丘和明教授治疗特发性骨髓纤维化的经验探讨

                          庄瑞玲，丘和明

1、 广州中医药大学，广州  510006；2、广州中医药大学附属第一医院，广州  520405

摘要：通过跟随丘和明教授的跟诊经验，结合查阅与特发性骨髓纤维化（ Idiopathic myelofibrosis  IMF）相关的中医文献，总结特发性骨髓纤维化的病因病机及治则治法，丘和明教授认为特发性骨髓纤维化的病机总属“本虚标实“，以肾虚肝郁为本，痰瘀互结为标，提出了补肾益精法，疏肝解郁法，燥湿化痰法，活血祛瘀法，和顾护脾胃等基本治法，期望在特发性骨髓纤维化的临床诊治上提供新思路。

关键词：丘和明；特发性骨髓纤维化；病机；肾虚肝郁；痰瘀互结

特发性骨髓纤维化（Idiopathic myelofibrosis  IMF）是一种造血干细胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性肿瘤,病理显示：骨髓弥漫性纤维组织增生，常伴有髓外造血，主要在脾、肝、淋巴结等，各系造血细胞不同程度的增生或减低，外周血出现畸形红细胞及幼粒、幼红细胞，脾脏显著增大，有不同程度的骨质硬化，骨髓穿刺常呈“干抽”现象，IMF的年发病率为（0.5-1.5）／10万，发病年龄多在60-70岁，男女发病比例接近，中位生存时间4-7年[1]。祖国传统医学对特发性骨髓纤维化并无明确论述，但结合临床，多考虑“虚劳”“积聚”“症瘕“等范畴，在此，笔者主要根据跟师多年，总结丘和明教授对特发性骨髓纤维化的临证治疗经验，针对本病进行中医病因病机和治则治法的探讨，期望有助于提高临床疗效和改善患者生存质量。

丘和明教授是广州中医药大学首席教授，第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国内知名的中西结合血液病专家，丘教授从医50余载，积累了丰富的临床经验，对特发性骨髓纤维化有着独到的见解。

1 、病因病机

 关于本病的病名，在《圣济总录． 虚劳门》中提到:“虚劳之人，阴阳、气血涩滞，不能宣通，各随其脏腑之气而留结，故成积聚之病。”而在《诸病源候论•癥积病诸侯》也提出“症瘕，……，其病不动者，直名为癥”，因特发性骨髓纤维化的临床表现多表现为肝脾大，部位固定不移，与“癥瘕”“积聚”的描述相似，故临床上将IMF多考归属于 “积聚”“症瘕““虚劳”的范畴。

而关于本病的病因病机，张景岳在《景岳全书•积聚》中说到“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之”；《医宗必读•积聚》中也提及“积之成也，正气不足，而后邪气踞”；在《诸病源候论》又云：“虚劳之人，阴阳伤损、血气涣涩，不能宣通经络，故积聚于内也。”；《诸病源候论》中提到“瘀久不消则变成积聚癥瘕也”；《医宗绳墨•积聚》也提到“积者，痰之积液，血之积液。聚者，气之聚也，气之郁也”；在《肾虚血瘀论》则针对其病机提及：“久病则虚，久病则瘀，瘀可致虚，虚则气血运行不畅，瘀滞即生，瘀则机体生新不顺，虚瘀相兼，病机错杂，所谓疑难病者，此为其一也” 。；而《杂病源流犀烛火•积聚癥瘕痃癖痞源流》也提及，“积聚癥瘕痃癖，因寒而痰与血食凝结病也”。参考传统文献，本病的发病多为先天禀赋不足，后天失养，七情内伤，感受邪毒，饮食失调，致使脏腑功能失调，正气虚损，邪毒乘虚而入，阻碍气血运行，滞于静脉，气滞血行不畅而发为血瘀，滞于腹中，损伤脾胃，日久脾胃受损，无以运化水气，聚湿生痰，痰瘀互结，停留于胁下而形成积块，发为“积聚”“癥瘕”，日久反而损伤脏腑气血，出现头晕、心悸、疲乏无力等，发为“虚劳”。故本病的根本病机为“本虚标实”，以肾虚肝郁为本，以痰瘀互结为标，本病的病位在肾，与肝、脾密切相关。

