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无症状颈动脉狭窄治疗的证据综述
1.武汉大学人民医院神经外科，湖北武汉 430060 2.武汉市普爱医院神经外科，湖北武汉 430060 3.武汉大学人民医院神经外科，湖北武汉 430060
【摘要】目前对于无症状颈动脉狭窄的治疗策略依旧存在争议。随着抗血小板聚集药物、他汀类药物、降压药物的广泛使用以及积极的生活措施干预，无症状狭窄的中风或短暂性脑缺血发作（TIA）发生率逐年降低，考虑到围手术期的风险，近年来许多学者颈动脉血运重建的必要性提出质疑。同样，随着手术技术的提高、经验的积累以及治疗材料的进步，颈动脉血运重建的围手术期风险发生率也在逐年降低。本文将对无症状颈动脉狭窄血运重建以及最佳药物治疗的相关证据进行最新综述。
【关键词】颈动脉内膜切除术；颈动脉支架植入术；最佳药物治疗；无症状颈动脉狭窄
A review of evidence for the treatment of asymptomatic carotid stenosis
FENG junwei1 LIhonkai2 HUANGshulan3▲
1.Neurosurgery Department of Renmin Hospital of Wuhan University, Hubei Province, Wuhan 430060 , China 2.Neurosurgery Department of Puai Hospital Hubei Province, Wuhan, 430060 , China3.Neurosurgery Department of Renmin Hospital of Wuhan University, Hubei Province, Wuhan 430060 , China
【Abstract】The treatment strategy for asymptomatic carotid stenosis remains controversial. With the widespread use of antiplatelet aggregation drugs, statins, and antihypertensive medications, as well as active lifestyle interventions, the incidence of asymptomatic stenosis or TIA has decreased year by year, and many scholars in recent years have questioned the necessity of carotid arterial revascularization considering perioperative risk. Similarly, with the improvement of surgical techniques, the accumulation of experience and the progress of treatment materials, the perioperative risk rate of carotid arterial revascularization is also decreasing year by year. This article reviews the evidence for revascularization of asymptomatic carotid stenosis and optimal drug therapy
【Key words】Carotid Endarterectomy；Carotid stent implantation； Best medical therapy； Asymptomatic carotid stenosis
