柴胡桂枝干姜汤加减联合火疗加果酸治疗寻常痤疮1例

夏旋，黄咏梅，王萍，唐小辉

摘要：柴胡桂枝干姜汤主治少阳病兼水饮内结之证，临床随证加减可治疗面部寻常痤疮起到固本之功；火疗法是中医传统的灸疗方法之一，也是建立在古代熏蒸疗法、民间热敷疗法、道教火烧疗法基础上的新技术，以此方法结合果酸治疗寻常痤疮起到较好的临床疗效。文章简要论述了柴胡桂枝干姜汤加减联合火疗加果酸治疗寻常痤疮中的运用。

【关键词】 柴胡桂枝干姜汤；火疗；果酸；寻常痤疮；皮肤病

患者，女，26岁，藏族。2018年4月17日初诊。颜面部起疹伴瘙痒7年余，加重1月。患者7年前无明显诱因额部开始出现粟粒状丘疹，偶有瘙痒感，未予重视。期间曾间断于当地诊所就诊，诊断为“寻常痤疮”，予以外用及口服药物治疗（具体不详），疗效欠佳。1月前无明显诱因患者双颊、下颌部出现类似皮疹，部分皮疹可见脓点，偶有瘙痒感。为求进一步诊治，遂来本科门诊就诊。患者发病以来，精神食欲可，平时口干口苦，大便日1行，成形，小便正常，睡眠欠佳，多梦，手心偏热，双足冬季冷。月经推迟数月未至，未诉明显痛经，偶有血块。既往史和个人史无特殊。家族中无遗传病史及类似皮肤病史。

皮肤科情况: 面部以额部、双颊、下颌部为主可见散在或密集针尖至粟米大小淡红色丘疹，部分可见色素沉着及散在米粒大小凹陷性瘢痕。详情请见(图 1) 。面色黯，舌尖红，舌淡胖大苔白，脉稍沉。

诊治经过：诊断寻常痤疮。患者平时口苦、口干，手心偏热，冬季双足冷，舌淡胖大苔白，属于半表半里阴证即厥阴病，方选柴胡桂枝干姜汤加减。结合患者皮疹位于面部，面部色偏黯黑，舌下稍瘀，故合用活血化瘀之桂枝茯苓丸加减；患者睡眠较差，梦多，足冷，故合用治疗血虚水盛之当归芍药散加减；患者病程较长，皮损以闭合性粉刺为主，舌淡胖大苔白，故合用薏苡附子散和赤小豆当归汤加减。初诊用药如下：柴胡12g，桂枝12g，干姜6g，黄芩10g，炙甘草6g，牡蛎20g，茯苓10g，泽泻10g，白术10g，当归10g，川芎6g，赤芍10g，生薏仁30g，败酱草30g，赤小豆10，丹参10g，7 副，日1 副水冲服，分2次服。综合评估患者皮肤状态，诉平素面部潮红、瘙痒、自觉皮肤较干，加之患者长期生活于西宁高原地区，空气干燥、紫外线强，针对此种情况暂不建议患者进行果酸治疗，考虑患者目前目前皮损以粉刺为主，给予面部火疗1次。嘱患者使用保湿类医学护肤品加强皮肤护理。中药口服7d 后复诊。

4月24日，患者复诊。查面部肤色较前均匀，肉眼观肤色提亮。服上药后患者自诉2天后行经，口干口苦稍减，舌稍红胖大，苔白腻，脉沉。结合舌脉等证，拟加强健脾祛湿之功，上方加萆薢10g继续口服14副复诊。经过上周面部火疗1次，患者部分闭合性粉刺排出，拟再行第2次面部火疗并行粉刺清除术。

