杨洪涛从脾肾论治慢性肾脏病医案举隅

邵美玲，杨洪涛

①天津中医药大学，天津 300073；②天津中医药大学第一附属医院，天津 300382

文章已被中国中西医结合肾病杂志社录用，中国中西医结合肾病杂志投稿网址链接：http://www.zazhi114.cn/zhongguozhongxiyijieheshenbing

摘要：慢性肾脏病主要临床表现为血尿、蛋白尿、水肿及肾功能损害等。在现代医学积极采用对症治疗及免疫抑制剂治疗的情况下，肾脏疾病的患病率及病死率仍然就高，中医药独具特色的辨证论治在治疗慢性肾脏病方面有着较好的疗效。杨洪涛教授认为慢性肾脏病病程日久，病机总属本虚标实, 虚实夹杂。本病病机关键是以脾肾亏虚为本，因虚致实，进而出现湿热、浊毒、瘀血等病理产物，形成标实之证。杨师临证时重视辨证论治，在疾病早期多采用健脾补肾法，在疾病中后期多选用标本兼治法。

关键词：慢性肾脏病；健脾补肾；标本兼治；杨洪涛

吾师杨洪涛教授，主任医师，医学博士，博士生导师，博士后合作导师，天津中医药大学第一附属医院肾病科主任。现任国家中医药管理局中医药重点学科及重点专科建设项目负责人；黄文政名医传承工作室主任、曹式丽名医传承工作室主任；中华中医药学会肾病分会副主任委员兼秘书长；中国中西医结合学会肾脏病专业委员会副主任委员；中国中药协会肾病中药发展研究专业委员会副主任委员；中国民族医药学会肾病专业委员会副主任委员；世界中医药联合会肾脏病专业委员会副会长。获评全国优秀中医临床人才、天津市名中医。杨师从事临床科研教学30余年，主要以肾脏病为研究方向，在临证过程中，杨师善于从脾肾论治慢性肾脏病过程，收到一定的临床疗效。

慢性肾脏病是由多种因素引起的原发性或继发性肾脏疾病，主要临床表现为血尿、蛋白尿、水肿及肾功能损害等。在祖国医学中，多归属于尿浊、尿血、水肿、关格等病证范畴^[1]。肾脏疾病的高患病率及高病死率表明现代医学的对症及免疫抑制剂治疗存在不足，中医药干预存在一定的优势^[2]。杨师认为慢性肾脏病病程日久，病机总属本虚标实, 虚实夹杂^[3]。该病病因多为外感邪气、饮食失宜、劳倦失度。病机关键是以脾肾亏虚为本，因虚致实，进而出现湿热、浊毒、瘀血等病理产物，形成标实之证^[4]。在慢性肾脏病早期以脾肾亏虚为主，多表现为脾肾气虚证、脾肾阳虚证、脾肾阴虚证。随着病程日久，病理产物的出现，逐渐形成虚实夹杂证，多表现为脾肾亏虚兼风湿瘀阻证、脾肾亏虚兼浊毒内蕴证。杨师临证时重视辨证论治，在疾病早期多采用健脾补肾法，在疾病中后期多选用标本兼治法。

1.“脾肾相关”理论基础

1.1先天后天相互影响

《傅青主女科·妊娠》云:“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”。张景岳对于肾的描述为: 五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发。《脾胃论》言：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”。由此可见，生理上，脾肾相互资生。脾的运化、统血、升清功能，赖于肾气及肾阴肾阳的资助，始能健旺；肾所藏的先天之精，亦有赖于水谷之精微，方能充盛。病理上，脾肾相互影响，互为因果，最终形成脾肾两虚之象。若肾不藏精，脾不升清，则精微物质随尿下泄而出现血尿、蛋白尿。

