从“痰”论治粉刺性乳痈

郑路, 陈震霖^*,任晓瑞，张沙沙

（陕西中医药大学，陕西咸阳，712046）

摘要：针对粉刺性乳痈具体发病原因不清楚，治疗上没有规范治疗方案的状况。通过对粉刺性乳痈的临床观察，发现在发病中“痰邪”占有重要地位，并且在治疗上以“解毒消痈，化痰散结”为总则采用瓜蒌牛蒡汤合二陈汤加减进行辩证论治疗效显著。

关键词：粉刺性乳痈；病因病机；辩证治疗

From the "phlegm" treatment of acne mastitis

Zheng Lu,Chen Zhenlin,Ren Xiaorui,Zhang Shasha

（Shanxi University of Tradition Chinese Medicine，Shanxi 712046，China)

Abstract:For acne mastitis, the specific cause of the disease is not very clear, and there is no standard treatment plan to follow. Through clinical observation of  acne mastitis, found in the incidence of "phlegm evil" occupies an important position,in addition,"detoxification and elimination of carbuncle, phlegm and sanding"as the general rule, the use of trichosanthes and arctium decoction and erchen decoction for the dialectical treatment of significant efficacy.

Keywords:Acne mastitis;Etiology and pathogenesis ;Treatment based on syndrome differentiation

粉刺性乳痈，西医称作“浆细胞性乳腺炎”，是一种慢性非细菌性感染的乳腺化脓性疾病，以乳腺导管扩张及浆细胞浸润为病变基础。古代医籍中尚无关于本病的确切记载，20世纪80年代，顾伯华、陆德铭等首次将本病收入《实用中医外科学》^[1]，并命名为“粉刺性乳痈”。本病可发生于青春期后任何年龄女性，多发生在30~40岁非哺乳期或非妊娠期妇女，偶有男性，国外文献报导发病率占乳腺良性疾病的4%~5%^[2]，大多数具有先天性乳头全部凹陷或线状部分凹陷的特点，并呈慢性经过，病情表现多样，病程长达数月或数年。通过对粉刺性乳痈的临床病例观察，发现“痰邪”易引发本病，在治疗上常以“解毒消痈，化痰散结”为总则，采用瓜蒌牛蒡汤合二陈汤进行辩证论治疗。

1、病因病机

著名老中医顾伯华教授认为：乳头凹陷畸形，加之肝郁气滞，营血不从，致使气血瘀滞，结聚成块，郁久化热，蒸酿肉腐而成脓肿，溃后成瘘^[3]。后大多数学者将其病因总结为先天不足、七情内伤、饮食不节、冲任失调与外感风热邪毒。认为本病发病的病机为:素有乳头凹陷；情志不舒，肝郁气滞，营血不从；脾胃湿浊壅阻；冲任失调，气血运行失调等，从而导致气血瘀滞，痰淤交阻，凝聚成块，郁久化而为热，蒸酿肉腐成脓肿，亦可因气郁化火，迫血妄行而见乳头衄血。现通过观察大量临床病例的基础上，发现“痰邪”在患者发病中占有重要地位。

1.1百病皆有痰作祟

金元四大家之一朱丹溪提出“百病皆由痰作祟”，并指出：“凡人身上、中、下有块，是痰”，痰证学说对后世认识及治疗疾病产生的影响极为深远。痰是因脏腑机能失调，气化不利，而在体内逐渐生成，它具有粘腻性和秽浊性，治病广泛，可随气流行，若结于局部，可形成瘰疬痰核、阴疽流注等。痰凝于肌肉毛皮之间，外科肿痛诸侯由此产生，称为“宿痰失道”，表现为结聚肿硬，或痛或不痛，微红，但淡薄不热。故本病临床可见乳房肿块，质地硬韧，但乳房疼痛及全身热证不甚明显，较急性乳痈轻。

1.2五脏不和易生痰

《素问·经脉别论》中云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，这说明整个津液的代谢与肺、脾、胃、肾、膀胱等脏腑有着密切的关系，因此，凡是影响这些脏腑气化功能导致津液代谢障碍的因素，如外感六淫，内伤七情、饮食等，都可导致痰的形成^[4]。《诸病源候论》指出：“劳伤之人，脾胃虚弱，不能克消水浆，故为痰也。”这是“脾为生痰之源”的主要理论依据。脾主运化食物、水液，与胃纳运相成，女子乳房属胃，胃为“水谷之海”，胃失和降，传化失司，则郁滞胃中，久蕴而成痰浊，乳络受之；肝脾两脏，相互作用，肝失疏泄，致乳络失畅，肝郁脾虚，则脾失健运，脾又为“生痰之源”，痰阻乳络，久聚成块。因此临床常可见患者饮食不节、或过食肥甘厚味，或思虑过度、忧思烦扰后病情加重。又因肾元亏虚，则冲任不调，血不循常道为月经，随肝气上入乳房成乳汁，乳汁聚于乳络而形成有形之痰。“有诸于内必形诸于外”，故临床常可见本病患者素有凹陷，平素体健，遇痰则引发。

