貌似FNH的肝细胞肝癌1例

闫玉山  邵文革（承德县医院  河北  承德 067400）

【关键词】FNH  肝细胞肝癌 影像学

【中图分类号】R816.5；R445.2

患者，男，74岁。无明显不适。查体腹部超声发现肝脏占位40天入院。既往50年前患“肝炎、痊愈”。专科检查无异常发现。甲胎蛋白(AFP)、CEA、C199、铁蛋白多次化验均正常，乙肝病毒DNA低于最小检出量，<500IU/L。乙肝e抗体阳性反应，余为阴性。CT显示肝右后叶被膜下等、高密度结节影，中央可见低密度瘢痕影，边界较清；增强扫描呈持续轻度强化，中央瘢痕呈渐进性强化（图1），考虑FNH可能性大。PETCT：肝VII段类圆形等代谢混合密度肿块，代谢活性与正常肝组织无异（图2）。MRI检查，增强使用双相对比造影剂，显示肝VII段类圆形肿块，大小约56x45x49mm。T1WI呈等、稍高信号，同、反相位未见成熟脂肪信号，中心区见裂隙样低信号。T2WI呈低与略高信号，DWI稍高信号。增强扫描：动脉期明显强化，中心低信号裂隙无强化；静脉期强化程度有所下降，延迟期中心裂隙明显强化；病变边缘持续强化。肝胆期呈低信号，中心裂隙呈高信号（图3）。MR诊断：肝细胞肝癌。病理结果：（肝VII段肿物）肝细胞肝癌II－III级，团片型为主，部分细胞为多形性细胞型。免疫组化染色：CD34（显示微血管弥漫分布），GS（+），GPC3（+），HSP70（+），CK19（小胆管+），AFP（-），CEA（+），Ki-67阳性率约10%。周围肝组织慢性炎症，局部纤维化，未见卫星结节。特殊染色：Masson(+),网状纤维（+）。

讨论：肝细胞肝癌是最常见的肝脏恶性肿瘤，90%的肝癌与肝炎、肝硬化有关，大都经历了肝硬化结节－异型增生结节－肝细胞癌的发展过程。AFP常常增高，PETCT也常表现为代谢活性增加，示踪剂高摄取。影像学上CT平扫多为低密度结节或肿块，MRI呈长T1长T2信号影，增强扫描呈“快进快出”的强化方式。而FNH(肝局灶结节性增生)是常见肝脏良性肿瘤之一，发病原因不明。影像学上病灶中央瘢痕较具其特征性。CT平扫多表现为等、稍高密度，MRI平扫T1WI呈等、稍高信号；中央瘢痕呈低信号。T2WI呈稍高或等、稍低信号；增强扫描呈持续强化，中央瘢痕渐进性强化。应用肝胆特异性造影剂肝细胞肝癌呈低信号，而FNH呈高信号，中央瘢痕呈低信号；两者鉴别不难。但在少数情况下两者仍有诊断上的困难。

本例虽有多年肝炎病史，影像学上无肝硬化背景，AFP、CEA、C199、铁蛋白以及乙肝病毒DNA检出量均正常。CT平扫呈等、稍高密度，可见中央瘢痕，呈渐进性持续强化。PETCT显示肿块代谢活性与正常肝组织无异，表现极似FNH，是CT误诊的主要原因。但是MRI肝胆特异性造影剂增强扫描在肝胆期病变呈低信号，而非FNH的高信号，表明病变无特异性造影剂摄取，为本病的诊断提供了重要信息，并得到术后病理的证实。因此，笔者认为，当肝细胞肝癌与FNH影像学表现不典型需要进一步确认时，强烈推荐使用MRI肝胆特异性造影剂，以减少误诊。
  