无症状颈动脉狭窄是指既往６个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作（ｔrａｎｓｉeｎｔｉｓｃｈeｍｉｃ ａｔｔａｃk，ＴＩA）、卒中或其他相关神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现。颈动脉狭窄患病率与年龄、性别有关，男性中（ 狭窄度>50％）患病率从0.2％（年龄<50岁）到7.5％（年龄≥80岁）不等。在≥80岁的女性中，患病率为5％[1]。最近的数据发现，无症状颈动脉粥样硬化≥70％的患者心肌梗死（MI），冠状动脉和心血管疾病（CVD）死亡的复合风险高达22％[2]。中风引起的卒中风险与狭窄程度有关，在20世纪80年代的早期研究中，在颈动脉狭窄程度≥50％的情况下，同侧卒中的年度风险高达3％，并且这种风险在狭窄程度> 75％时增加到5.5％[3, 4]。据报道，在英国每年有10多万人患中风，12.5%的人在30天内死亡，中风是英国成年人死亡的第四大原因，也是导致残疾的主要原因[5]。２０１５ 年中国心血管病报告，脑卒中是目前我国城乡居民主要疾病死亡构成比中最主要的原因， 成为中国男性和女性的首位死因， 农村脑卒中的死亡率为１５０．１７/１０ 万人， 城市卒中的死亡率为１２５．５６/１０ 万人脑卒中患者当中缺血性卒中占８０％左右，其中２５％～３０％的颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着密切的关系。在我国脑卒中患者年轻化趋势明显，４０～６４ 岁的劳动力人群占近５０％，而且危险因素的控制率在我国很低[6]。在最近的全球疾病负担研究中，由于脑血管疾病导致全球失去的残疾调整生命年数（DALYs）比1990年增加了18.9％，到2010年，脑血管疾病是全球失去DALY的第三大常见原因[7]。在美国，中风导致死亡的第三大常见原因，颈动脉粥样硬化相关中风占所有中风的20-25％[8]。即使在无症状时，据报道颈动脉狭窄也会使个人卒中风险增加3％以上（相对风险增加50％以上）[9]。
1无症状颈动脉狭窄的治疗策略
目前对于无症状的颈动脉狭窄的治疗策略主要包括颈动脉血运重建和最佳药物治疗，前者包括颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架植入术（CAS），最佳药物治疗指抗血小板聚集药物、他汀类药物、降压药物以及生活措施的干预等一系列措施来降低卒中风险[10]。
关于预防卒中的机制尚未明确，但似乎是由于颈动脉官腔狭窄程度的缓解和斑块钝化。颈动脉脉剥脱术通过去除斑块，颈动脉支架植入术通过管腔扩大来改善狭窄程度， 前者通过去除有害斑块及其成分促进斑块钝化，后者通过支架内皮化使斑块钝化，这实质上都是避免斑块的内容物与动脉管腔直接接触。他汀类药物的药物治疗是通过改变脂质核心斑块，减少斑块炎症，增加斑块的纤维成分，通过生物学方法而不是机械方法实现斑块钝化。随访研究并没有表明其可以改善颈动脉狭窄程度[11]。
1.1颈动脉内膜剥脱术的相关证据
无症状性颈动脉狭窄的颈动脉内膜剥脱术（CEA）与最佳药物治疗（BMT）有关的随机对照试验有三个，退伍军人事务部（VA）的合作研究，无症状颈动脉粥样硬化试验（ACAS）和无症状颈动脉手术试验-1（ACST-1）。1993年退伍军人事务合作研究组将444名无症状颈动脉狭窄程度>50%男性患者随机分配至阿司匹林或阿司匹林加颈动脉内膜剥脱术2个组。平均随访约50个月后，手术组患者经历的同侧卒中，短暂性缺血发作和短暂性单眼失明的联合风险降低12.6％（8.0％VS 20.6％;p <0.01），通过手术干预，单独中风的发生率从9.4％降至4.7％，但中风和死亡的联合终点没有差异[12]。无症状颈动脉狭窄（ACAS）试验纳入了1662例无症状颈动脉狭窄程度≥60％的患者，药物组每日给予325mg阿司匹林，手术组进行颈动脉内膜剥脱术并每日给予阿司匹林325mg，与药物组相比，手术组将5年同侧卒中和围手术期卒中或死亡的的联合风险降低53％（分别为5.1％和11.0％; p = 0.004）[13]。无症状颈动脉手术试验-1（ACST-1）纳入了3120例无症状颈动脉狭窄程度>60％的患者，受试者被随机分配至最佳药物治疗，包括抗血小板聚集药物、他汀类药物的以及降压药物，手术组5年卒中风险（包括围手术期风险）与药物治疗相比，绝对风险减少（Absolute Risk Reduction, ARR）4.1％（CEA6.9％，BMT10.9％; p = 0.0001）。