1.2共同主司水液代谢

《素问·经脉别论》将津液代谢的过程描述为：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精......水精四布，五经并行。”其中脾气散精功能的正常发挥，须有肾气蒸化及肾阳温煦作用的支持。《素问·逆调论》言：“肾者，水脏，主津液。”肾主水液输布代谢，须得脾气及脾阳的协助，即所谓“土能治水”。脾肾两脏相互协同，共同主司水液代谢的协调平衡。若肾虚蒸化失司，脾虚失运，则水湿内蕴，最终导致尿少浮肿，腹胀便溏，腰膝酸软等脾肾两虚水湿内停之证。

2. 从脾肾论治慢性肾脏病的常见辨证分型

2.1脾肾气虚证 证见神疲乏力、少气懒言，腰膝酸软，食少腹胀，小便频数，大便稀溏，舌淡苔白，脉弱。治以益气健脾补肾，常用方剂为四君子汤合独活寄生汤加减。气虚太甚难以升提者，合补中益气汤加减；蛋白尿者加芡实、金樱子、五味子等涩精之品；血尿者加小蓟、白茅根、地榆炭、血余炭、蒲黄炭等止血之品，并善于化瘀止血之品，常用药物为三七粉，意在止血而不留瘀。易外感者加玉屏风散以祛风固表。

2.2脾肾阳虚证 证见畏寒肢冷，腰膝酸冷，面色晄白，肢体浮肿，男子阳痿早泄，女子宫寒不孕，小便清长，大便完谷不化，舌淡苔白，脉沉迟无力。治以温补脾肾，常用药物为附子、干姜、肉桂。杨师在长期临证过程中，总结出了使用附子的三大规律^[5]，即附子舌、附子脉、附子症，并指出舌脉为最为关键的使用指征。处方时先从小剂量（10g-20g）开始，逐步加量（每次加量5g-10g）直到症状明显好转。因附子为大辛大热之品，且有大毒，故杨师强调使用时一定要把握好用药指征，切忌主观臆断。同时强调严格规范煎煮方法，一般先煎半个小时至一个小时，以口尝不麻为度。

2.3脾肾气阴两虚证 证见神疲乏力，少气懒言，五心烦热，口咽干燥，潮热盗汗，腰酸而痛，小便短黄，大便干，舌红少苔，脉细数。常用方剂为参芪地黄汤加减。汗出明显者加龙骨、牡蛎、浮小麦等敛汗之品。口苦咽干者加柴胡、黄芩以清利少阳之热。

2.4脾肾亏虚兼水湿内蕴证 证见水肿，按之没指，身体困重，纳呆泛恶，舌胖边有齿痕，苔腻，脉沉滑。水湿寒化则为寒湿，热化则为湿热。临证时夹杂湿热者多见^[6]。治以健脾益肾，温化寒湿/清热利湿。常用方剂为防己黄芪汤、二妙丸、实脾饮、济生肾气汤加减。湿阻中焦者加豆蔻、草果仁、砂仁、佩兰。

2.5脾肾亏虚兼风湿瘀阻证 证见相应脾肾亏虚症状及腰膝酸痛或刺痛，口不欲饮，肢体酸重或有水肿，舌有瘀斑瘀点，苔腻，脉弦滑或涩。治以健脾益肾、搜风剔络除湿。对于此标证，杨师尤其重视藤类药与虫类药。杨师认为藤类药“缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至。”（《本草便读》）。临证时，杨师常用青风藤、威灵仙、络石藤、首乌藤、鸡血藤、忍冬藤等祛风除湿，通络除痹之品，用量较大，使用疗程较长^[7]。杨师认为若疾病入络已深，已非草木所能达也，当以虫蚁药疏通诸邪，方能力起沉疴。以虫类药动跃攻冲之性，体阴用阳，搜剔络中伏邪以松透病根，攻逐邪积^[8]。杨师临证时常选用蝉蜕、僵蚕、土鳖虫、地龙，病情较重者常用全蝎、蜈蚣，甚至水蛭。强调随症加减，用量不可过猛以免耗伤气阴^[7、9]。