图1 CT平扫，CT值64HU                 图2 动脉期增强 CT值76HU

图3 静脉期增强 CT值80HU              图4 延迟期增强 CT值74HU

图5 PETCT 等代谢肿块                   图6  MRI  T1WI 等、高信号

I   

图7 T2WI 稍高信号、瘢痕低信号           图8 DWI稍高信号、瘢痕低信号

图9 MRI动脉期增强                    图10 MRI静脉期增强

图11 MRI延迟期增强                 图12 肝胆特异期 低信号

貌似FNH的肝细胞肝癌1例

闫玉山  邵文革（承德县医院  河北  承德 067400）

【关键词】FNH  肝细胞肝癌 影像学

【中图分类号】R816.5；R445.2

患者，男，74岁。无明显不适。查体腹部超声发现肝脏占位40天入院。既往50年前患“肝炎、痊愈”。专科检查无异常发现。甲胎蛋白(AFP)、CEA、C199、铁蛋白多次化验均正常，乙肝病毒DNA低于最小检出量，<500IU/L。乙肝e抗体阳性反应，余为阴性。CT显示肝右后叶被膜下等、高密度结节影，中央可见低密度瘢痕影，边界较清；增强扫描呈持续轻度强化，中央瘢痕呈渐进性强化（图1），考虑FNH可能性大。PETCT：肝VII段类圆形等代谢混合密度肿块，代谢活性与正常肝组织无异（图2）。MRI检查，增强使用双相对比造影剂，显示肝VII段类圆形肿块，大小约56x45x49mm。T1WI呈等、稍高信号，同、反相位未见成熟脂肪信号，中心区见裂隙样低信号。T2WI呈低与略高信号，DWI稍高信号。增强扫描：动脉期明显强化，中心低信号裂隙无强化；静脉期强化程度有所下降，延迟期中心裂隙明显强化；病变边缘持续强化。肝胆期呈低信号，中心裂隙呈高信号（图3）。MR诊断：肝细胞肝癌。病理结果：（肝VII段肿物）肝细胞肝癌II－III级，团片型为主，部分细胞为多形性细胞型。免疫组化染色：CD34（显示微血管弥漫分布），GS（+），GPC3（+），HSP70（+），CK19（小胆管+），AFP（-），CEA（+），Ki-67阳性率约10%。周围肝组织慢性炎症，局部纤维化，未见卫星结节。特殊染色：Masson(+),网状纤维（+）。

讨论：肝细胞肝癌是最常见的肝脏恶性肿瘤，90%的肝癌与肝炎、肝硬化有关，大都经历了肝硬化结节－异型增生结节－肝细胞癌的发展过程。AFP常常增高，PETCT也常表现为代谢活性增加，示踪剂高摄取。影像学上CT平扫多为低密度结节或肿块，MRI呈长T1长T2信号影，增强扫描呈“快进快出”的强化方式。而FNH(肝局灶结节性增生)是常见肝脏良性肿瘤之一，发病原因不明。影像学上病灶中央瘢痕较具其特征性。CT平扫多表现为等、稍高密度，MRI平扫T1WI呈等、稍高信号；中央瘢痕呈低信号。T2WI呈稍高或等、稍低信号；增强扫描呈持续强化，中央瘢痕渐进性强化。应用肝胆特异性造影剂肝细胞肝癌呈低信号，而FNH呈高信号，中央瘢痕呈低信号；两者鉴别不难。但在少数情况下两者仍有诊断上的困难。

本例虽有多年肝炎病史，影像学上无肝硬化背景，AFP、CEA、C199、铁蛋白以及乙肝病毒DNA检出量均正常。CT平扫呈等、稍高密度，可见中央瘢痕，呈渐进性持续强化。PETCT显示肿块代谢活性与正常肝组织无异，表现极似FNH，是CT误诊的主要原因。但是MRI肝胆特异性造影剂增强扫描在肝胆期病变呈低信号，而非FNH的高信号，表明病变无特异性造影剂摄取，为本病的诊断提供了重要信息，并得到术后病理的证实。因此，笔者认为，当肝细胞肝癌与FNH影像学表现不典型需要进一步确认时，强烈推荐使用MRI肝胆特异性造影剂，以减少误诊。
  

图1 CT平扫，CT值64HU                 图2 动脉期增强 CT值76HU

图3 静脉期增强 CT值80HU              图4 延迟期增强 CT值74HU

图5 PETCT 等代谢肿块                   图6  MRI  T1WI 等、高信号

I   

图7 T2WI 稍高信号、瘢痕低信号           图8 DWI稍高信号、瘢痕低信号

图9 MRI动脉期增强                    图10 MRI静脉期增强

图11 MRI延迟期增强                 图12 肝胆特异期 低信号