10年时绝对风险减少4.6％（CEA13.4％，BMT17.9％; p = 0.009）当排除围手术期事件时，卒中风险的降低略有改善，减少的一半是致残性和致命性卒中[14]。正是基于上述研究结果，严重无症状性颈动脉狭窄的在颈动脉内膜剥脱术中可以使患者获益。但是以上三项主要试验均进行在前他汀类药物时代，在退伍军人管理局研究的四个月期间，单独接受药物治疗的患者有21%发生了同侧缺血事件，远远超过目前的药物治疗下的发病率。虽然ACST研究中的患者经常使用降脂药，但在试验期间这一比例差别很大，从1993年到1996年，只有17％的患者服用降脂药物，最后一批随机患者的服用他汀类药物比例仅为58％。即使在最后一次随访中，只有70％的幸存者正在进行降脂治疗。于是近年有有学者提出由于上述研究中最佳药物治疗并没有达到现代医学标准，以及近年药物研究提示卒中发生率在逐年降低，于是对CEA的必要性提出质疑。2017年的发表一项荟萃分析，经过严格的筛选，纳入了2005年以后11项关于无症状的颈动脉狭窄程度大于70%的最佳药物治疗的研究。纳入的颈动脉狭窄患者均被给予不同程度的抗血小板聚集、他汀药物、降压等治疗。并严格定义研究人群中超过90%的患者坚持抗血小板和他汀类药物以及严格的血压控制才可以为最佳药物治疗。11项研究中八项研究报告了同侧TIA卒中5525人/年，汇总后，TIA卒中发生率估计为3.4％/年（95％置信区间2.9-3.9），10项研究报告了同侧卒中6834人/年，汇总后，卒中估计为1.6％/年（95％置信区间1.3-1.9）。符合BMT定义的5项研究均于2014年发表，入组时间为2000年至2009年。样本量中位数为62。随访时间中位数为2年，研究中报告了同侧TIA卒中1665人/年，同侧卒中541人/年，汇总后，TIA-卒中为3.5％/年（95％置信区间[Confidence Interval CI）为2.7-4.5）]，卒中为3.5％/年（95％CI为2.2-5.4）[15]。虽然给予最佳药物治疗，但是颈动脉狭窄的患者年度卒中风险依旧很高，可能有多种原因，阿司匹林抵抗，高风险的无症状颈动脉狭窄患者等，所以对于颈动脉狭窄程度>70%的患者应该进行严格的风险因素评估[16]。2018年发表的一片荟萃分析：评估了10个随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）,包括8771个无症状颈动脉狭窄的患者,CEA与BMT相比较，30天内所有中风合并比值比（odd ratio OR）=3.43；［95%置信区间（Confidence Interval CI）（1.810-6.510）；P = 0.0002]；合并死亡OR = 4.75；［95％CI（1.548-14.581）；P = 0.007］和心肌梗死（myocardial infarction MI）合并OR = 9.18。［95％CI(1.668-50.524)； P = 0.011］CEA与BMT30天内的所有风险具有统计学差异。包括中风/死亡合并OR = 3.94；［95％CI(2.278-6.809)； P <0.0001］中风/死亡/ MI合并OR = 4.85。［95％CI(2.817- 8.355)； P <0.0001］关于长期随访结果，最长随访时间10年，与BMT相比，CEA可以降低患者的术后患侧卒中，合并OR = 0.46。［95％CI(0.361-0.596)； P <0.0001］[17]
1.2颈动脉支架置入术的相关证据
