罗哌卡因在颅内动脉瘤夹闭术

         表麻用于气管插管及拔管反应的效果

Effect of ropivacaine on trcheal intubation and extubation during intracranial aneurysm clipping 

          谢奇朋 刘环秋 冯艳华¹ 麻海春

        ( 吉林大学第一医院麻醉科,吉林 长春 130021 )

摘要：目的 探讨利多卡因与罗哌卡因行气道表面麻醉时对颅内动脉瘤夹闭术患者气管插管及拔管反应的影响. 方法 选取收治的49例择期行颅内动脉瘤夹闭术患者为研究对象,随机分为2%利多卡因组(L 组,n=24)、0.75%罗哌卡因组(R 组,n=25)。静脉麻醉诱导后2分钟分别用5mL上述表麻面麻醉药物行咽喉部及气道表面麻醉。 观察记录各组麻醉诱导前 T0、插管即刻 T1、插管后2min T2、拔管即刻 T3和拔管后2minT4的动脉血压收缩压(SBP)，舒张压（DBP）和心率(HR)情况;记录患者麻醉苏醒期呛咳评分及术后患者镇静情况. 结果 插管后两组患者HR,SBP及DBP指标无显著差异(P>0.05);拔管时R组HR,SBP,DBP较L组显著偏低，有显著性差异(P<0.05)； R组呛咳评分较L组偏低有显著性差异(P<0.05). 结论：颅内动脉瘤夹闭术全麻患者分别应用2%利多卡因与0.75%罗哌卡因行气道表面麻醉对气管插管时刻各项指标两组比较无显著差异(P>0.05)，对拔管反应的影响，0.75%罗哌卡因能有效地抑制拔管反应，两组比较有显著性差异(P<0.05)。

关键词：利多卡因; 罗哌卡因; 全身麻醉；表面麻醉；颅内动脉瘤夹闭术

Abstract : Objective To investigate the effect of lidocaine and ropivacaine on tracheal intubation and extubation in patients undergoing intracranial aneurysm surgery. Methods 49 patients undergoing elective intracranial aneurysm surgery Patients were randomly divided into 2% lidocaine group (L group, n=24), 0.75% ropivacaine group (R group, n=25), and 5 mL of the above-mentioned narcotic drugs were used after intravenous induction. Anesthesia was performed on the airway surface to observe and record the arterial pressure systolic pressure (SBP), diastolic pressure (DBP) and heart rate (HR) immediately before anesthesia induction, intubation, and extubation. The patients were recorded for anesthesia and expectoration cough scores. Postoperative sedation. Results HR, SBP and DBP were significantly lower in intubated patients than in intubated patients (P<0.05); HR, SBP, and DBP in group R were higher than those in group L after catheterization. The group was significantly lower (P<0.05), and the cough score in group R was lower than that in group L (P<0.05). Conclusion: 0.75% ropivacaine is more effective than 2% lidocaine compared to 7.5% ropivacaine. To inhibit the intubation and extubation reactions.

Key words:lidocaine; ropivacaine; surface anesthesia.

颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。任何年龄均可发病，多数好发于40至60岁中老年女性。造成颅内动脉瘤的病因尚不甚清楚，多数学者认为颅内动脉瘤是在颅内动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起，高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。在颅内动脉瘤夹闭及栓塞的手术麻醉过程中要求循环的稳定。尤其在气管插管、气管导管留置期间和气管导管拔管时生命体征平稳，如果出现剧烈咳嗽和血压巨大波动可导致颅内压迅速升高，引起动脉瘤破裂、颅内出血和伤口出血等，甚至导致患者死亡^[1]

    目前临床上，利多卡因和罗哌卡因因为其毒性反应相对较小，应用相对广泛。在过去的临床中一般都会选用利多卡因实施气管表面麻醉或环甲膜穿刺表面麻醉，由此来减少麻醉诱导插管及拔管时有可能产生的不良反应，但由于利多卡因半衰期短，不能够有效控制进行长时间手术后有可能发生的拔管反应，极易导致患者苏醒期清醒后发生呛咳引起循环血流动力学的改变。而罗哌卡因通过研究证实能够最大程度减少气管插管及拔管可能发生的不良反应，并且相比利多卡因，其表面麻醉的药效效果保持的时间较长，但医学界对于罗哌卡因的研究性文献比较少，具体实际的临床麻醉效果尚未确切，而气道表面麻醉可以有效减少气管插管及拔管反应^[2]。 本研究旨在观察利多卡因和罗哌卡因对颅内动脉瘤夹闭术患者气管表面麻醉期的呛咳、躁动、血压和心率的影响。 