2、治则治法

丘和明教授认为，特发性骨髓纤维化的病机为：肾虚肝郁，痰瘀互结，故针对本病的病机，提出了下列几种用药原则：

2.1补肾填精法：应根据患者肾亏的阴阳偏属，选择相应的补肾之品，肾阴虚可选用：熟地黄、山茱萸、枸杞子、墨旱莲、黄精、龟板、女贞子等；肾阳虚可选用：巴戟天、淫羊藿、仙茅、锁阳、补骨脂、鹿角霜、菟丝子、沙苑子等；两类都可以配合杜仲、续断、桑寄生等补肾强腰药，现代药理学表明：补肾填精药具有促进骨髓造血等作用[2]。

2.2疏肝行气法：当根据患者气结的轻重，部位，选择相应的行气之品。多选用柴胡、延胡索、香附、郁金、乌药、枳壳等，现代药理学表明行气药具有抗休克等作用[3]。

2.3化痰祛瘀法：因痰瘀搏结于内，治疗时当根据患者痰瘀互结的程度及偏向，选择相应的化痰祛瘀之药，痰结较明显者，可选用陈皮、茯苓、半夏、天南星、白芥子、皂荚、白附子等；血瘀较重者，可选用三棱、莪术、乳香、没药、五灵脂、川芎、丹参等。现代药理学表明，化痰祛瘀药具有抗肿瘤等作用[4]。

2.4顾护脾胃法：中国古代认为“久病则虚”，而脾胃为“后天之本”“气血生化之源”，脾胃受损，则气血无以生化，水谷精微无以运化，因此，在治疗的各个阶段都应注意顾护脾胃，使其气血得以生化，脾胃得以升清降浊。

3、临证经验

本病的根本病机为“本虚标实”， 以肾虚肝郁为本，痰瘀互结为标，但随着疾病的进展，特发性骨髓纤维化的各个阶段，有着不同的病理过程，呈现出不同的邪正的变化，在《景岳全书•积聚》也曾提出 “治积之要，在病攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。”在《黄帝内经素问•六元正纪大论》中提到“大积大聚，其可犯也。衰其大半而止，过者死”；而《医宗必读·积聚》又总结到“屡攻屡补，以平为期”，对此，总结丘和明教授的临证经验，将特发性骨髓纤维化分为下列三个阶段。

3.1攻邪消散。此阶段为疾病的早期，患者的正气充足，而毒邪深入结聚，为正盛邪实，患者多表现为胁下积块，质软，固定不移，胁下胀痛，舌质淡紫，苔薄白，脉弦涩 。治疗当以疏肝行气，活血化瘀为法，方用复元活血汤合柴胡疏肝散加减，若气滞较明显者可加入郁金、川楝子等，若血瘀较明显者三棱、莪术等，若伴有纳差，可加入麦芽、神曲等，若伴有失眠，可加入夜交藤。酸枣仁等。

3.2扶正祛邪。此为疾病的进展期，胁下积块日久，毒邪尚盛，而正气已虚，患者多表现为乏力，腰膝酸软，胁下积块，质硬，固定不移，腹胀，舌紫暗，有瘀斑瘀点，脉沉。治疗当以补肾益气，活血祛瘀逐法，方用膈下逐瘀汤合六味地黄丸加减，若疲倦乏力较明显可加入党参、白术、当归等，若伴有四肢水肿，可加入茯苓、猪苓等。

 3.3顾护正气。此阶段为疾病的后期，正弱而邪残，此时正气已然大虚，不足以抗邪，邪毒积聚日久，损耗肾之元阴、元阳，患者可表现为腰膝酸软，面色㿠白，神疲乏力，少气懒言，四肢畏寒或潮热盗汗，腹大如鼓，质硬，舌质紫暗，脉沉细无力。治疗上应补肾填精，活血化瘀为法。方用大补元煎和鳖甲煎丸加减。若患者盗汗症状明显，可加入浮小麦、五味子等，若患者出血，可加入仙鹤草、白茅根等。

