解析葛根芩连汤证中的“医反下之”

                              米扬

《伤寒论》条文中有诸多“反”字，多表达与应有的病情不符的“坏病”或是与当时治疗理念不符的治法。《伤寒论》中的治疗理念或源于仲景师承，或源于当时中医界对于外感伤寒病的认知。历经后世医家的临床验证，其对于外感伤寒病甚至杂病的卓越疗效使得《伤寒论》中的治法治则成为医界之准绳。至明清时《伤寒论》注本极为丰富，但毫无例外，各医家对于诸多带有“反”字的条文的注解多集中在失治的过程和结果上，对于出现误治的原因条件没有进一步分析，仅仅提到本应如何，反而如何。不进行因果分析就会主观地认为 “反”字条文中所有的失治并无差别，但从条文中对于坏病的补救治法分析，部分条文中的“失治”尚值得商榷。本文以葛根芩连汤为例，从因果角度分析其治疗之得失。

首先，我们先来分析一下“医反下之”的原因，也就是为什么会在患者有明显表证的情况下先使用了泻下剂。《伤寒论》原条文是“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”一般的注解多是随文而解，本应解表而反应用了下法等等。但从现代伤寒研究来看，仲景时期很多治疗理念已然很成熟了，其所著《伤寒论》可能为集当时医学经验之大成者并形成完善的体系，汉代已有了专业行医人员，那么为什么在表证那么明显的情况下妄用下剂？这从逻辑上说不通。参考另一部医学著作《素问》可知，医生在表证明显的情况下依然优先使用了下法最有可能是参照了《标本病传论》中的“小大不利治其标”。

对于“小大不利治其标”，笔者认为同样需要放在具体病例中辨证的分析，尤其是大便不利一项。例如部分患者虽然数日不大便，但没有腹胀烦躁内热等表现，即“不更衣十余日无所苦”，那么治疗不必先通便，可以从容治疗。什么样的阳明证会出现痞满燥实等表现呢？主要看患者是否“阳气重”。如果病发于阴而反下之，即“无热恶寒发于阴”，阳气不足以于阳明经形成阖热，即使不大便数日对病情变化的影响不大。从这个角度来看，陷胸汤证、桂枝人参汤证发病初始阶段虽有数日不大便甚至伴随轻度腹胀满，使用了下法也属于治法失误。

分析过原因，那么我们在根据葛根芩连汤方证特点及确定患者初起体质，来确立使用下法是否合理。那么有如下问题值得思考：

1、 是否葛根芩连汤方证发病初起时伴有必下的里证。

与下后形成泻心汤类方桂枝人参汤方证不同，葛根芩连汤方证是“病发于阳而反下之”后形成带有表证的协热利。虽有下利症状，但没有使用具有含有理中汤方的桂枝人参汤，也没有使用寒热并用的泻心汤类方，而仅仅使用了黄连黄芩止泻，这就代表了此方证属于病机十九条中的“诸呕吞酸，暴注下泄，皆属于热”的热泻，与之相类似的还有《伤寒论》中诸调胃承气汤条文。如果下之后非但没有出现里虚的表现，反而使阳明经内阖的结热有了一个出路，进而热迫下行而导致腹泻。从这点来看可知病患体内积热非常重，或者原本属于《伤寒论》中提到的“阳气重”的体质。表虚受风汗出伴随内热情况，《伤寒论》中惯用治疗方法是先用桂枝汤解表，而后用调胃承气汤清里热（可参考条文“发汗后┉┉不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤”）。与伤寒证不同的是，中风证因其病因以风邪为主，在阳气重体质的患者容易转入阳明成为热证，“阳明居中，属土，始虽恶寒，二日自止，是谓阳明病”。

但阳明病也分经病及腑病，可以转归白虎汤证或是承气汤证，为何我一定认为必转归为承气汤类方证呢？就是因为所谓的“医反下之”，前医诊疗时一定问到了数日不大便及腹胀痞满等症状。那么在阳明腑实的情况下体表的桂枝汤证往往在1-2日内就会出现证候转化，这样看来使用下法并非没有临床依据。