关于颈动脉支架植入术的研究主要有三项。对动脉内膜切除术高风险患者进行支架置入术和血管成形术（The Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy SAPPHIR ）的试验纳入了334名高风险颈动脉内膜剥脱术无症状的颈动脉狭窄患者，该RCT包含了237名无症状的患者。 在无症状患者中，一年内再次接受治疗的患者中，颈动脉支架置入术（CAS）组要少于颈动脉内膜剥脱术（CEA）组，CEA组患者30天死亡，卒中和MI的累积发生率为10.2％，CAS组的患者为5.4％，（p = 0.20）。CAS组1年的死亡，卒中和MI的累积发生率9.9％，CEA组为21.5％，具有统计学意义（p = 0.02）。这可能是由于该项研究的人群中有较大比例合并冠状动脉疾病，（接受CEA治疗的患者中，75.5％的患者合并冠状动脉疾病），导致CEA组患者的MI发生率明显高于CAS组（p = 0.03）。随访时间到3年时，CEA组和CAS组的无症状患者的卒中发生率相当（分别为9.2和10.3％）。而死亡，卒中或MI的联合终点也相似（分别为29.2％和21.4％）[18]。颈动脉血运重建术动脉内膜切除术支架置入试验-1（The Carotid Revascularisation Endarterectomy versus Stenting Trial 1 CREST-1）是一项大型的多中心随机对照试验，纳入了1321名有症状的患者和1181名无症状的患者。同时要求外科医生和介入医生都需要达到试验要求标准，控制了因医生水平引起的差异，CAS组中有96.1％的患者使用EPD，同时给予抗血小板治疗。总体而言，CAS组与CEA组之间30天内卒中，MI或死亡的联合终点发生率无统计学差异。在无症状患者中，CAS组30天后的联合终点为3.5％，CEA组为3.6％。［风险比（hazard ratio HR）为1.02；95%置信区间（0.55-1.86）；p = 0.96）接受CEA和CAS的无症状患者的围手术期卒中发生率分别为1.4％和2.5％。［HR为 1.88；95%置信区间（0.79-4.42）; p = 0.15］随访时间为2年时，再狭窄或再闭塞的复合结果没有统计学上的显着差异，在4年时，CAS和CEA组之间的同侧卒中或死亡率没有差异。在无症状患者中，CAS组4年卒中或死亡率为4.5％，CEA组为2.7％（p = 0.07）[19]。到5年时，无症状患者的卒中发生率在CAS后为2.5％，在CEA后为2.7％。 年龄增加，女性，高血压，糖尿病和血脂异常是CAS术后2年再狭窄或再闭塞的独立预测因素，而吸烟与CEA术后再狭窄有显着相关性[30]。在10年的随访中，有症状或无症状亚组的CAS和CEA组卒中，心肌梗死或死亡以及随后的同侧卒中的复合终点无统计学差异。在无症状的患者中，无论采用何种血运重建方式，术后同侧卒中的发生率在5年和10年时相似[20]。随机无症状颈动脉试验（ACT-1）是CAS和CEA比较最现代化的随机临床试验，纳入了1453例无症状颈动脉狭窄程度> 70％的标准风险患者中。 ACT-1被设计为非劣效性试验，患者按3：1随机分配至CAS组和CEA组。主要终点是（死亡，中风，MI）的30天风险加上同侧卒中的1年风险。CAS和CEA的主要复合终点相似（3.8％对3.4％，p值无统计学意义），5年无卒中存活率（93.1％对94.7％，p = 0.44）和无同侧卒中的存活率相似（97.8％对97.3％）。在30天内，CAS组和CEA组30天内卒中、死亡和MI的风险为（3.3％对2.6％），所有中（2.8％相对于1.4％），轻微中风（2.4％对1.1％）和MI（0.5％对0.9％）相似。CEA组颅神经损伤（0.1％对1.1％，p = 0.02）和手术入路部位出血（0.3％对1.1％，p = 0.07）的风险较高[21]。2018年发表的一项荟萃分析，评估了10个RT,包括8771个无症状患者， 在CEA与CAS比较的试验中，CEA与CAS相比，发现30天的所有卒中风险均略低（合并OR = 0.56; CI 95％[0.312-0.989]; P = 0.046；然而，30天的MI（合并OR = 1.87; CI 95％[0.859-4.072]; P = 0.115）和死亡（由于事件数量非常少而无法计算合并的OR）风险没有差异，此外，30天所有中风/死亡（合并OR = 0.59; CI 95％[0.335-1.026]; P =0.062）和所有卒中/死亡/ MI风险（合并OR = 1.029; CI 95[0.627-1.688]; P = 0.910）在CEA和CAS之间也没有差异。关于随访（最长持续时间= 10年），同侧卒中（合并OR = 1.071; CI 95％[0.332-3.452]; P = 0.909）和中风死亡（合并OR = 0.33; CI 95％[0.031] -3.634]; P = 0.367）两种方法之间的风险也没有差别[17]。