5月7日，患者复诊。查两颊皮疹数量较前减少。患者及家属诉患者经前治疗后面色有所提亮，精神面貌较前改善。刻诊：口中和，多梦较前好转明显，手心热，觉足冷，舌淡红，边齿痕，苔白，脉沉。考虑患者口干口苦已，津液较前充足，遂减党参。患者觉足冷，故桂枝加至18g、干姜加至18g加强温通散寒、温通血脉及温中散寒之功。患者舌苔较前稍白，加茯苓20g、佩兰10g加强健脾祛湿，上方14剂口服。同时行第3次面部火疗。5月12日，患者反馈额部及两颊粉刺较前减轻，肤色稍提亮，面部油腻及暗沉减轻，遂行第4次面部火疗。详情请见(图 2)。

5月30日复诊，患者自诉口中和，纳可，大便成形，日1行，腰不酸，小便可，手足偏凉，月经规律，偶有血块，腰偶酸，经前胸胀、脾气急，舌淡红胖大稍有齿痕，脉沉滑。患者柴胡桂枝干姜汤症状较前好转，拟予以四逆散合当归芍药散加减14剂。

至6月13日就诊，患者自诉上述症状已，未诉特殊不适。皮肤科情况: 面部下颌部为主可见散在针尖大小淡红色丘疹，面颊、下颌、额部分可见色素沉着及散在米粒大小凹陷性瘢痕。详情请见(图 3)。患者诉面部瘙痒、潮红、干燥较前明显减轻。结合患者面部状态，可行面部果酸治疗。但值得提出的是，此次是患者第5次行面部火疗，面部火疗后便即刻予以第1次果酸治疗。

至7月13日，患者行第6次火疗，火疗后行第2次果酸治疗。截止目前为止，患者口服中草药、行面部火疗、果酸治疗后，皮疹较前明显减轻。详情请见(图 4)。随访至今无明显复发及不适。

讨论：柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒杂病论》147 条，原文：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。此方是小柴胡去半夏加瓜蒌汤的变剂。由柴胡半斤、桂枝三两(去皮)、干姜二两、括楼根四两、黄芩三两、牡蛎二两(熬)、甘草二两(炙)组成。黄芩苦寒，伍干姜之辛温以理微结。瓜蒌根之润得牡蛎之收，更能止渴。桂枝甘草治气冲并兼和外。人参补中、大枣壅满均非微结所宜，故去之。故此治柴胡去半夏加瓜蒌汤证，气上冲有微结或外不和者。本方虽由小柴胡汤变化而来，但因去了人参，生姜，加入了干姜、桂枝，使整个方剂重于袪寒逐饮，故能治心下满微结[1]。痤疮以肝气郁结为本，脾胃痰湿凝结是标，从而产生各种病变[2]。而柴胡桂枝干姜汤主治少阳病兼水饮内结之证，结合其他调经、祛湿组方，改善该患者临床中医症状，起到治疗痤疮的目的。

现代医学认为痤疮的发生是多种因素作用的结果，其中遗传、内分泌因素，皮脂腺的作用，毛囊内微生物是发病的主要因素。中医认为痤疮多为外感风寒、风热、风湿、郁于颜面局部，郁久化火致经络不通，痰凝血瘀，生成粉刺。郁久化脓，便会形成暗疮，久患者络，结聚成块，或过久损伤颜面，肌肤则成为结节、瘢痕[3]。

火疗法是中医传统的灸疗方法之一，也是建立在古代熏蒸疗法、民间热敷疗法、道教火烧疗法基础上的新技术。本方法所使用的循经火疗是以皮肤作为施术部位，以温湿纯棉毛巾作为导热体，以医用乙醇作为热源，按循一定的经络穴位喷洒，有规律的点燃和扑灭，致使毛细血管扩张，血液循行加快，使皮肤呈现潮红色，首先开泻皮表，穿透皮肤，向腠理经络渗透，使身体持续增热，加速血液循环，调动机体潜能；滋养气血，实现气血通达全身，改善局部循环，加速新陈代谢，驱除人体外邪之气，达到去风散寒，活血化淤，温经活络，消炎止痛，调整肌体阴阳平衡的作用［4］。本方法没有明显不良反应并且操作简单易行，患者接受度高，依从性好，因其改善局部循环、温经活络、开泻皮表利于药物渗透，作为一种新的治疗寻常痤疮的方法，值得临床推广。

