高级别宫颈上皮内瘤变宫颈锥切术后切缘阳性的处理探讨

薛巧梅，杜建英 李彦玮 威海市妇幼保健院，山东  威海  264200

文章已被现代妇产科进展杂志社录用，现代妇产科进展杂志投稿网址链接：http://www.zazhi114.cn/xiandaifuchankejinzhan

【摘要】目的：探讨高级别上皮内瘤变宫颈锥切术后切缘阳性的进一步处理。方法：回顾性分析了82例宫颈上皮内瘤变宫颈锥切术后病理切缘阳性的患者,治疗组50例，随访组32例。结果：治疗组病理结果提示18例存在病变残留（36%），2例升级为浸润癌（4%）。术后随访20-60个月，随访组仅2例CIN3级患者（未处理）于术后16个月、14个月复发（6.25%），治疗组无复发。结论：对于锥切术后切缘病理为高级别上皮内瘤变或低级别上皮内瘤变的年龄<50岁患者，采取严密随访是可行的。

【关键词】宫颈上皮内瘤变  宫颈锥切术  切缘阳性

随着宫颈癌筛查的不断普及，越来越多的宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial noeplasm，CIN）得到早期诊断，近年来其呈现年轻化趋势，宫颈锥切已成为治疗CIN的主要手段。目前普遍认为宫颈锥切术后切缘阳性是CIN术后复发或病变持续存在的高危因素^〔1〕，而相关研究认为切缘阳性并不意味着治疗的失败^〔1〕，临床医生对于切缘阳性的进一步处理尚存在争议。本文对82例宫颈上皮内瘤变宫颈锥切术后病理切缘阳性的患者回顾性分析及总结，以期对宫颈锥切术后切缘阳性的进一步处理有所帮助。

1.资料与方法

1.1一般资料：以我院2013年1月至2016年12月82例因CIN行宫颈锥切术（包括冷刀锥切、LEEP术），术后切缘阳性的患者为研究对象。患者年龄23-64岁，平均年龄43.8岁。

1.2病理诊断：内切缘、外切口可见CIN病灶或病变刚及切缘者定义为切缘阳性。所有病理切片均由2名高年资病理科大夫共同阅片，若意见不一致，则由第3名高年资病理科大夫进行判读。

2 .结果

2.1  见表一、表二 、表三 41例初次锥切术后切缘病理阳性的患者中CIN1级10例，均未再次手术；CIN2-3级54例，其中32例再次手术，22例未手术，再次手术者术后病理阳性的10例，占31.3%；原位腺癌4例，宫颈鳞状细胞癌Ia1期2例，Ia2期6例，Ib1期6例，均再次手术治疗，再次术后病理阳性8例，占44.4%。

表一  初次锥切术后切缘阳性患者的再次处理方式

表二 初次锥切术后切缘阳性处的病理结果与再次手术后的病理结果比较

表三 初次锥切术后切缘阳性处随访组

2.2随访  术后2年内每3月复查一次，第3年开始每半年复查一次，采用TCT及美国Digene公司生产的HC2 HPV DNA联合筛查，必要时行阴道镜检查。随访20-36个月，仅2例CIN3级患者（未处理）于术后16个月、14个月复发,阴道镜下宫颈活检病理证实为CIN3级，行全子宫切除术。

3.讨论

    宫颈锥切术具有微创及保留子宫功能的优势，目前已成为治疗宫颈高级别上皮内病变的主要手段，但因其不是根治性手术，故术后病变复发、残留在所难免^〔2〕。对于首次锥切术后病理切缘阳性的患者，可采用随访、再次锥切或全子宫切除术。

    近年一些研究显示，切缘阳性患者随访过程中有60-80%未发现病变^〔3-4〕。英国国民健康宫颈筛查项目指南第2版^〔5〕认为，当无腺上皮异常证据，无浸润性病变的证据，患者年龄小于50岁时，切缘阳性的CIN3无需常规再次锥切。本次研究32例切缘阳性未处理的患者（CIN1级10例，CIN2-3级22例，年龄23-56岁）随访20-60个月，仅2例复发（CIN3级，年龄44岁、48岁），复发率为6.25%。而再次手术的50例患者，病理结果提示18例存在病变残留（36%），2例升级为浸润癌（4%），30例切缘阴性（60%）。与陈晨^〔6〕等对145例CIN2、3级切缘阳性患者二次手术术后病理32.4%残留，4.1%升级为浸润癌结果基本一致。

    有研究^〔7〕报道锥切高度>2cm，体积>4cm³与不良妊娠结局有关，再次锥切势必造成宫颈组织的进一步丢失，缩短宫颈长度，降低宫颈的承受力^〔8-9〕，增加了流产、早产的风险。结合本次研究的相关数据结果，对于年龄<50岁的锥切术后切缘病理为高级别或低级别上皮内瘤变患者，采取严密随访是安全可行的。鉴于本研究病例数相对较少，仍需临床上大样本进一步验证。而对于年龄>50岁的锥切术后切缘病理为高级别或低级别上皮内瘤变患者，伴随绝经的到来，宫颈逐渐萎缩，增加了随访过程中取材的难度，从而导致宫颈浸润癌的漏诊增加，故对于年龄>50岁者全子宫切除不失为一明智选择。总之，对于锥切术后切缘病理阳性的再处理，应依据患者的年龄、生育要求、意愿及随访条件，采用个体化治疗方案，避免过渡治疗或漏诊。

【参考文献】

〔1〕 梁革，杜萍，缪文斌，等.LEEP与CKC治疗宫颈上皮内瘤变Ⅱ-Ⅲ级对比疗效观察〔J〕.临床和实验医学杂志，2014，13〔11〕：928-930.

〔2〕 彭晶晶，尤志学.宫颈上皮内瘤变锥切切缘阳性的处理〔J〕.现代妇产科进展杂志，2014，23〔7〕：577-579.

〔3〕 Simoe RB，CampanerAB,et al.Post-cervical conization outcomes in patients with high-grade intraepithelial lesions〔J〕.APMIS,2013

〔4〕 Lubrano A,Medina N,Benito V,et al.Follow-up after LLETZ:a study of 682 cases of CIN2-CIN3 in a single institution〔J〕.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2012,161(1):71-74

〔5〕 Colposcopy  and programme management.Guidelines for the NHS cervical screening programme .IN：Luesley DLS ,editor.NHS cancer screening programme .Second ed.Shefield:NHS Cancer Srcreening Programmes:2010

〔6〕 陈晨.高级别子宫颈上皮内瘤变初次锥切切缘阳性患者病灶残余及其相关因素的研究〔D〕.2012年浙江大学硕士学位论文

〔7〕 刁震.13例宫颈上皮内瘤变锥切术后患者妊娠结局分析〔J〕.中国妇幼保健杂志，2017，32〔7〕：1404-1406

〔8〕 Marti-Hirsch PL,Paraskevaidis E,Kitchen er H.Surgegnancyry for cervical intraepithelial neoplasia 〔J〕.Cochrane Database Syst

  Rev,2000,(2):CD001318.

〔9〕 Van de Vijver A,Poppe W,Verguts J,et al.Pregnancy outcome after cervical conisation:a etrospective cohort study in the Leuven University Hospital 〔J〕,BJOG,2010,117(3):268-273.