改良低分子肝素皮下注射方法在急性心肌梗死PCI术后患者中的应用

赵柳华  马玉婷  孙洁  朱飞燕  潘静

（苏州市吴江区第一人民医院  江苏吴江 215200）

【摘要】目的：观察改良低分子肝素皮下注射方法在急性心肌梗死经皮冠状动脉介入术（PCI）术后患者中的应用。方法：选取我院收治的急性心肌梗死PCI术后患者126例作为研究对象，2组均给予低分子肝素皮下注射治疗，按照注射方法不同分为传统组和改良组各63例，并分别给予传统注射法和改良注射法。观察2组皮下出血和硬结发生率，同时观察患者皮下出血程度和疼痛程度。结果： 改良组皮下硬结、皮下出血发生率10.16%、19.84%显著低于传统组16.19%、31.11%（P＜0.05）；改良组皮下出血程度明显优于传统组（P＜0.05）；改良组疼痛程度明显优于传统组（P＜0.05）。结论：改良低分子肝素皮下注射方法用于急性心肌梗死PCI术后患者可有效降低皮下出血和硬结发生率，减轻皮下出血程度和疼痛程度。

【关键词】低分子肝素；皮下注射；急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入术；应用效果

Application of Modified Subcutaneous Injection of Low Molecular Weight Heparin in patients with Acute Myocardial Infarction after PCI

Abstract: Objective: To observe the application of modified subcutaneous injection of low molecular weight heparin (LMWH) in patients with acute myocardial infarction after percutaneous coronary intervention (PCI). Methods: One hundred and twenty-six patients with acute myocardial infarction in our hospital were selected after PCI operation as the research objects, the two groups were given subcutaneous injection of low molecular weight heparin, according to the different injection methods, they were divided into the traditional group and improved group with sixty-three cases in each group, and were given traditional injection method and improved injection method. The incidences of subcutaneous bleeding and induration in the two groups were observed, and the degrees of subcutaneous hemorrhage and the degrees of pain were observed. Results: Improved group subcutaneous induration, subcutaneous hemorrhage occurred in 10.16%, 19.84% were significantly lower than those of the traditional group in 31.11% and 16.19% (P < 0.05); the modified group was significantly better than the traditional group at subcutaneous hemorrhage (P < 0.05); the degree of pain improvement group is better than the traditional group (P < 0.05). Conclusion: The modified subcutaneous injection of low molecular weight heparin can effectively reduce the incidence of subcutaneous bleeding and induration, and reduce the degree of subcutaneous hemorrhage and pain in patients with acute myocardial infarction after PCI.

[Keywords] low molecular weight heparin; subcutaneous injection; acute myocardial infarction; percutaneous coronary intervention; application effect

急性心肌梗死是心内科常见疾病，主要症状是心绞痛、胸骨后剧痛、心律失常等，多由冠状动脉硬化形成血栓，并引起心肌细胞缺血所致。其发病率呈上升趋势，治疗不及时可诱发心功能衰竭，严重危及患者生命安全^[1]。目前经皮冠状动脉介入术（Percutaneous coronary intervention，PCI）是临床治疗心肌梗死常用方法，其能够有效改善冠状动脉血流量，缓解胸痛等症状，但由于手术是内在应激源，可产生应激反应，释放炎症因子，影响预后，因而术后给予对症药物治疗对于提高手术效果，促进患者恢复具有重要意义^[2]。低分子肝素属于抗凝药物，多用于急性心肌梗死PCI术后，可有效抑制血栓形成，且通过皮下注射能够提高生物利用度，但注射后易产生皮下硬结或出血现象^[3]。目前临床关于低分子肝素钙皮下注射方式存在争议，基于此，本研究分别对急性心肌梗死PCI术后患者实施传统与改良注射方法，以期为此类患者寻求安全注射方式。

1临床资料与方法

1.1临床资料

选取2016年6月至2017年6月我院收治的急性心肌梗死PCI术后患者126例作为研究对象，按照低分子肝素皮下注射方式不同分为传统组和改良组各63例。其中改良组男37例，女26例；年龄32~74岁，平均（56.89±10.45）岁；心功能分级：Ⅰ级38例、Ⅱ级22例、Ⅲ级3例；梗死部位：前壁42例、下壁15例、后壁6例；体质量：53~75 kg，平均（62.58±6.29）kg。传统组男34例，女29例；年龄35~76岁，平均（56.76±10.37）岁；心功能分级：Ⅰ级36例、Ⅱ级23例、Ⅲ级4例；梗死部位：前壁40例、下壁18例、后壁5例；体质量：54~75 kg，平均（62.49±6.27）kg。2组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》^[4]中相关标准；（2）均行PCI术；（3）年龄30~80岁；（4）经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

排除标准：（1）严重肝、肾、肺等器质性疾病；（2）合并恶性肿瘤；（3）自身存在肝炎、肺结核等传染性疾病；（4）合并免疫、内分泌、血液等系统性疾病；（5）近2周内进行免疫抑制剂治疗者；（6）心脏瓣膜病或先天性心脏病；（7）存在失语、视听、认知等功能障碍；（8）对本研究所使用药物过敏者。