此患者经过数次面部火疗及口服中草药对身体机能的调节便起到了较好的临床疗效，同时也为后面的果酸治疗打好基础。不仅如此，火疗通过酒精燃烧产生热量作用于患部，一方面加快血液循环，加强组织的有氧和新陈代谢功能; 另一方面又促进炎性物质的消散和吸收［5］，这使得患者原本暗淡的肤质也有了提亮的视觉改善。

在高原如西宁、海南藏族自治州、果洛藏族自治州等广大青海地区，具有海拔高、气候干燥、紫外线强等地理特点，同时由于经济和医疗文化教育发展的不均衡，以此导致广大普通百姓护肤意识相对薄弱，同时医护人员的专业素养参差不齐，对于一些常用痤疮药物的认识存在一些误差。结合众多一线皮肤科医师多年的临床观察，以粉刺为主的痤疮患者，在青海尤其是更高海拔地区患者如果使用阿达帕林等外用药物尽管能起到祛除粉刺的作用，但是大多数患者仍会因为不正确的使用、薄弱的防晒及保湿护肤意识，出现阿达帕林凝胶等外用药物导致的接触性皮炎案例频发。“旧伤未去，反添新伤”正是部分高原痤疮患者的真实写照。因此结合高原地区的气候和地理特点，目前开展果酸治疗粉刺为主的痤疮患者能起到较好的临床疗效。尽管如此，果酸治疗周期长，多处位于果洛州、玉树州患者仍是望尘莫及，同时高原地区气候寒多热少，冬长夏短，毛孔异常角化及汗不出状况更是较多，基于这种现状，进行面部火疗利用热效应促进血液循环、加快新陈代谢、张开毛孔、促进果酸渗透加强疗效、缩短疗程、为较偏远地区患者减轻路途负担。如州县因条件限制未能开展果酸治疗，单用面部火疗，简单易行，也能解决一定的痤疮问题。

中医外治丰富的手法亦离不开中医辨证。在临床操作过程中不宜仓促随意用面部火疗，如以红色丘疹、炎症性粉刺或丘疹、舌红苔黄、脉数气血充足的患者，并不适宜即刻结合面部火疗，恐以热致热导致皮损加重。但若辨证准确，抓住时机，往往起到事半功倍的效果。以本例患者为例，予以柴胡桂枝干姜汤加减进行调理固本。粉刺多为寒湿凝结产物，通过面部火疗的的热作用，加快血液循环通过热作用加快其消散，同时利用热效应即可打开的毛孔更利于果酸等药物的渗透起到更好的消炎、祛除粉刺来治标。标本兼顾治疾起佳效。

[1] 冯世纶, 张长恩. 解读张仲景医学:经方六经类方证[J]. 2011.

[2] 周吉文, 陈艳华. 柴胡桂枝干姜汤治疗女性痤疮疗效观察[J]. 山东中医杂志, 2015(12):922-924.

[3] 于颖, 孙敏. 火疗辅助治疗聚合性痤疮的临床疗效观察[J]. 中国误诊学杂志, 2012, 12(3):531-531.

[4] 李钟廉．临床疼痛治疗学（修订版）［Ｍ］．天津：天津科学技术出版社，1988:265.

[5] 廖国琼, 程淑碧, 李贞贞,等. 温通散火疗治疗颈椎病的疗效观察[J]. 护理实践与研究, 2016, 13(21):145-147.

图1：2018年4月17日初诊照片

图2：2018年5月12日 面部火疗4次后：额部及两颊粉刺较前减轻，肤色较前提亮，面部油腻及暗沉减轻。

图3：2018年6月13日 患者面部粉刺、丘疹较前明显减轻。面色较前提亮。患者未诉皮肤敏感等不适，拟行第5次面部火疗后即刻开始第1次面部果酸治疗。

图4：2018年7月13日 面部火疗6次、果酸治疗2次后：面部油腻感明显减轻，面部皮疹现以炎症后色素沉着为主。