4、典型病例

  吴某，男，63岁，2017年10月13日就诊，患者因“头晕乏力3年余”就诊。

 患者三年前无明显诱因出现头晕乏力，当时未予以治疗，后症状反复发作，2017年3月于至广州中山大学附属第二医院医院就诊，查血分析：白细胞12.89×10⁹／L，红细胞1.27×10¹²／L，血红蛋白48g／L，血小板1327×10⁹／L；血涂片可见泪滴样及多染性红细胞；骨髓穿刺提示“干抽”，骨髓涂片示：穿刺部位增生减低；骨髓活检：纤维组织增生，网状纤维染色（+++）；查腹部彩超提示：脾大，脾下缘位于肋下5cm，肝大小、血流未见明显异常；查染色体核型，BCR／ABL基因阴性，JAK2V617F基因阳性，确诊为骨髓纤维化。患者拒绝口服羟基尿治疗，而就诊于丘和明教授门诊。

初诊（2017年10月13日）：症见神疲乏力，面色晦暗，腹部胀闷不适，触之有块，质韧，固定不移，入夜刺痛感，纳谷减少，肌肤甲错，眠差，舌质黯，有瘀斑，苔白，脉弦涩。血分析：白细胞：13.67×10⁹／L；红细胞：1.03×10¹²／L；血红蛋白：42 g／L，血小板：1436 ×10⁹／L。中医辨证为肾虚肝郁，瘀血阻滞，治法当以补益肾精，疏肝行气，活血祛瘀为法，予自拟方，处方：熟地黄15g   山药15g  山茱萸10g   黄精20g  桑寄生10g  当归10g  党参10g  白术10g  莪术10g   川芎10g   鳖甲15g  丹参10g  神曲10g  甘草6g。14剂,每日1剂，水煎至250ml，早晚分服。复诊（2017年10月27日）：患者夜间刺痛感较前好转，腹部胀闷不适较前好转，但仍有乏力，舌暗，有瘀点，苔白，脉弦。查血分析：白细胞：12.64×10⁹／L；红细胞：1.29×10¹²／L；血红蛋白：51 g／L；血小板：1092×10⁹／L。在前方基础上去白术加生晒参10g 黄芪10g。30剂，每日1剂，水煎至250ml，早晚分服。三诊（2017年11月28日）：患者乏力较前好转，睡眠仍较差，舌淡，苔白，脉涩。查血分析：白细胞：10.62×10⁹／L；红细胞：2.76×10¹²／L；血红蛋白：73 g／L；血小板：836×10⁹／L。查腹部彩超提示：脾大，脾下缘位于肋下3cm，肝大小、血流未见明显异常。在前方基础上加酸枣仁20g 首乌藤20g。30剂，每日1剂，水煎至250ml，早晚分服。后患者症状较前明显好转，丘教授嘱患者继续服用中药，并定期复查血分析，定期随访，患者病情稳定，血红蛋白波动在70-90 g／L，其余未见明显异常。

5、结语

目前，特发性骨髓纤维化仍缺乏有效的治疗，早期可用干扰素、羟基尿抑制骨髓纤维化的进展.同时使用雄激素改善骨髓造血。[5]，丘和明教授认为，中医药在联合西医化疗治疗IMF方面，对比单纯西医治疗，不仅可以改善患者症状，延长患者的生存期，还可以提高患者的免疫力，同时中药不良反应小，且长期使用价格低廉，有助于患者长期用药。

参考文献：

[1]林果为.现代临床血液病学[M].复旦大学出版社.2013:956

[2] 梁慧英. 补肾活血法治疗强直性脊柱炎临床研究及抗骨化作用实验探讨 [J].中国中医科学院.2011:142

[3]张效禹.枳实等行气药的现代药理学基础[J].辽宁中医志.1982.24(10):32-33

[4]贺雪黛. 扶正化痰祛瘀法联合化疗治疗中晚期肺腺癌的临床和实验研究[J].南京中医药大学.2014:31

[5] 黄晓军.血液病学[M].人民卫生出版社.2009:219