1.3方法

2组均给予低分子肝素（规格：4000IU）皮下注射治疗，0.5 mL/次，q12h，共治疗7d。除外脐周1 cm，腹部脐周左右10 cm和上下5 cm均可作为注射部位，采用交替、对称注射法，每针间隔2 cm，注射时避开皮下结节或瘀血部位。

传统组：给予传统注射方式。使用安尔碘进行常规消毒，两指绷紧并错开皮肤，当针头与皮肤呈30°角时，斜面向上进针，深度约为1/2针梗为佳，回抽无血，则缓慢注入低分子肝素，完毕后压迫10 min。

改良组：给予改良注射方式。缓慢吸取溶解后的低分子肝素，避免空气进入，如不慎进入，可将其弹至药液上方。取仰卧位并给予常规消毒，将注射部位皮肤捏起使其形成皱褶，针对肥胖者，可提起脐周两侧皮肤，使皮褶高度＞1.2 cm，避免损伤毛细血管。注射前不排气，握笔式持注射器，于皮褶最高点垂直进针，刺入深度为0.8~1.2 cm，回抽无血后将低分子肝素缓慢注入，针头停留5 s后迅速拔出。嘱咐患者在注射过程中屏气，从而保持皮皱，以便于药物均匀进入，完毕后不需要用无菌棉球按压，嘱患者避免揉擦和热敷。

1.4观察指标

（1）皮下出血和硬结发生率情况：观察患者并统计患者皮下出血和硬结发生率，皮下发红则表示未出血。硬结标准：未出现局部硬结表示未发生，局部弹力下降或发硬表示发生硬结。（2）皮下出血程度：注射完毕后30 min，使用直尺对皮下淤血范围进行测量，其中＜1 cm，1~2 cm，＞2 cm分别表示轻度、中度、重度淤血。（3）疼痛程度：注射完毕后统计患者疼痛程度，其判定标准参照国际常用马克盖尔疼痛评分法，其中无痛、有痛、轻微疼痛均归属于轻度疼痛；疼痛较为剧烈、剧烈疼痛则分别归属于中度和重度疼痛。

1.5统计学处理

采用SPSS18.0软件分析，计量资料用（）描述，t检验；计数资料用“率”描述，用检验，当P＜0.05时，差异具有统计学意义。

2结果

2.1皮下出血和硬结发生率比较  改良组皮下硬结、皮下出血发生率10.16%、19.84%显著低于传统组16.19%、31.11%（P＜0.05），详见表1。

表1  2组皮下出血和硬结发生率比较  例（%）

2.2皮下出血程度比较  改良组皮下出血程度明显优于传统组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2  2组皮下出血程度比较  例（%）

2.3疼痛程度比较  改良组疼痛程度明显优于传统组，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3  2组疼痛程度比较  例（%）

3讨论

急性心肌梗死是常见心血管疾病，PCI是目前常用治疗方式，术后给予抗凝治疗可提高手术治疗效果^[5]。低分子肝素是术后常用抗凝剂，其分子量较小，出血少，且具有生物效应强、半衰期长等特点，每天给药1~2次即可达到良好抗凝效果^[6]。但经长期观察发现，低分子肝素注射后，部分患者出现皮下硬结或出血现象，分析原因可能是长期注射对血液循环以及皮肤淋巴均产生影响，并干扰药物吸收^[7]。患者皮下脂肪层较薄时，通常毛细血管网和淋巴较少，对药物吸收也产生影响。此外由于患者过度紧张，皮肤处于紧绷状态时不容易吸收药物，容易形成硬结，而不恰当操作也可导致皮下硬结和出血的发生^[8]。

传统注射方法多为斜刺式进针，在一定程度上延长穿行路线，增加针头刺入小血管几率。腹部皮肤组织较为疏松，再加上血管丛丰富，刺破小血管后易扩大出血范围，造成皮下硬结或出血^[9]。注射前将注射器内空气排尽，可减少药物使用剂量，再加上残留药液，导致抗凝作用无法充分发挥^[10]。针头排出药液在注射时可能误伤毛细血管，最终形成瘀血。此外药液沿着进针路径反流也可引起皮下出血^[11]。改良注射法采用垂直进针法，腹部皮下注射面积较大，温度较为恒定，可促进药物吸收并使其在脂肪中均匀弥散，于皮肤皱褶最高点进针，能够增加皮下间隙，同时不易破坏松弛的细小血管，避免药物误入肌层，从而降低皮下出血发生率^[12]。痛觉神经分布于真皮内，采用垂直进针法，可远离真皮组织层，减轻疼痛程度。此外还能减少针头与皮内接触面积，避免对皮内毛细血管造成损伤。采用交替对称注射方式，可避免在同一部位重复注射，减少组织损伤，降低皮下硬结发生率^[13]。该方法在注射前不将注射器内空气排出，可有效避免针头附着药液刺激局部皮肤，且少量空气有助于将针柄内残留药液注入皮下，提高药液剂量，注射完毕后未立即拔针，可避免药液沿进针路径反流，保证其扩散，避免局部皮肤药液浓度过高而产生出血现象。

