腹腔镜下食管癌逆行剥脱术中气管膜部撕裂应用ECMO抢救成功附一例报告

Application of ECMO in laparoscopic retrogrde resection of esophageal cancer :a case report

 谢奇朋 刘环秋 孙艳平 冯艳华¹ 麻海春

        ( 吉林大学第一医院麻醉科,吉林 长春 130021 )

一、前言

    全腔镜下食管癌根治术临床应用越来越广泛，全腔镜下食管癌根治术的弊端也逐渐显现出来，如因食管周围解剖结构复杂、手术操作难度大以及围术期并发症等^［1］ 。而全腔镜下食管癌根治术围术期中最严重的、关乎患者术后能否顺利恢复健康且亟待解决的问题，即是围术期呼吸功能的保护。呼吸系统并发症是导致患者住院期延长、甚至术后死亡的主要原因^［2］。最近在临床上遇到1例全麻单腔管插管在腹腔镜下颈、腹二切口经纵膈食管逆行内翻拔脱术，围术期气管膜部撕裂应用ECMO抢救成功的患者，经救治效果满意。现报告如下：

关键词： 腹腔镜  食管癌根治术 经纵膈食道逆行內翻剥脱  气管膜部损伤  ECMO

The clinical application of thoracoscopic radical resection of esophageal cancer is more and more widely, and the disadvantages of total endoscopic esophageal radical surgery are also gradually revealed. For example, due to the complex anatomy of the esophagus, the difficulty of operation and perioperative complications [1 ]. Total endoscopic esophageal cancer radical surgery perioperative period, the most serious, related to the patient's successful postoperative recovery and the urgent need to be resolved, that is, perioperative respiratory protection, respiratory complications are leading to hospitalization Prolonged or even postoperative death [2,3]. Recently encountered in clinical cases of a single lumen intubation in the laparoscopic two incisions esophageal variceal removal of perioperative tracheal tear the application of ECMO rescue patients successfully treated with satisfactory results.

   Key words: Laparoscopic cervical   abdominal incision  esophageal varus esophageal surgery  Tracheal tear  ECMO

二、临床资料

患者女性，64岁，体重50kg，身高164cm。因发现颈部肿物3年、吞咽困难入院。入院后完善相关检查后诊断为：颈部肿物（性质待查）、颈部淋巴结肿大、甲状腺功能减退、桥本氏甲状腺炎、食管上端肿物（病理回报为食道鳞状细胞癌）。拟择期在全身麻醉下行全喉、下咽切除术、颈部廓清术、甲状腺切除术、全食管切除术、胃上提下咽吻合术。

既往：甲状腺功能减退半年，现口服优甲乐，50ug/d。无过敏史、传染病史。

与患者及家属充分沟通手术麻醉风险后，并签署麻醉知情同意书。

患者入室后常规监测 心电图 心率68次/min，无创血压115/65mmHg，脉搏血氧饱和度100%。 三方核查后，建立静脉通路。麻醉诱导 ：给予咪达唑仑2mg，芬太尼0.2mg，苯磺酸顺式阿曲库铵10mg，1%丙泊酚100mg。给氧去氮后行气管插管术，插入6.5#加强管，接呼吸机控制呼吸，潮气量为8ml.kg^-1，频率为10-

12次.min^-1以保持呼末二氧化碳浓度在35到45之间。 麻醉维持：2% 丙泊酚（4~8mg.kg^-1.h^-1），瑞芬太尼0.3-0.5ug.kg^-1，间断给予顺式阿曲库铵维持麻醉。