1.3最佳药物治疗的相关证据
1.3.1抗血小板聚集治疗
有关抗血小板治疗在无症状颈动脉狭窄中对卒中一级预防有的效性的数据是有限的。妇女健康研究是一项对约40,000名年龄≥45岁且无心血管基础疾病的女性进行的试验，这些患者每隔一天被随机分配至阿司匹林100 mg或安慰剂组，经过十年的随访，阿司匹林组中风的相对风险降低了17％，主要归因于缺血性卒中风险降低24％，此外，阿司匹林组的TIA事件减少了22％。这项研究并没有对脑血管事件与颈动脉狭窄进行归因分析[22]。 虽然这些数据无法证明阿司匹林对颈动脉狭窄的作用，目前的指南还是推荐给予无症状颈动脉狭窄患者阿司匹林治疗因为阿司匹林在心血管风险的一级预防的作用已经被人们广泛认可。目前对于阿司匹林对颈动脉狭窄作用研究并不多。阿司匹林可以改善缺血性卒中的远期预后，复发性卒中的患者给予双抗治疗（阿司匹林加氯吡格雷）可以进一步降低相关风险，且不增加出血风险[23]。颈动脉血运重建围手术期抗血小板治疗的使用可以降低术后卒中和死亡风险，德国的一项回顾性研究发现围手术期给予抗血小板治疗可以降低术后卒中和死亡风险[24]。但关于围手术期如何进行抗血小板治疗并不明确，2016年的一项研究提示术前双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）与单抗治疗相比，可以降低40%的神经系统事件，但可能增加围手术期的出血风险，鉴于对神经系统的保护作用，该作者认为给予双抗治疗是合理的[25]。随后的一项荟萃分析认为双抗治疗在颈动脉内膜剥脱术中并不可以降低卒中出现，相反增加了出血风险，但在颈动脉支架置入术中，降低了卒中风险，不增加出血风险[26]。目前没有足够的数据对阿司匹林服用剂量做出推荐。尽管目前无关于阿司匹林，氯吡格雷、双嘧达莫的研究，但对于阿司匹林过敏的患者，氯吡格雷可作为替代选择。一项美国抗血小板的实践调查纳入了15381行颈动脉内膜剥脱术的TIA患者和颈动脉狭窄的患者，其中有16.7％的患者给予了氯吡格雷治疗，32.5％的患者给予了阿司匹林治疗，均在术前3天给予，50.8％的患者未接受抗血小板治疗[27]。
1.3.2他汀类药物治疗
2002年出版的心脏保护研究中，纳入了20536名年龄在40-80岁，包含有冠状动脉疾病以及其他闭塞性动脉疾病或糖尿病（DM）的高风险人群。每日给予40毫克辛伐他汀或安慰剂，随访五年。在意向治疗分析中，辛伐他汀组的卒中减少了25％，这主要归因于缺血性卒中减少30％。值得注意的是，在颈动脉内膜剥脱术和颈动脉血管成形术中，服用辛伐他汀的人群卒中也减少了50％[28]。降脂药对颈动脉粥样硬化的影响尚不明确。对9项他汀类药物试验的荟萃分析发现，颈动脉内膜中层厚度较少与低密度脂蛋白胆固醇水平有关，低密度脂蛋白（LDL-C）每降低10％，颈动脉内膜中层厚度每年可减少0.73％，尽管这一点相互作用没有统计学意义（95％置信区间为0.27-1.19）[29]。2018年的一项日本的研究，年龄，吸烟，高血压，高密度脂蛋白胆固醇和糖尿病与平均颈动脉内膜中膜复合体厚度具有相关性[30]。2014年的一项研究对颈动脉狭窄程度大于50%的11391患者进行全因死亡以及心脏相关性死亡的的分析，在报告的930例死亡中，589例与心脏有关。这意味着每年平均心脏相关死亡率为2.9％，作者建议通过他汀治疗来降低心血管风险[31]。其他报道为提示颈动脉狭窄合并心血管疾病[32]。2018年一项荟萃分析描述了颈动脉内膜剥脱术术前服用他汀药物和不服用他汀药物的的差异，服用他汀可以降低围手术期的死亡率，且存在统计学差异，也可降低围手术期的卒中率，但无统计学差异[33]。CAS术前服用他汀同样可以降低DWI检出缺血性病灶的面积[34]。贝特类药物，胆汁酸螯合剂和依泽替米贝尚未显示可降低卒中发生率和改善颈动脉狭窄[35]。新型PCSK9抑制剂药物可显著降低LDL -C水平，但是，目前尚无数据显示其在中风预防方面的功效。目前的专业指南建议颈动脉狭窄患者在可耐受情况下应服用高强度他汀类药物（阿托伐他汀每日40-80毫克或瑞舒伐他汀20-40mg），不再推荐低密度脂蛋白目标水平LDL-C，高强度他汀类药物通常会导致低密度脂蛋白水平LDL-C降低≥50％。对他汀类药物不耐受的患者可考虑使用其他药物[35, 36]。