1.资料和方法

1.1 一般资料：

    本研究经我院医学伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。选择2017年1—11月我神经血管外科颅内动脉瘤夹闭术患者49例，ASA分级I一Ⅱ级，年龄40～70岁，排除高血压，咽炎，慢性肺部疾病，M氏插管分级Ⅲ-Ⅳ，体重指数大于30。无脑疝、心肺疾病史、肝肾功能不全、急性上呼吸道感染、咽部疼痛、咽炎、支气管哮喘、慢性支气管炎、冠心病、喉或支气管手术史或病理改变、局麻药过敏、使用β-受体阻滞剂等的患者。将患者按随机数字表法分为对照组和试验组，利多卡因组(L 组n=24,)、0.75%罗哌卡因组（R 组n=25例），对照组利多卡因组（L组）和试验组罗哌卡因组（R组）。两组患者年龄、体质量、身高比较差异无统计学意义(P>0．05)。

1.2 麻醉方法

    麻醉诱导：入室后常规监测BP  HR  S_PO_{2 。}采用全身静脉麻醉，芬太尼1ug/kg后，行桡动脉穿刺并置管，监测有创动脉压；咪达唑仑：0.03mg/kg，芬太尼3ug/kg，苯磺酸顺阿曲库铵0.15mg/kg，丙泊酚2mg/kg，如Nacrotrend值大于64，追加丙泊酚，Nacrotrend值小于37时用喉镜窥喉镜进行咽喉表面麻醉，L组3ml 2%利多卡因，R组3ml 0.75%罗哌卡因，表麻完成后继续面罩加压给氧去氮后3min后，行气管插管。当血压低于麻醉前血压20%时，应用去甲肾上腺素，直至BP达到术前血压±20%；麻醉维持：手术开始时追加芬太尼2ug/kg，直至手术结束不追加芬太尼，术中使用瑞芬太尼 丙泊酚维持麻醉；间断给予苯磺酸顺阿曲库铵肌松维持肌松；手术结束前10-15min，给予喷他佐辛40-60mg。记录麻醉诱导期间麻醉诱导前T0、插管即刻T1、插管后2 min.T2、拔管后即刻T3和管后 2min T4的血压及心率。

1.3 术后管理和气管拔管

机械通气至患者自主呼吸恢复良好。拔管标准为：自主呼吸频率为12~20次/min，潮气量>8ml/kg，呼末二氧化碳分压<45 mmHg，吸入空气时血氧饱和度≥96%维持5分钟可拔出气管插管。如果自主呼吸没有达到拔管要求，患者躁动或呛咳，静脉注射丙泊酚（30~50 mg/次）后机械通气，直至自主呼吸达到要求。拔管过程当中如收缩压≥160mmHg或舒张压≥90mmHg，静脉给与尼卡地平0.4mg，心率≥100次/分时，给予艾司洛尔0.5mg/kg/min，一分钟注射完。视情况给予新斯的明0.05mg/kg,阿托品0.02mg/kg。气管插管拔管后，面罩持续吸氧（氧流量为2L/min）。

1.4 呛咳程度分级：1级：无呛咳；2级：平稳拔管，轻度呛咳（1-2次）；3级：中等程度呛咳（3-4次）；４级：严重呛咳（5-10次）或者屏气；５级：拔管期间出现喉痉挛或呛咳>10次。

屏气：定义为停止呼吸超过20秒导致血氧饱和度下降超过基础值５％。

拔管后患者的镇静评分采用改良的Ramsey镇静评分：

1级：焦虑不安或易激惹；2级：安静配合定向力正常；3级：对指令性语言有反应；4级：对轻度的身体刺激（如轻度拍打）5级：对轻度身体刺激无反应，仅对重度身体刺激有反应；6级：无反应。

咳嗽评分气管导管留置期间和气管拔管时咳嗽评分分为3级：Ⅰ级（0分），气管导管留置期间自主呼吸规律，患者无呛咳，拔出气管导管时无或有轻微咳嗽；Ⅱ级（1分），气管导管留置期间自主呼吸规律，患者有偶有呛咳，拔出气管导管时有咳嗽；Ⅲ级（2分），气管导管留置期间呛咳严重，自主呼吸不规律，不能拔管。

1.5 统计学处理采用SPSS 18.0软件进行分析，计量资料以x±s表示，采用重复测量数据方差分析、LSD-t和t 检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者插管时血压及心率都低于患者平静状态下的血压及心率；拔管时罗哌卡因组患者血压及心率都明显低于利多卡因组，比较术后气管导管留置期间和拔管期间，罗哌卡因组患者咳嗽评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1   L组与R组两组血压及心率的变化（`x±s）

