K2为38.0D，屈光四幅图提示右眼角膜厚度变薄，后表面隆起。眼部特殊检查：A超测量角膜厚度右眼391um，左眼435um；角膜内皮细胞计数右眼3104.6/mm²，左眼3051/mm²；右眼共聚焦显微镜（图3）提示:上皮细胞形态可，上皮下神经可见，基质层基质细胞活化、肿胀，内皮细胞形态一般。根据屈光手术病史及患者LASIK术后右眼角膜变薄，右眼地形图后表面分析可见明显隆起，可诊断：右眼LASIK术后角膜扩张（PLK），双眼LASIK术后。经患者同意并签署知情同意书后于2017年3月3日行右眼角膜胶原交联治疗。手术过程如下：患者常规手术消毒，术前用0.4％盐酸奥布卡因滴眼液进行角膜表面麻醉。掀瓣器掀开角膜瓣，用Vibex Xtra核黄素溶液(含0．25％核黄素的等渗盐溶液）均匀反复滴于角膜基质床上，持续浸润90 s，平衡盐溶液冲洗角膜基质床表面残留核黄素后，复位角膜瓣，应用KXL紫外线交联机(美国Avedro公司)。选择波长365 nm，照度45mW／cm2的紫外光连续照射角膜，来获得照射总能7.0J／cm²的总能量。术毕滴妥布霉素地塞米松滴眼液1滴，裂隙灯显微镜检查无角膜瓣移位、皱褶后，戴透明眼罩。术后给予抗生素、糖皮质激素、人工泪液和降眼压滴眼液治疗。嘱患者术后定期随访，术后观察项目主要有视力、眼压、综合验光、角膜地形图、OCT、共聚焦显微镜、角膜内皮细胞计数等。患者术后视力一过性下降，早期视力有波动，术后6月恢复至术前水平；眼压正常；综合验光术后1月为-1.00/-3.75*100→0.8，术后3月-1.00/-3.75*100→0.8，术后6月-0.50/-3.50*85→0.8；角膜术后1个月浅基质层出现轻微雾状混浊，术后6个月恢复透明。患者术后1月、3月和6月角膜地形图（图4-6）显示：1、角膜胶原交联术后早期最大角膜曲率Kmax没有下降反而增加，术后6月逐渐恢复； 2、早期角膜厚度减少，术后3月恢复至术前水平； 3、角膜后表面分析显示交联术后角膜隆起较前改善；术后1月和术后6月OCT均可见明显交联分界线（图7）；术后6月角膜内皮计数为3171.8/mm2，较术前比较无显著差异；术前及术后6月共焦显微镜结果对比显示（图8）明显角膜基质胶原纤维增生呈网状结构。

讨论

LASIK术后角膜扩张（PLK）的发生率约为0.04%~0.66%，通常发生在术后1-12月内，个别也可发生在数年后^[1-2]。患者主观感觉为角膜屈光手术后视力持续性减退伴屈光度明显增加，重者甚至超过了术前的屈光度，最佳矫正视力下降，早期常误诊为屈光回退。临床表现为角膜屈光术后角膜的进行性变薄和膨隆扩张，通过地形图角膜后表面分析可见明显的隆起，晚期裂隙灯下可见明显的局部角膜变薄，凸起伴有视力的不可逆转。PLK的病因不明确，Comaish^[3]提出假说认为可能是由于角膜生物力学的减弱，再次手术或术后残留角膜基质床厚度较薄，每个人都有发病的危险；也可能是一种慢性的疾病过程，仅仅易感人群发病；也有可能与两者均有相关性，由于动态疲劳和静态疲劳，尤其是动态疲劳，加速了蛋白溶解酶的作用，提供了有助于角膜扩张发生、发展的微环境。上述LASIK术后角膜扩张的病例，追溯术前各项检查参数不支持亚临床和顿挫型圆锥角膜及透明角膜边缘变性的诊断，术中角膜组织切削量也在合理范围内，很难判断引起该病变的主要影响因素是什么。

目前PLK的治疗方法主要有以下几种：1.早期发现，适当使用降眼压药物，有可能恢复视力，延缓进展，但应注意药物的毒副作用；2.佩戴硬性透氧性角膜接触镜（RGP）；3.角膜基质环植入术（ICR)；4.角膜胶原纤维交联（CXL）；5.角膜移植手术。

角膜胶原交联（CXL）是近几年治疗PLK的新方法，主要适用于角膜最薄点厚度＞350um。最佳矫正视力＞0.5，视轴区无明显基质瘢痕的患眼。CXL的原理为核黄素在370nmUVA照射下被激活，产生氧自由基或者单态氧，诱导胶原纤维之间共键形成，增加共价键的密度及胶原纤维的直径，提高组织对蛋白水解酶的耐受性，组织的生物机械强度增加。上述病例在角膜胶原交联治疗后患者自觉视觉质量增高，角膜地形图参数改善，角膜基质内胶原胶原纤维增生呈网状结构

，对角膜内皮无没明显毒副作用，但长期效果尚在观察中。由于早期角膜组织水肿及治疗后角膜组织的反应，视力在一段时间内会有所下降或波动。在随诊中发现早期最大角膜曲率没有下降反而增加，并不能说明角膜扩张进一步发展，主要与早期角膜组织水肿有关^[4]。早期的角膜厚度减少，可能是交联造成胶原纤维压缩等有关，在水肿反应消退后，角膜曲率、角膜厚度也基本恢复正常^[5]。目前国内外对CXL治疗PLK的报道均较少，对上述病例的进一步追踪随访，有助于观察CXL治疗PLK的长期效果。

PLK虽然较少发生，但后果较严重，目前主要是以预防为主，尽量避免PLK 发生，因此我们应该重点强调术前的防范，尽量避免PLK的发生。因此术前应该密切注意以下几点：1.年龄较轻者；2.角膜厚度＜500um；3.眼压较高；4.K值＞47；5.术前屈光度较高＞-10.0D；6.散光＞3D；7.屈光状态不稳定，低于最佳矫正视力者；8.计算残留角膜基质厚度低于250-280um的青年则建议随访观察；9.即使使用飞秒制瓣或smile也要慎重。手术方案的设计要时刻注意给以患者最个性化的治疗，最大限度节省眼角膜组织，最大程度满足患者的需求，最完美的提高术后视觉质量。

参考文献：

[1] Randleman JB,Russell B,Ward MA,Thompson KP,Stulting RD.Risk factors

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[2] Pallikaris,IG,Kymionis,GD,Astyrakakis,NI.Corneal ectasia induced by

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[4] Yuntao, Zhang,Abigail H, Conrad,Gary W, Conrad.Effects of ultraviolet-A and riboflavin on the interaction of collagen and proteoglycans during corneal cross-linking.[J].The Journal of biological chemistry,2011,286(15):13011-22.

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