有研究发现^[14]，对急性心肌梗死PCI术后患者采用传统方式注射低分子肝素，其皮下出血和硬结发生率分别为36.67%和19.52%。另有研究发现^[15]，对低分子肝素分别使用传统注射法和改良注射法，结果改良注射法可明显降低局部皮下出血和硬结发生率。本研究结果显示：改良组皮下硬结、皮下出血发生率优于对照组，与上述研究结果基本一致，提示采用改良低分子肝素注射法可有效减轻患者皮下出血和硬结发生情况。分析原因是改良注射法采用垂直进针法，且注射时不排尽注射器内空气，可使药物充分弥散，完毕后未立即拔针，能够有效避免药液反流。有研究通过对比传统与改良低分子肝素皮下注射方式在急性心肌梗死PCI术后患者中应用情况，发现改良低分子肝素皮下注射可减轻患者出血程度^[16]。本研究结果显示：改良组皮下出血程度优于对照组，与上述研究结果相似。本研究进一步对患者疼痛程度进行观察统计，结果显示：改良组疼痛程度优于对照组，提示采用改良低分子肝素皮下注射可减轻患者疼痛程度，分析原因与采用垂直进针法，可远离分布于真皮内的痛觉神经有关。

综上所述，改良低分子肝素皮下注射用于急性心肌梗死PCI术后患者，可降低皮下出血和硬结发生率，减轻皮下出血程度和疼痛程度。但由于研究样本数量较少，本研究存在局限性，今后将重视扩大样本数量进行深入研究。

参考文献

[1]袁艳梅. 低分子肝素钙改良注射流程在心肌梗死患者治疗中的应用效果[J]. 齐鲁护理杂志,2012,18(16):35-36.

[2]郭小菁. 改良低分子肝素注射方法对择期冠状动脉介入患者皮下出血的影响[J]. 护理管理杂志,2010,10(11):825-826.

[3]赵柳华. 低分子肝素两种不同注射方法对局部出血的影响[J]. 护理实践与研究,2013,10(20):6-8.   

[4]高润霖. 急性心肌梗死诊断和治疗指南[J]. 中国循环杂志, 2001, 16(6):407-422.

[5]秦立靖,曹晓娜. 皮下注射低分子肝素钙按压时间与皮下出血关系的研究[J]. 天津护理,2015,23(05):380-382.  

[6]李香花. 改良注射方法在减少注射低分子肝素钠引起皮下出血和疼痛中的效果观察[J]. 护理实践与研究,2015,12(09):110-111.  

[7]Sandner S E, Riebandt J, Haberl T, et al. Low-molecular-weight heparin for anti-coagulation after left ventricular assist device implantation[J]. The Journal of Heart and Lung Transplantation, 2014, 33(1): 88-93.

[8]曾银开,李小荣. 不同注射方式对减少低分子肝素钙皮下注射硬结发生的比较[J]. 医学理论与实践,2016,29(14):1956-1957.  

[9]Macbeth F, Noble S, Evans J, et al. Randomized phase III trial of standard therapy plus low molecular weight heparin in patients with lung cancer: FRAGMATIC trial[J]. Journal of Clinical Oncology, 2015, 34(5): 488-494.

[10]袁玉红. 改良注射方法对急性冠状动脉综合征患者低分子肝素皮下注射出血及疼痛的临床研究[J]. 医药论坛杂志,2017,38(06):99-100.  

[11]邱莘,邓带欢,莫凤兴,等. 皮下注射低分子肝素钙后局部压迫时间与皮下出血的关系[J]. 医学理论与实践,2013,26(16):2221-2222.    

[12]Ruvinov E, Cohen S. Alginate biomaterial for the treatment of myocardial infarction: progress, translational strategies, and clinical outlook: from ocean algae to patient bedside[J]. Advanced drug delivery reviews, 2016, 96: 54-76.

[13]高洁,许光银. 老年患者改良注射低分子肝素方法及不同推注时间对皮下出血的影响[J]. 黔南民族医专学报,2016,29(04):249-252+265.

[14]闫亚娟,苗劲蔚,孙雪松. 优化低分子肝素钠皮下注射方法对减轻皮下出血的治疗效果[J]. 中国医刊,2017,52(06):96-98.

[15]赵冰冰. 改良注射方法在预防注射低分子肝素引起皮下出血和疼痛中的应用[J]. 护士进修杂志,2012,27(21):2003-2005.  

[16]李春丽,廉玉萍. 改良低分子肝素注射方法对冠脉综合征患者皮下出血的临床观察[J]. 包头医学,2014,38(04):234-235.