巨大甲状腺滤泡性腺癌合并术前甲亢术后甲减1例

马佩兰^1,2，马家驰²，亓建波²，徐梦^2，龚珍强²，杜剑波²

 1.甘肃中医药大学研究生院（甘肃 兰州，730000）；2.甘肃省人民医院普外科（甘肃 兰州，730000）

关键词：甲状腺；滤泡性腺癌；甲亢；甲减

摘要：甲状腺滤泡性腺癌（FTC）是一种分化型甲状腺癌，其治疗以手术切除为主，充分的术前准备是手术成功以及避免术后并发症的关键。临床所见FCT体积一般较小，瘤体巨大者少见，我科收治1例巨大甲状腺滤泡性腺癌合并术前甲亢术后甲减患者，现将其诊治经过报告如下。

病例资料  患者，女，59岁，因“颈部肿物二十余年”于2017年8月4日入院。入院查体：右侧颈部可触及一大小约15cm×13cm 的实性肿物，质中，无压痛，不随吞咽上下移动，气管明显左移，可闻及血管杂音。甲功五项：TSH: 0.0001mIU/L, T3:6.07nmol/L,FT3:23.27pmol/L。ECT示：甲状腺右叶区见巨大放射性不均匀浓聚影，向四周延伸生长，左侧甲状腺及右侧颌下腺受压移位。胸部X线片示：颈部巨大软组织影，气管明显左移（图1）。颈胸部CT示：甲状腺右侧叶巨大占位性病灶（图2）。甲状腺吸碘率检测示：甲状腺吸碘率低于正常。初步诊断：1. 右侧甲状腺巨大肿物； 2. 继发性甲状腺功能亢进。经口服普萘洛尔、丙硫氧嘧啶、复方碘化钾溶液治疗14天后，肿物较前变硬，复查甲功基本正常。治疗第15日在全身麻醉下行右侧甲状腺肿物切除术。在胸骨切迹上二横指处顺皮纹作领式横切口，长约12cm，见右侧甲状腺肿物约15cm×12cm×8.5cm，质地中等，边界尚清，其表面血供丰富，呈蜘蛛网状，血管壁菲薄，可见血液流动，触之易出血。仔细分离将肿物及甲状腺右叶、峡部完整切除（图3），放置引流管。术中快速病理诊断：滤泡性肿瘤，恶性不除外，再行右侧中央区淋巴结清扫。术中失血约800ml,输血量400ml。术后第2天甲功正常，术后第4天拔除引流管，术后第5天复查甲功示：TSH:0.0058 mIU/L，T4：36.81 nmol/L,FT4：7.20 pmol/L，考虑甲减，给予左甲状腺素钠片50ug QD 口服，第7天患者甲功提示：TSH:0.0218 mIU/L，T3：0.65 nmol/L，T4：32.30 nmol/L,左甲状腺素钠片加至100ug QD 口服，术后第10天拆除缝线，术后第12天，患者甲功五项提示:TSH 0.2550mIU/L,T3:0.51 nmol/L，T4:46.09nmol/L；病理回报示：（右侧甲状腺）滤泡性腺癌，血管侵犯；（图4）免疫组织化学染色结果：1.MC（-）2.Galactin（-）3.CK19（-）4.CT（-）5.CEA（-）6.CD56（+）7.CD31(可疑血管侵犯）8.TG（+）9.CD34，10.D2-40（脉管侵犯）。患者术后恢复良好出院。出院诊断：1.甲状腺滤泡性腺癌；2.继发性甲状腺功能亢进；3.术后甲状腺功能减退。出院后继续口服左甲状腺素钠片,每两周复查甲功五项，并调整药量。出院后第50天复查甲功五项：TSH ﹤0.01mIU/L，T4:110 nmol/L ，FT4:17.86nmol/L。现已连续随访12个月，患者甲功五项恢复正常，嘱其每月复查甲功。

图1：胸部X线片                       图2：胸部CT

      图3：术中标本                    图4：组织病理（10×10HE）

讨论

甲状腺滤泡性腺癌（FTC）起源于甲状腺滤泡上皮，居甲状腺癌中的第2

位，好发于女性，占分化型甲状腺癌的10%~30%^[1]。通过大量查阅文献发现目前对于巨大甲状腺滤泡性腺癌合并甲亢及术后甲减的治疗国内暂无相关报道。结合文献及本病例的诊疗经过总结对于合并甲亢的巨大滤泡性腺癌的治疗要点：其治疗以手术为主，个体化的术前准备、轻柔精细的解剖操作是手术成功的关键因素。为避免术中出血过多和预防术后并发症的发生，术前准备要充分，本例患者术前给予普萘洛尔10mg TID 口服，丙硫氧嘧啶片50mg BID口服，同时加用复方碘化钾溶液，碘剂从9滴开始，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量治疗14天，待患者甲亢症状基本控制（病人情绪稳定，睡眠良好，脉率87次/分，基础代谢率+11%）后进行甲状腺肿物切除术。手术中出血量较多，可能与术前准备时间较短有关。对于肿物巨大，术前应行活检明确肿物性质，合并甲亢建议术前行MDT确定治疗方案。术中操作要十分精细，特别要注意保护血管及神经，避免大出血及损伤神经。另外，有研究表明手术范围扩大会增加发生甲状旁腺功能减退及低钙血症的风险，在病理标本中发现甲状旁腺是造成永久性甲状旁腺功能减退的独立危险因素^[2]。本例患者瘤体巨大，手术范围较大，术中我们联合病理科对标本进行了剖开探查，排除了误切甲状旁腺的可能。同时，专家建议应尽可能减少双侧中央区淋巴结清扫，仅在充分考虑收益大于风险时使用^[3]。本例术中快速病理诊断：滤泡性肿瘤，高度考虑腺癌，考虑到肿瘤高度恶性可能及瘤体本身巨大，我们进行了右侧中央区淋巴结的清扫。术后密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，预防甲亢危象。此外，病人术后要继续服用复方碘化钾溶液，每次10滴 TID，共服用1周。甲状腺滤泡性腺癌术前诊断存在很大挑战，明确FTC诊断需要有术后包膜侵犯和（或）血管侵犯的病理依据。Nikiforov等采用细针抽吸标本病理配合分子标志物检测，发现甲状腺滤泡性腺癌中基因突变阳性率为97%^[4]。Moses等研究证实，基因突变检测可作为甲状腺滤泡性肿瘤良恶性的重要标志^[5]。因此术前穿刺活检配合分子标志物检测，结合颈部超声和CT、MRI等影像学检查进行综合分析，有助于判断肿瘤良恶性，对设计手术方案具有重要指导意义^[6]。另笔者通过查阅文献发现临床所见滤泡性肿瘤瘤体一般较小，本例瘤体15cm×13cm×9.5cm，生长缓慢，临床较少见，报道本病例旨在提醒临床医生遇到甲状腺巨大肿物也应考恶性可能，应全面仔细检查，控制并发症，术中操作轻柔仔细，术后减少并发症使患者尽早康复。

参考文献：

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[3] 朱精强，苏安平.甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识[J].中国实用外科杂志，2015,35（7）：731-736.

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[5] Moses W, Weng J,Sansano I,et al. Molecular testing for somatic mutations improving the accuracy of thyroid fine-needle aspiration biopsy[J]. World J Surg,2010,34(11):2589-2594.

[6]宋丹绯，李俊来，张艳等.超声造影在甲状腺良恶性结节鉴别诊断中的应用[J].生物医学与临床，2012,16（1）:45-49