1.3.3控制血压
许多前瞻性和观察性研究表明，高血压是卒中的独立危险因素，并且随着血压的升高风险逐渐增加。在一个纳入了221名不同程度的颈动脉狭窄的患者纵向研究中，平均随访44个月，合并高血压的患者卒中风险较高（风险比2.07,95％置信区间1.17-3.68）[37]。在围手术期进行血压控制，尤其是舒张压的管理，可以降低围手术期卒中和死亡风险[38]。噻嗪类，钙通道阻滞剂 、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂等多种降压药可以有效控制高血压降低中风风险[35]。一项荟萃分析比较了不同程度的血压控制对卒中的影响，但偏倚风险差异很大，比较了不同降压药物对卒中的效果，血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或利尿剂的使用可以使患者复发性卒中风险降低[38]，一个最佳药物的随访调查纳入了864名患者，平均随访时间为79±36个月，12.2％的患者发生缺血性卒中、TIA、颈部血管血运重建，21.5%的患者在随访过程中发现颈部血管狭窄程度加重，变量分析发现低密度脂蛋白（LDL）水平> 100 mg / dL，无他汀类药物或低效力他汀类药物，平均收缩压血压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg和吸烟史是脑血管事件和颈部血管狭窄程度进展的预测因子[39]。虽然无症状颈动脉狭窄的患者的血压目标尚未确定，至少应该在140/90mmHg,合并其他疾病的患者血压控制目标可能需要更低[35]。
糖尿病是卒中和颈动脉狭窄的危险因素，一项关于颈动脉筛查双重研究纳入了1058名无症状个体，糖尿病是颈动脉狭窄程度大于> 70％的最重要危险因素（比值比2.77，P = 0.0001）[40]。一项针对365名患者的研究报告，患有糖尿病的患者发生严重颈动脉狭窄的风险是没有糖尿病的患者的三倍以上（优势比3.15,95％置信区间2.032-4.889）[41]。在非胰岛素依赖性糖尿病和空腹血糖升高的患者与正常患者的对比研究中，纳入了317名患者，发现其前者严重颈动脉狭窄的患病率为8.2％，而对照组为0.7％（P = 0.0007）[42]。还有一些试验评估了血糖控制对卒中发病率的影响。ACCORD研究将1万多名患有2型糖尿病和HA1c为8.1％的患者随机分配至目标HA1c低于6.0％的强化治疗和目标HA1c为7.0-7.9％的标准治疗，强化治疗组死亡风险增加22％但致命性卒中风险并未降低[43]。一项研究对比分析了颈动脉内膜切除术合并2型糖尿病（DM）和不合并2型糖尿病患者的远期结果不良预后的危险因素。纳入了168例患者，随访时间长达8年。糖尿病组不良预后的主要风险为急性血管事件和再狭窄风险。糖尿病患者发生急性血管并发症的危险因素如下：年龄超过65岁，DM持续时间超过5年;糖化血红蛋白水平在7.5％以上;心肌梗死病史;存在III级高血压。再狭窄的危险因素包括：DM持续时间超过5年，糖化血红蛋白水平高于7.5％，存在三级高血压[44]。至今并没有数据支持控制血糖可以改善颈动脉狭窄，.尽管如此，鉴于糖尿病血糖控制具有许多额外的微血管和大血管益处，所以因对于颈动脉狭窄患者进行筛查糖尿病，对于合并糖尿病的颈动脉狭窄患者，应该给予血糖和糖化血红蛋白的控制，目标糖化血红蛋白为7.0%。
1.3.5戒烟
毋容置疑，大量数据研究表明吸烟为卒中的独立因素，导致个体卒中的风险翻倍[35]。在一个纳入了914名患者研究中，吸烟与中风、TIA、严重颈动脉狭窄（>60%）独立相关优势比1.5,95％置信区间（1.1-2.0）[45]。来自心血管健康研究的数据显示，吸烟史和正在吸烟与颈动脉壁增厚和颈动脉狭窄有关，在吸烟人群中，颈动脉狭窄≥50发病率为％9.5％而在从不吸烟者人群中为4.4％[46]。一项关于烟草与颈动脉狭窄研究发现，吸烟是中度无症状颈动脉狭窄患者狭窄程度增加、症状出现的独立危险因素[47]，也可以作为无症状颈动脉狭窄进展的预测因子[39]。因此，所有的颈动脉狭窄患者应该戒烟。