2、多数医家提到所谓表证不解攻里致表邪内陷，那么该病证发展过程是表邪陷于阳明还是表邪传于阳明。对于外感病伴随腑实证，医界的惯例是温病下不厌早，而伤寒下不厌迟。下不厌迟主要因为使用下法的药物多有寒凉药物，使用不当而伤了阳气，导致体表阳气不足而难以与表寒相抗，因而容易导致表邪内陷。《郝万山伤寒论讲稿》中就将此定义为“太阳病桂枝汤证，医生误用下法，导致表邪内陷，引起变证” ①。正如上文提到的，葛根芩连汤证发病初期为中风证，病患体质属阳气重者，使用下法后患者仍有表证存在，“脉促者，表未解也”，之所以提出表未解，笔者认为症状并不在脉是否急促，因为这里的脉急促应该是有里热的依据，根据康平本《伤寒论》文字来看，此两句应是后加文字。表证存在的依据应该是伴有发热症状，并且是类似于温病的“发热汗出不恶寒”；既然是表证，笔者认为讨论是否属于内陷意义较小，原因是六经虽分表里，但皆有表证和里证，不能简单的说阳明经的表证比太阳经表证更深。因为如果没有里证存在，阳明经表证同样也可以使用麻黄汤和桂枝汤解表；如果说下后患者有下利症状可视为里证，那么未下之时有腹胀也同样可视为里证。况且即使不使用下法，以患者阳气重的情况来看，数日后也同样会转为发热不恶寒的阳明经证。所以，笔者认为将之称为邪转入阳明而不是邪陷于阳明。

那么问题来了，文中的“医反下之”的提法是否合理。历代注家都将其视为误治，但从临床实际治疗过程来看，常有表证未解里证较为急迫者先攻里而后解表的案例，如朱良春先生的《章次公医案》中有如下一案“.男。有表证，以剧烈之头痛、腰痛为苦，兼有便秘，溲少而痛。木香槟榔丸、九味羌活汤主之┉┉ [按]先生曾嘱先服丸剂以通便，后服汤剂以解表。这是破前人先解表而后攻里的方法。其他如急性肠炎的初起，用之也有显效” ②。诸多注文之所以将之视为非法，很可能是《伤寒论》一书先解表后攻里的治疗理念太过深入人心，使后学者忽视了“小大不利治其标”这一原则。此外，对于原文中的内容，尤其是下法的用药具体是什么没有交代。笔者认为治法若有瑕疵，可能在于选方用药上，根据《伤寒论》中的规律来看，当时情况下使用的药物极有可能是常提到的“以丸药下之”。对于有腹实证的患者而言，丸药下之意味着虽然打开阳明，但未能有效清泄内热，由内热下迫进而导致腹泻，《伤寒论》中此类下后仍有热迫下利的证候中多以承气汤类方治疗。如果外证未解而需要表里双解的治疗，笔者认为可参考《金匮要略 腹满寒疝宿食病脉证治第十》中的厚朴七物汤方下之，（病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之）这样就可以表里兼顾。

综上所述，笔者认为《伤寒论》诸条文中的“医反下之”中的“反”字似乎将一切伴有表证的下法都列入治疗禁忌，但从同一时期的著作《金匮要略》中方证来看，治疗的理念似乎有所不同，清代很多注家如柯琴等认为《金匮要略》并非仲景著作，其论断的依据可能就是二者理念中细微的差异吧。

①《郝万山伤寒论讲稿》人民卫生出版社2008年版 92页

②《章次公医案》江苏科学技术出版 1980年版 3页

通讯作者：米扬，西苑医院耳鼻喉科主治医师

摘要：通过对于伤寒论条文“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”的分析，思考为何会有“下之”这样的治疗手段，参考《内经》“小大不利治其标”的说法，作者认为部分“医反下之”为治疗不当的观点属于《伤寒论》体系的诊疗理念，但绝不是临床中必须遵守的金科玉律。根据上下条文分析，其下法是否符合标急先治标，以及如果在正常情况下，怎样用药更为合理。

关键词：葛根芩连汤   小大不利治其标