2、病案举例

姚某，女，32岁；就诊日期：2018年01月23日；婚姻状况：已婚。

患者1月前无明显诱因偶然发现右乳头内侧有杏核大小肿块，压之疼痛，未予重视，后逐渐增大至鸡蛋大小，于我院行乳腺B超提示：右侧乳腺异常回声，考虑浆细胞性乳腺炎；右侧腋窝肿大淋巴结；左侧腋窝淋巴结可探及（2017-12-23）。未接受治疗，回家后于当地诊所给予静脉输液“消炎针”及外贴“中药药膏”（具体用药不详）治疗，无效。遂前往外院行乳腺B超引导下穿刺活检提示：浆细胞性乳腺炎，给予“抗结核”药物治疗半月后肿块缩小，疼痛减轻，继续服药治疗。10天前原有肿块再次增大，局部皮肤红肿热痛，又于当地诊所外用“中药膏药”（具体不详）治疗，无效，后肿块逐渐变软，疼痛加重，遂来我科就诊，现症见：双侧乳房对称，乳头中央呈线性凹陷，无分泌物。右乳头平坦，乳房2点钟至4点钟方向可见皮肤弥漫性暗红，肿胀，范围大小约12cm×10cm，边界不清，此处可触及大小约9cm×10cm大小肿块，中央高凸，质软，有波动感，周边质硬，皮温稍高。左乳未触及肿块，无压痛。舌红苔黄腻，脉弦滑，纳可，睡眠可，二便正常。

中医诊断：粉刺性乳痈病。辨证：肝经蕴热，痰湿壅滞。治法：清热疏肝，化痰消肿。药用：瓜蒌30g，金银花15g，连翘15g，黄芩10g，皂角刺12g，蒲公英15，赤芍12g，浙贝母12g，清半夏9g，茯苓12g，黄芪18g，柴胡15g，陈皮12g，川芎9g，醋延胡索15g，醋香附12g，龙胆草12g，甘草6g。7剂。每日1剂，两煎取汁400mL，分2次温服。同时在局部浸润麻醉下行右乳脓肿切开引流术，术后周围红肿区外用金黄膏封包治疗。

二诊(2018年01月31日）：患者右侧乳房病变部位红肿较前明显减轻，内侧肿块缩小，疼痛缓解，切口处有少量暗色血性分泌物。纳可，夜休可，二便正常，舌淡红，苔薄黄，脉滑。药效显著，续用首方。7剂。每日1剂，两煎取汁400mL，分2次温服。继续引流条引流。

三诊(2018年02月08日）：患者右侧乳房红肿消退，切口处无脓液渗出，周围硬块与皮肤粘连，内侧肿块较前缩小，伴轻微疼痛。药用：上方瓜蒌减至15g，去赤芍，醋延胡索，龙胆草，加三棱9g，莪术9g，加强祛淤散结之功。7剂。每日1剂，两煎取汁400 mL，分2次温服。

四诊（2018年02月15日）：患者右侧乳房疼痛消失。查体：右侧乳房硬块明显减轻，内侧肿块明显缩小，切口处无溢液，愈合良好。继服上方14日。

随访至今无复发。

3、治疗

3.1治疗总则

根据大量临床观察，基于本病的病因病机，在治疗方面其总体原则为解毒消痈，化痰散结，选用瓜蒌牛蒡汤合二陈汤加减。瓜蒌牛蒡汤可清热解毒，消肿散结，最早见于清·吴谦《医宗 金鉴》。方中全瓜蒌在《本草纲目》中有“消痈疮毒”之效，为清化热痰药，可导痰浊下行而宽胸散结；牛蒡子具有清热解毒、散结消肿作用；二者同为君药以化痰散结。金银花、连翘、花粉、黄芩、山栀子、皂角刺合用，共奏解毒消痈散结之功，为臣药。柴胡为引经药，疏肝解郁；青皮有疏肝破气散结之效；陈皮，以理气健脾化痰为著。柴胡、青皮、陈皮三药均为佐，起疏肝理气化痰的效果，气行则乳行，体现了中医治疗本病时以“通”为贵治疗特点。生甘草为使，益气补中、清热解毒、调和药性。诸药共奏活血化瘀、清热化痰、消痈散结之功。朱丹溪提出“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本也”的观点，指出治“痰”应重视脾脏，并以二陈汤为治疗痰证的基础方。吴昆《医方考》云：“湿痰之为患，此方主之……痰生于湿，故曰湿痰也。是方也，半夏辛热能燥湿，茯苓甘淡能渗湿，湿去则痰无由以生，所谓治病必求其本也。陈皮辛温能利气，甘草甘平能益脾，益脾则土足以制湿，利气则痰无能留滞……”方中以半夏为君药，最善燥湿化痰散结，且能降逆和胃；橘红为臣药，使脾健湿除，气行痰消；橘红与半夏相伍，使行气与化痰同用，加强祛痰功效。茯苓健脾利水渗湿，导致湿无所聚，痰无由生；生姜既降逆化痰，又可助半夏、橘红行气消痰，监制半夏的毒性；用少许乌梅，使散中有收，使痰祛而不伤正，以上三味为佐药。甘草调和药性，并可制半夏之毒，为使药。瓜蒌牛蒡汤与二陈汤合用，解毒消痈，化痰散结，二陈汤偏温，使其总方不过于寒凉，祛邪而不伤正。