2.6脾肾亏虚兼浊毒内蕴证 证见相应脾肾亏虚症状及咳嗽咯痰、胸闷气促，恶心呕吐，纳差，便秘腹胀，有此兼证者多处于氮质血症期或尿毒症期。治以健脾益肾、通腑泄浊。对于此标证，常用通腑泄浊方（大黄、蒲公英、牡蛎）加减，处方时多辨证选用生大黄、熟大黄、大黄炭。生大黄适用于浊毒内盛，腑气不通者；熟大黄较生大黄性缓，适用于浊毒较轻，脾胃功能较弱者；大黄炭为杨师常用之品，一方面炒炭后泻下之力和缓，不易伤其脾胃，正符合慢性肾脏病脾肾亏虚之本的病机；另一方面炒炭后，其色黑入血分，长于活血化瘀、凉血止血；第三，现代研究表明炭剂进入人体后，可将免疫复合物、肌酐、尿素氮这些有害物质吸入其空隙结构中，通过肠道直接排出体外^[10]。

3.验案举隅

患者胡某，女，55岁。间断双下肢水肿2月余，于当地医院查尿常规尿潜血及尿蛋白阳性（具体不详），予黄葵胶囊及百令胶囊口服，症状未见明显好转，现为求进一步中医药治疗，就诊于天津市中医药大学第一附属医院肾内科。现症：周身乏力困重感，双下肢尤甚，腰背部酸疼，偶觉胃脘胀满感，纳寐差，小便量可，有少许泡沫，大便调，舌红苔白，脉细数。杨师处方：太子参10g，黄芪20g，熟地黄25g，山萸肉10g，山药10g，麦冬10g，炒芡实30g，防己15g，炒白术10g，夜交藤30g，威灵仙30g，青风藤60g，土鳖虫 20g，仙鹤草30g，三七3g (冲服)，生甘草6g。半月后二诊，周身困重感及胃脘胀满感较前缓解，仍觉腰背部酸痛，纳渐增，寐欠安，二便调。尿常规示：BLD1+，RBC30个/ul，PRO1+，SG1.010。24小时尿蛋白定量：0.83g，处方：中药前方改黄芪30g，加茯苓20g。半月后三诊，诸证较前缓解，尿常规示：BLD±，RBC10个/ul，PRO1+，SG1.015。24小时尿蛋白定量：0.55g，病情明显好转。

按：该患者脾肾气阴两虚为本，水湿内蕴及风湿瘀阻为标。本方由参芪地黄汤合防己黄芪汤合肾着汤加减而成，方中太子参、黄芪、熟地黄、山萸肉、山药益气养阴；防己、黄芪、炒白术、茯苓健脾祛湿；威灵仙、青风藤、土鳖虫、夜交藤可祛风除湿、通络除痹，其中夜交藤又可养血安神；炒芡实可固涩精微物质；仙鹤草、三七凉血化瘀止血。《素问·至真要大论》云：谨守病机，各司其属。慢性肾脏病病机复杂，症候多变，在治疗时需思路清晰，分清虚实主次，灵活组方，方可效如桴鼓。

参考文献：

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[4]李莉,何永生.从脾肾相关论治慢性肾脏病[J].辽宁中医杂志,2015,42(09):1635-1636.

[5]武士锋,赵菁莉,杨洪涛.杨洪涛教授运用附子温阳治疗慢性肾脏病的经验[J].中国中西医结合肾病杂志,2009,10(11):945-947.

[6]王宇光,张琪.国医大师张琪从脾肾论治肾病蛋白尿经验[J].湖南中医药大学学报,2017,37(09):925-927.

[7]檀琦,杨洪涛.杨洪涛运用祛风除湿通络法治疗肾性蛋白尿的经验[J].江苏中医药,2016,48(04):24-26.

[8]杨洪涛.重视凝血酶在肾间质纤维化中的地位及中医虫类药的干预作用[J].中国中西医结合肾病杂志,2016,17(04):283-286.

[9]李甜甜,王耀光,黄文政.黄文政运用虫类药治疗慢性肾脏病经验[J].河南中医,2014,34(12):2306.

[10]赵怡蕊,陈曦,牛肖媛,张大宁.国医大师张大宁教授巧用炭剂治肾病[J].世界中医药,2015,10(12):1906-1908.