急性重症胰腺炎肠内营养的应用及护理进展

武汉大学中南医院消化内科  陈燕

急性重症胰腺炎（SAP）是由于胰腺组织内胰酶被激活，对自身组织进行消化导致的化学性炎症^[1]，是临床常见的一种危、急、重症，起病急、病程发展迅速、并发症多，病情凶险，预后较差，病死率高达10％一15％^[2-3]。因此，这部分病人的治疗一直是临床关注的焦点和热点。SAP病人机体处于代谢亢进、高蛋白分解的状态下，机体营养物质被迅速消耗，约30％的病人急性营养不良，近年来营养支持治疗SAP越来越受到关注^[4-5]。目前营养支持主要包括经静脉的肠外营养(parenteral nutrition，PN)以及经胃肠道的肠内营养(entenral nutrition，EN)^[6-7]。相比PN，早期肠内营养(early entenral nutrition，EEN)可改善肠黏膜通透性，减少菌群移位，减小器官衰竭及手术干预的几率．降低感染率、病死率^[8].。因此对患者提供营养支持治疗，尤其是肠内营养的重要性已达成共识。本文结合近年来国内外相关文献报导对SAP患者肠内营养支持治疗的护理研究进展做一综述。

一、SAP患者应用肠内营养支持的作用

Ragins等^［9］认为，食物如果绕过胃和十二指肠，对胰腺的刺激会减到最低。即“胰腺休息”的理论，该理论为在胰腺炎的营养支持疗法中采用鼻空肠管给予E

的措施奠定了基础。国内外学者研究表明，对有部分或全部胃肠功能的患者，营养物质供给最佳途径仍是胃肠道即胃肠内营养^［10］ 。胃肠内营养具有符合生理状态，有助于维护胃肠道功能和形态，促进肠道屏障功能，减轻应激状态下肠黏膜萎缩、降低肠道通透性，预防由细菌或内毒素吸收而导致肠源性感染，降低肠道内膜屏障功能的损害及细菌内毒素易位，防止菌群失调；还能刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进肠蠕动，增加内脏血液循环。急性胰腺炎时，代谢增加所造成的营养不良是多方面的，有报道，近25％的患者有低钙血症，低镁，低锌和叶酸、维生素B缺乏等^[11]。若不及时处理，营养缺乏会加重病情^[12]。营养治疗的成败关系者胰腺炎的转归^[13]。

二、EN的安全性

在胰腺炎的治疗中，非常重要的一个方法就是保证胰腺的休息，减少胰液的分泌，以往治疗中的禁食和完全肠外营养都是为了达到这个目的而又能尽量给予患者足够的能量支持。那么采用EN进行营养支持是否会刺激胰腺的分泌增加而加重病情呢?Kaushik等^[14]的研究认为在空肠进行的EN对于胰腺的刺激较小。在动物实验中，Qin等^[15]进行在远端空肠进行EN对于犬的胰酶分泌影响的研究认为EN治疗在治疗犬的胰腺炎中是安全的。Jiang等^[16]的研究也证明了SAP患者早期EN治疗的安全性。

三、EN的时机

阶段性营养支持的核心是力求缩短TPN的时间，适时而及早地过渡至EN，以减少长期TPN带来的不利影响^[17]。较早地使用EN可缓和SAP的急性反应，改善疾病转归和预后。然而，关于具体何时使用EN最佳，目前还存在很大争议，EN的具体时间应根据病人的具体情况进行综合考虑，首先是病人生命体征稳定，全身情况改善；其次是胰腺局部组织无继续坏死，炎性渗出已稳定；再次是胃肠道功能已恢复，无胃排空功能障碍、肠麻痹等现象，这是最重要的一点。目前，EN多在患者入院后5—7 d开始，甚至早至入院后1—2 d。对此临床上也有疑问，即过早进行EN是否会加重SAP的病情或延长病程。最近的一些研究表明，在发病后48 h内(肠蠕动恢复后)，经鼻空肠管输注肠内营养，病人也能很好地耐受，并未发现有不良的临床反应^[18]。

四、肠内营养的途径

SAP患者可经鼻一空肠置管、内镜下经皮空肠造瘘及手术空肠造瘘置入导管。鼻一空肠置管简便易行且无创，是目前SAP患者EN治疗的主要方式。空肠造瘘置入导管是将营养管安放到十二指肠Treitz韧带以下部位。在内镜引导下放鼻—空肠管到Treitz韧带下方，输注肠内营养，有效地克服胰腺炎症，坏死所致的胃十二指肠动力障碍，取得明显的疗效。Hegazi R 等认为，通过鼻空肠管给予营养是目前SAP 患者首选的营养支持方式，营养液直接进入空肠进行消化和吸收，避免了刺激促胃液素、胰泌素和胆囊收缩素释放所导致的胰液分泌增加。