★ 两组比较 P<0.05

2   L组与R组两组患者呛咳程度变化（`x±s）

★ 两组比较 P＜0.05

表3   L组与R组两组患者呼吸恢复时间及清醒时间比较（`x±s）

★ 两组比较 P＞0.05

表4  L组与R组两组患者呛咳及镇静程度评分（`x±s）

★ 两组比较 P＜0.05   ＃两组比较 P＞0.05

表5   L组与R组两组患者手术时间（`x±s）

★两组比较 p＞0.05

2.2 两组患者呼吸恢复时间、清醒时间无统计学差异，证明利多卡因及罗哌卡因气管表面麻醉均不影响患者苏醒时间及呼吸恢复时间。

2.3 两组患者镇静评分无统计学差异，表明利多卡因及罗哌卡因气管表面麻醉均不具有镇静作用。

3.讨论

颅内动脉瘤夹闭术是治疗颅内动脉瘤的有效方法，其手术效果良好率达95.8%（Hunt-Hess分级0~Ⅲ级患者）^[3]。这类患者均采用全身麻醉，围术期保证患者气管插管、气管导管留置期间或拔管期间无躁动和呛咳以及血压和心率稳定非常重要。常用的方法有气管插管前喉喷局麻药和气管导管涂抹局麻药，但其作用时间有限，而颅内动脉瘤夹闭术麻醉时间常常大于3h，使其应用受到限制^[4]。本研究证明对于颅内动脉瘤夹闭手术，术前应用罗哌卡因咽喉气管表面麻醉可以有效的预防气管插管以及气管拔管时的刺激及应激反应。罗哌卡因是第一个纯左旋体长效酰胺类局麻药，同其他局麻药一样，通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞，有麻醉和镇痛双重效应。有相关报道邹亮,原皓,徐磊,等证实罗哌卡因喷喉进行气管黏膜表面麻醉,发现其起效快,原因可能是黏膜血运丰富,药物吸收快,黏膜表面神经阻滞迅速,效果确实^[5]。高逸湘^[6]等人也证实罗哌卡因表面麻醉l min后能抑制插管反应，可以安全应用于临床麻醉。与插管即刻比较心率没有增加,血压没有明显波动,预防插管反应效果明显。本次试验插管结果与之相符。但是对于术后拔管的报道还很少见。有学者认为由于罗哌卡因具有半衰期长的特点,可能对于较长手术患者的耐管及手术后拔管前患者的平稳更有益处。同时也证实静脉注射利多卡因能降低气管导管所致的咳嗽，还有一定的镇痛作用^[7]。静脉注射利多卡因能有效降低机械性因素所致气道反应的确切作用机制还不明确，可能与其抑制脑干功能或阻断气管和咽喉部的感受器传入有关^[8]。

拔管对病人是强烈刺激的操作，拔管后2 min内两组患者的血压均较手术结束时显著增加，部分患者需要降压药，所以对于这类患者，不管是否使用利多卡因，拔管前适量给予短效降压药可能是可取的。

    本研究试验组患者更早气管拔管，并不一定是罗哌卡因的直接作用。可能是因为罗哌卡因有镇痛和降低气管导管对气管的刺激，从而减少了躁动和呛咳，麻醉恢复期间使用的丙泊酚剂量更小，从而缩短了气管拔管时间，因为丙泊酚对呼吸、意识和血压均有影响。减少术后气管拔管时间，使导管对气道的刺激时间缩短，从而减少颅内动脉瘤患者呛咳、躁动、血压和心率波动的发生率。有研究显示更高浓度罗哌卡因喷喉并没有表现出更好地抑制拔管反应的结果，而 Groeben等^［9］研究发现罗哌卡因雾化吸入可明显抑制组胺诱发的气道高反应性患者的支气管痉挛，提示罗听卡因喷喉可抑制插管及拔管反应可能还存在其他的机制。

    综上所述，2%利多卡因、0.75%罗哌卡因咽喉气管表面麻醉均可降低颅内动脉瘤夹闭术全麻气管插管反应。0.75%罗哌卡因能有效地抑制该手术气管导管拔管反应。

参考文献：

[1]罗中兵、张燕辉、杨俊哲等. 利多卡因对颅内动脉瘤夹闭术后患者呛咳、血压和心率的影响. 中国临床神经外科杂志，2015,20(2):87-89.

[2]王春光，彭云水，丁彦玲，等. 右美托咪定混合罗哌卡因关节腔注射用于膝关节镜术后镇痛的临床效果盯．中华麻醉学杂志，2014，34(04)：409-411．

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[5]邹亮，原皓，徐磊, 等. 罗哌卡因用于气管表面麻醉预防气管插管反应的效果[ J ] . 中国医刊，2013 ，48 ( 9 ) ：30-31 .

[6]高逸湘，周钦海，朱敏敏，等．罗哌卡因气管内喷雾预防气管插

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[9]  Groeben H，Grosswendt T，Silvanus MT，et a1．Airway anesthesia alone does not explaln auenuation of histamine-induced bronchospasm by local anesthetics：a comparison of lidocaine，ropivacaine。and dyclonine[J]．Anesthesidogy，2001，94(3)：423-428．