手术开始，首先由耳鼻喉科医生行全喉、下咽切除，甲状腺切除、双侧颈廓清术、气管造口术。耳鼻喉科医生手术完成后，胸外科医生经腹腔镜下直线切割缝合器沿胃大弯制作管型胃，成形后管型胃约30cm，宽约3cm，断开食道与管型胃，然后腹部切一5cm切口，插入胃管切缘包埋缝合管型胃完成。经食道腹部断端逆行插入胃管到颈部切口之上，经食管裂孔向上分离食道、再经颈部已有的切口向下分离食道，然后经颈部切口将颈端胃管与食道內翻缝合后，同时将二根长长粗丝线固定在胃管上，经腹部切口拉胃管腹腔端逆向翻转剥脱食管入腹腔，经腹部切口取出食道，剪断包含在食道内的胃管及固定在胃管上的丝线。此丝线一端在颈部另一端到达腹部，缝合固定丝线与管型胃内的胃管，然后上提颈部丝线经原食管床上把管型胃上提至颈部。上提后将管状胃与下咽部粘膜组织对位缝合完成时，病人血氧饱和度逐渐下降，气道阻力增高、找原因同时对症处理，脉搏血氧饱和度很快降至75%。发现有双侧气胸存在，迅速即行双侧胸腔闭式引流。麻醉医生进行了足背动脉穿刺并置管行动脉血压监测、血气分析。脉搏血氧饱和度没有改善，还继续下降，血氧饱和度无法维持下降至59%。经纤支镜检查发现气管膜部撕裂。同时血压开始下降，用去甲肾上腺素0.2ug/ml泵注维持。经对症处理没有好转迹象。迅速决定请心外科会诊行股动、静脉穿刺并置管建立体外膜肺（V-A模式）。患者全身肝素化后查ACT307s，在体外膜肺氧合（ECMO）病人循环、呼吸功能得以维持，用纤维支气管镜顺利探查发现气管裂口位置，检查患者瞳孔对光反射存在后。改左侧卧位，右侧开胸行气管修补术。探查发现，胸膜腔内可见散在膜状及幕状粘连，分离粘连，分离纵膈胸膜，探查发现气管膜部撕裂出血，缝合修补气管膜部损伤部位。缝合完毕用纤维支气管镜检查，确认无气管瘘口、出血后，停止体外膜肺氧合，经气管造口导管维持机械通气后撤体外膜肺氧和装置。患者循环、呼吸功能稳定，维持动脉血压129/69mmHg、心率88/mine、血氧饱和度100%。术毕病人带气管切开导管呼吸机维持返回术后监护病房。术中出血约1400ml，输液4620ml，输血7.5U，血浆390ml，尿量1800ml。手术历时16小时12分，麻醉时间17小时8分，麻醉管理时间18小时35分。术后26天患者状态良好。查体：听诊双肺散在少量湿罗音。全腹软，无压痛，无肌紧张。呼吸、循环功能稳定，达到出院标准痊愈出院。

三、讨论

    腹腔镜下经纵膈食管内翻剥脱术采用非开腹腔镜及不切开膈肌手术入路，术中、术后对患者心、肺功能影响小，创伤小，利于早期恢复^［3］。胸壁肌群与膈肌的完整性亦是良好肺功能所必需，若其完整性遭受破坏，术后呼吸功能急剧下降，将显著地削弱肺功能。有研究显示^［4］，开胸食管癌根治术术后患者肺功能较术前降低大约20％。腹腔镜下经纵膈食管内翻拔脱术时间短并且术中无单肺通气，减轻肺部炎性反应，无胸壁肌群的损伤，并维持膈肌的完整性，食管重建中管状胃在生理、解剖等方面接近于食管，显著降低对肺组织的干扰，降低对肺功能的损伤^[5]。

    腹腔镜下经纵膈食管内翻拔脱术减少经胸手术所致的肺部感染、切口疼痛、膈疝等并发症^［6］，但有报道经纵膈食管内翻拔脱术并发症发生率为12.68％～26.3％^［7］其严重的并发症为术中大出血、气管膜部撕裂等，多是由于肿瘤外侵及食管周围淋巴结牵拉^［8］。

     对于手术适应症明确的食管癌患者，全腔镜微创手术可以作为常规选择。全腔镜下食管癌根治术呼吸系统损伤是该类手术围术期的重要并发症。腔镜下食管癌根治手术中出现气管支气管损伤是一种较少见且非常严重的并发症 。常是中转开胸的一个重要原因, 有时还会引起致命的后果。气管和食管均是走行于后纵隔内的一个器官 ,气管膜部与食管上胸段关系紧密。食管癌患者由于肿瘤的生长常使气管与食管之间的间隙消失,在分离时常会引起损伤。一般情况术中出现气管支气管损伤，最好在胸腔镜下用无损伤线进行间断或连续的缝合，同时麻醉医生要及时吸尽气管内的血液、血块以减少术后肺部并发症。但修补缝合需要一定的技术及时间, 只要暴露较好且有一定的基础均可完成这一操作，但是若确有困难的, 要及时开胸进行修补, 不可有侥幸心理^[9]。