3.2分期辨证论治

粉刺性乳痈在临床上分为三期，每期的症状不尽相同，临证具体用药时应不囿其方，在不同时期需根据患者具体病情化裁用药，临证加减。

急性期（肝经蕴热，痰湿郁滞）：急性期患者乳房疼痛、肿胀，皮肤色红并伴有发热症状，但全身反应轻，白细胞计数多为正常范围。乳头常有水样、浆液性、乳汁样、脓血或血性溢液，输入孔多为白色脂质样分泌物，并带有臭味。常有腋下淋巴结肿大，质软并有压痛，部分患者肿块凸起处为脓肿。此时大多热象重，舌苔黄腻，舌质红，脉滑，应清热疏肝，化痰消肿，根据具体症状在主方的基础上酌以加减变化。若乳头部溢液，色淡或呈清水样、乳汁样，加薏苡仁、泽泻、猪苓等以甘淡渗湿，兼与清热育阴，使利水而不伤阴；若溢液为脂渣样，多加白花蛇舌草、生山楂、丹参等物，取其清热活血，化湿消脂之效；若溢液为血性时，则加用生地榆、仙鹤草等凉血止血药物^[5]。若伴热甚者，可加生石膏以清热泻火；疼痛著者，加延胡索、川楝子以行气止痛；若形体肥胖，且嗜食肥甘厚味者，加生山楂、荷叶等消食祛脂。肿块红肿者，加用金黄膏外敷，加强清热解毒，消肿散结之效，或使病变红肿范围局限后予行扩创术^[6]；若脓已成，则需切开排脓，取波动应指明显处小切口切开排脓，以最大程度保持乳房外形。

亚急性期（余毒未清）：此时为急性发作后，局部红肿疼痛较前明显减轻，肿块与皮肤粘连，界限不清，但无胸壁固定。肿块多位于乳晕部，或向某一象限伸展，乳头常向肿块方向内陷、偏斜。此时余毒未清，热象减退，痰湿淤滞为主，患者多伴苔薄，舌淡红，脉濡，治疗上应以化痰祛湿，活血行气散结为主，临床上应适量减少主方中寒凉药的用量。体虚者加黄芪、当归等补气补血兼行气活血之品；若肿块僵硬，加三棱、莪术、牡蛎、海藻、昆布等散结力强之药，其中三棱破血散结之效显著，莪术偏于破气散结，常相须为用，海藻与昆布性寒，用于热象明显者。

慢性期（脾虚痰凝）：乳房肿块缩小，乳头回缩，乳房内残留肿物时间长者可出现乳头凹陷和皮肤橘皮样。少数患者也可表现为反复的溃破流脓，形成慢性乳管瘘，溃口久不收口，向虚证发展，患者舌淡红，苔薄白，脉濡细，治疗上应健脾益气化痰，但不可过用温热药，以免再次引起乳房红肿，脓液增多。此时在主方基础上适量减少寒凉药的运用，加黄芪、山药、白术、党参等健脾益气之药，若瘘口脓水淋漓，加苍术、厚朴、薏苡仁、泽泻等燥湿渗湿之品，必要时配合挂线法或托线法治疗。

4、小结

粉刺性乳痈是一种非细菌性感染的乳腺化脓性疾病，初期肿块多位于乳晕部，化脓破溃后脓中夹有脂质样物质，易反复发作，全身炎症反应较轻。目前对其具体发病原因尚不十分清楚，在治疗上也没有一个规范的治疗方案可遵循。现代医学以手术切除肿块为主要治疗方法，但术后复发率高，且切口的一期愈合率低，有报道为62.7%^[7]，一味追求避免复发而行乳腺单纯切除术又给患者带来极大的身心痛苦^[8]，并且手术切口大，造成的乳房创伤或瘢痕大多患者不易接受。中医中药保守治疗优势突出，经治疗后乳房质地柔软，无创伤或仅有小创伤，更好的保护了乳房外形，患者更易于接受，避免了西医反复手术的弊端，病程短，复发少^[9]。针对其病因病机，认为本病应以解毒消痈，化痰散结为总体治疗原则，选用瓜蒌牛蒡汤加二陈汤加减为主方，根据患者病情的不同时期辨证治疗，必要时配合切开排脓法、挂线法或拖线法，在治疗本病的基础上最大程度减少乳房损伤，患者更易接受。

参考文献

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