五、选择合适的营养液

通常采用的肠内营养液如：肠内营养混悬液(商品名：能全力)、肠内营养乳剂(商品名：瑞素)或针对糖尿病患者的肠内营养乳剂(rrPF—D)(商品名：瑞代)等，它们的渗透压是250 mOsm／L，比较接近人体的血浆渗透压。减轻了对肠道的刺激，从而减少了腹泻，同时选择低脂肪含量，对乳糖酶缺乏的患者选择不含乳糖的营养液。

六、护理

1、心理护理：:SAP多起病急，有较高的死亡率，病程较长，治疗费较高，患者面对巨大的经济及身体压力，易产生焦虑、恐惧、等心理。营养支持前，护理人员向患者讲述营养支持的重要性、方式、效果、不良反应及相关注意事项，减少患者因生活自理能力下降，腹痛、呼吸困难以及胃管、尿管等带来的不适，导致情绪低落，治疗信心下降，不能积极配合治疗及护理的状况；及时沟通了解患者心理状态，增加治疗的信心，及时处理出现的问题，指导患者积极配合完成营养支持。

2、EN护理：调节速度，控制温度。在开始输注时应遵循速度由慢到快、容量由少到多的原则。输注ＥＮ 液时，要掌握好“三度”理论，即适宜的浓度、速度及温度；遵循浓度由低至高、量由少至多、速度由慢至快的循序渐进原则。临床上控制速度最常用的方法是用营养泵控制，初始滴速为20-50ml/h，2—3 d后可达60～80ml／h左右,若患者未出现腹胀、肠鸣音减弱等不良表现时，则可适当增加速度，直至100-120 ml/h，对ＥＮ 耐受差的患者可从20 ml/h 给起，并严密监测其并发症。营养液的温度要适宜,营养液的温度维持在35-42℃是安全的，一般为37℃左右，可在营养管近端用增温器或热水袋加热。营养液的量可由500ml/d 逐渐增至1500-2000ml/d^［19］ 。

3.管道护理：鼻—空肠管为高危导管，应向患者详细解释此管道的意义，做好导管的标识、双固定、防滑脱、防堵塞打折，嘱其不可擅自拔管。用3M胶带妥善固定营养管，保持胶布干燥，注意检查胶布处皮肤是否有损伤，胶带有卷边或松动时要及时更换。在管饲过程中如发现管道欠通畅，应立即用注射器抽吸生理盐水反复冲洗，冲洗无效用碳酸氢钠或胰酶反复冲洗。鼻空肠营养管管径较细，管饲食物及药物时，易造成管腔堵塞。因此输注每瓶制剂前后，均要用20—30ml 生理盐水或温开水冲净导管，禁止经管道输入有渣溶液，防止堵塞。鼻饲结束后将胃管末端的盖子盖好，以纱布包裹好，待下次鼻饲时打开。

4、并发症护理

4.1 机械性并发症：EN常见并发症主要有管道堵塞、感染、误吸、咽部或食管黏膜损伤、吸入性肺炎等。采用EN时，护理人员协助其取合适体位，待营养液输入完毕后，嘱患者保持原体位1h，勿立即平躺，防止反流吸入；调节营养液输入速度，避免输入过快导致呛咳、误吸的发生。每次给药或营养液前后均用20～30 mL温开水冲洗管道，防止堵塞或细菌繁殖；妥善固定管道、防止扭曲、滑脱。

采用 TPN时，选择粗直、弹性好、易于固定的血管，避开静脉瓣及关节，避免同一位置反复穿刺，实施无菌操作；2～3天更换一次穿刺敷料，减少管腔沉积，预防管道感染；密切观察穿刺部位有无红肿、热痛及脓性分泌物，预防静脉炎的发生。

4.2 代谢性并发症：采用TPN时，易发生氨基酸、糖、脂肪代谢异常，引起微量元素缺乏，护理人员严密监测患者的血糖、血脂、电解质、肝肾功能、血常规等，密切观察穿刺部位皮肤粘膜弹性，及时调节营养液配方。

4.3 胃肠道并发症：EN胃肠道并发症主要包括恶心呕吐、腹痛腹胀、腹泻、便秘等。其中腹泻的发生率达59.3%，是EN时最常见的并发症，主要是由于长期大量高渗营养液输入，患者肠道不能耐受引起。此外，营养支持加入氯化钾或枸橼酸钾时也易导致腹泻。采用EN时，应根据患者的耐受度，严格控制营养液的温度、浓度、速度，遵守“量由少到多、速度由慢到快、浓度由低到高”的给液原则。

结论

EN支持是SAP 患者治疗过程中一个重要部分。能维护肠道功能和形态，减轻肠黏膜萎缩；维护肠道屏障功能，防止菌群失调；增强机体免疫能力，维持全身脏器功能。EN支持应用与护理人员的正确护理是不可分割的，要正确把握应用时机、方法，根据患者病情选择合适营养液，输注速度、温度和量，加强心理护理、管道护理、并发症护理。

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