本病例可能是在游离食管时由于粘连发生气管膜部撕裂。经过一段时间出现脉搏血氧饱和度下降，气胸引流后应不见好转，然后才考虑是否有气管损伤。为确定损伤部位行纤维支气管镜探查，观察到了气管膜部损伤位置，但在探查过程中病人血氧不能维持，呼吸、循环功能难以维持，考虑应用体外膜肺氧合(ECMO),给进一步救治赢得时间。

ECMO技术是利用机械血泵和人工肺分别替代心脏和肺的功能来发挥心肺辅助的功能，可作为一种高性能血流动力学稳定的平台，迅速稳定呼吸与循环，改善内环境，避免休克和低灌注造成的脏器损伤。ECMO根据辅助类型不同通常可以分为循环（心）和呼吸（肺）同时辅助的VA-ECMO模式和单纯辅助呼吸（肺）的VV-ECMO模式^[10]。前者主要用于各种原因的急性心源性休克，而后者主要用于各种原因的ARDS。通过 ECMO 进行气体交换能够为常规治疗无效的肺功能损伤患者争取治疗及康复时间和机会^[11]。 20世纪50年代，随着体外循环成功应用于心脏畸形的矫正，研究人员开始尝试在一些非心脏手术中应用体外循环，此后随着理论和实践的不断深入和完善，体外循环技术被更理性的应用于难以解决的复杂血管手术、神经外科手术、泌尿和腹部外科手术、胸科手术、移植手术、肿瘤治疗、意外低温抢救，以及难以控制的大血管损伤出血和难以控制的低氧血症等情况的处理，也用于急诊外科的重症抢救,如心肺复苏、心脏创伤等^［12]。 

ECMO适应证：所有心脏外科手术；估计术中可能大出血的病例；估计术中可能造成心肺功能损害的病例；估计可能造成大量炎症介质释放造成全身炎症反应综合征的病例；估计可能术中会出现血流动力学不稳定的病例等^[13] 。

近年来体外循环相关设备不断创新，如经皮插管技术、肝素涂抹耗材、膜肺、离心泵等，使ECMO在急诊抢救中的作用日益形成，如外伤大出血、严重农药中毒、急性重度一氧化碳中毒、严重低温等。大出血患者及时应用ECMO维持生命体征以便进一步赢得抢救机会。严重中毒患者应用体外循环技术不但能对心肺进行及时复苏同时还可作脑保护，稀释血液，降低毒性，合并应用解毒药物，提高抢救的成功率^[14]。本病例中患者因气管膜部撕裂事发突然，手术修补气道无法耐受缺氧操作，术中麻醉难以保证患者的氧合及循环功能，为了解决乏氧和手术安全问题，权衡利弊还是决定在基本能维持血氧的状态下准备人工心肺机体外循环果断采用ECMO技术，术中采用VA模式保证患者正常的氧合，使得手术可以继续进行并取得了良好的效果，术后患者无任何神经系统并发症。ECMO以它独特的技术优势目前成为越来越多重症、急症患者抢救生命的有力武器。

可见ECMO技术不仅成为心脏手术的安全辅助方法，同时也在抢救和治疗危重患者中逐渐显示出其独特的价值，ECMO伸展到医学各领域，替代患者的心肺功能，维持生命，为外科手术及内科抢救创造条件^[15]。有文献指出体外循环的迅速建立是抢救成功的关键，并根据不同情况选择最佳灌注方法，目的在于尽快改善血流动力学、供给组织的灌注、纠正缺氧和酸中毒。案例中患者就是在及时准确的做出应用体外循环的决定，并快速建立体外循环，使得患者平安度过危险期并成功完成手术。随着医学的发展及体外循环技术的不断提高，ECMO作为手术抢救危重患者的重要措施之一，今后将在急救领域中得到进一步发展。

但是体外循环技术亦有不足之处（1）全身肝素化,会带来出血、失血等；（2）经皮穿刺插管或其他插管，创伤大；（3）一次性耗材多，费用昂贵；（4）需要体外循环灌注师、外科医师的紧密配合。

    本文希望通过这个病例报告说明及时应用ECMO可进一步明确诊断和完成对原发病的治疗赢得一定的时间，使患者最终得以手术成功。快速建立ECMO通道,对抢救危重患者具有积极意义^[16]。ECMO技术的应用，使传统方法难以完成的高难度非心脏外科手术可获成功，也为非心脏外科手术中大出血及顽固性低氧血症等急诊抢救提供新的救治手段^［[15]。随着科学技术的进步,ECMO 支持将会更多的应用于急、危、重症患者的麻醉与抢救工作。

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