1.3.6 膳食与运动
一些研究研究了膳食成分卒中风险的相关性。一项大约258000人进行的荟萃分析发现，每天食用> 五份水果和蔬与每日食用三份与较低的缺血性卒中风险相关（相对风险0.72,95％置信区间0.66-0.79）[48]。在一项前瞻性队列研究中，114279名男性和女性每天增加1份水果或蔬菜可使缺血性中风的风险降低6％[49]。在许多研究中，提高钠摄入量可能导致卒中风险增加。该风险可能由于血压变化导致[35]。2013年的一项前瞻性研究发现，蔬菜水果的摄入水平与缺血性卒中呈负相关，特别是苹果、梨、和绿叶蔬菜摄入[50]。2014年一项荟萃分析，纳入了20项前瞻性队列研究，涉及760629名参与者中的16981例卒中事件。结果提示水果摄入量和蔬菜摄入量每增加200克，卒中风险分别下降32％和11％[51]。2015年一项在挪威的前瞻性研究发现每月食用蔬菜，水果和浆果超过27次的男性卒中死亡风险降低了20％[52]。颈动脉狭窄患者应坚持低钠饮食和高水果蔬菜饮食。运动减少也是中风的危险因素。两项独立的荟萃分析发现，与低活动水平相比，高水平活动可以使缺血性卒中减少21％[53, 54]2010年一项荟萃分析报告了类似的结果，与低强度运动相比较，中等强度运动水平可以降低卒中风险11%，高等强度运动水平可以使卒中风险降低19%，性别分层研究，男性中等强度运动降低卒中风险12%，女性中等强度运动无明显差异，高等强度运动男性可以降低卒中风险19%，女性高等强度运动可以降低卒中风险24%[55]。一项量化运动量荟萃分析发现，与总体力活动少于600 代谢当量分钟/周相比，每周低活跃（600-3999 代谢当量分钟），中度活跃（4000-7999 代谢当量分钟）的乳腺癌高活跃（≥8000代谢当量分钟）可以分别降低缺血性心脏病风险16％，23％和25％，缺血性卒中风险分别为16％，19％和26％[56]。尽管降低卒中风险所需的运动量尚不清楚，但目前的卒中指南建议健康成人每周参加3-4次中等-高等强度的运动，每次大概40分钟[35]。
1.3.7肥胖
随着全球肥胖率的上升，人们越来越认识到它是卒中的独立危险因素。 在超过220万人的荟萃分析中，体重指数BMI> 30与BMI18.5-24.9相比，缺血性卒中的相对风险为1.64[57]。但肥胖与颈动脉狭窄的相关性研究尚少。一项对意大利310名女性的研究发现，BMI和腰臀比的升高（中心性肥胖的衡量标准）与颈动脉壁增厚独立相关[58]。减肥与中风风险的相关研究并不多。在2010年瑞典的一项随机接受减肥手术与标准治疗的肥胖受试者试验中，手术干预显著降低了卒中风险（校正风险比0.66，P = 0.0008）。 一些益处可能归因于血压的控制[59]，对于颈动脉狭窄的肥胖患者建议BMI控制在25以下。
2小结与展望
CEA、CAS、最佳药物治疗相比可以降低无症状患者的长期卒中风险，且血运重建与药物治疗相比可以显著降低长期卒中风险。关于围手术期结果，CAS与围手术期卒中风险显着高于CEA,这主要是由CAS引起的轻微中风导致，二者围手术期卒中、死亡、心肌梗死等合并风险无明显差异。关于远期结果，二者患侧卒中与死亡无明显差异。虽然这些是基于随机对照研究的结果，但由于药物治疗的滞后性以及介入技术的进步，这些结果不可能完全的适应现代医学实践，2018年的一项围手术期卒中和死亡发生率的荟萃分析，纳入51项研究，包括223313名接受CEA患者和72961接受CAS治疗患者,以2005年为界，CEA围手术期卒中和死亡风险明显降低，有症状的患者（2005年之前为5.11％，2005年为2.68％; P = 0.002），无症状的患者（3.17对1.50％; P <0.001）。然而CAS围手术期风险却无明显差异[60]。故何种技术优越或者药物治疗有无可能取代颈动脉血运重建是不确定的，目前正在进行的随机对照试验将于20世纪20年代完成，可能会为我们在无症状颈动脉狭窄的治疗策略中提供更清晰的意见。
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