127例后牙根管再治疗术的临床应用及分析

曹天艳  

（云南省大理州血吸虫病防治研究所  云南  大理  671000）

【摘要】目的 分析首次根管治疗失败的原因，探讨根管再治疗技术及效果。方法  选择2010年1月至2017年4月在我所口腔科门诊就诊的127例患者165颗需行根管再治疗的后牙，分析其再治疗的原因，并将其分组，针对原因进行再治疗，统计成功率。选择的所有病例均为按时复诊的患者。结果 165颗后牙经过根管再治疗后，分别于3、6、12、18个月复查判定疗效，有124颗牙达到根管再治疗成功标准，成功率为75.15%。结论 对于首次根管治疗失败的患牙，针对原因进行再治疗，大部分能取得较为满意的效果，提示首次根管治疗规范化操作的重要性。

【关键词】根管再治疗；后牙；临床分析  

Clinical application and analysis of 127 cases of posterior root canal retreatment

CAO tian-yan , Institute of Schistosomiasis Control, Dali Prefecture, Yunnan Province, Dali 671000, Yunnan,China.

[Abstract]objective to analyze the causes of the failure of the first root canal therapy, and to discuss the  technique and effect of root canal retreatment. Methods from January 2010 to April 2017, 165 teeth of 127 patients in our department of stomatology were selected. The causes of retreatment were analyzed, and the causes were divided into groups, and the success rate was counted. All the selected cases were patients who were returned on time. Results 165 posterior teeth were retreated after root canal retreatment. 124 teeth were retreated successfully, and the success rate was 75.1. Five. Conclusion the first root canal treatment failure, most of the patients can get satisfactory results according to the causes of retreatment, indicating the importance of standardized operation of the first root canal therapy.

[keywords]Root canal retherapy; Posterior teeth; Clinical analysis

牙髓病和根尖周病是人类口腔最常见的疾病，是引起人类缺牙的主要原因之一，根管治疗术是目前治疗该类疾病保存患牙最有效的方法。但由于髓腔和根管系统的解剖结构千变万化以及各地方医疗水平及条件的限制，根管治疗后难免会出现治疗失败的病例。对于这类患牙，通常会采用根管再治疗的手段，以消除患牙的临床症状，防止根尖周组织进一步破坏，而采取的保存患牙的有效措施。根管再治疗与首次根管治疗相比，因根管复杂，治疗难度大，治疗的成功率明显下降^【1】。随着机用镍钛器械的普及和显微超声技术的发展，根管再治疗的成功率有了显著的提高。本文对127例患者后牙根管再治疗病例进行临床分析，寻找失败的原因和预防措施，从而提高患者牙齿的保存率。

1. 资料和方法

1.1一般资料

选择2010年1月至2016年12月在我所口腔科门诊就诊的127例患者165颗需行根管再治疗的后牙（因前牙根管再治疗的比例相对较少，操作简单，暂不选作病例），且所有患牙都在根管治疗18个月内按规定时间如期随访。其中男53例，女74例，年龄18~78岁，平均为48岁。所有牙均选择后牙，包括磨牙112颗，前磨牙53颗。所有病例均符合以下条件：（1）患牙有根管治疗史或其他牙髓治疗病史；（2）排除因牙周病变所致根尖感染的患牙；（3）排除其他心里和精神因素；（4）排除需做根管外科手术的病例。在同时符合以上条件的前提下，有下列情况之一者：①疼痛或长期不能咀嚼食物的患牙 ②长期有瘘管且不能自行愈合的患牙；③X线片示根尖有低密度影像；④因桩冠修复需要，根管治疗达不到要求的患牙，也在根管再治疗的范畴。

2.1方法

2.1.1病例分组  术前进行临床和X片线检查，明确首次根管治疗的情况，了解根管内有无充填物、异物，有无钙化，根尖周组织有无病变等。为了便于分析病因及观察治疗效果，根据首次根管治疗的情况，将患牙分为：干髓组、塑化组、根管充填不严密组、根管欠充组、根管超充组、根管遗漏组、器械折断组、冠渗漏组。

2.1.2治疗方法  用裂钻去除冠部和髓腔内原有充填物及龋坏，必要时可配合使用显微镜和超声器械去除髓腔底和根管口充填物，充分暴露髓腔及根管口，用10号K锉及H锉配合各种有机溶剂，彻底取出根管内充填物，并疏通根管，用X线插针法或根尖定位仪确定工作长度，配合使用EDTA和Naclo,进行根管再预备和冲洗，干燥根管，封Ca(OH)₂  1到2周，复诊无症状常规进行根管充填。

3.1疗效标准

疗效判断标准参考牙体牙髓病学^【2】.治疗成功：无症状和体征、咬合功能正常、有完整的咬合关系，X线片显示根充严密合适、尖周透射区消失、牙周膜间隙正常、硬板完整；或无症状和体征，咬合功能良好，X线片显示根尖透射区缩小、密度增加。失败：无症状和体征、咬合有轻度不适，X线片显示根尖透射区变化不大；或有较明显症状和体征，不能行使正常咀嚼功能，X线片显示根尖透射区变大或原来根尖周无异常者出现了透射区。

2结果

2.1首次根管治疗失败原因：127例患者165颗后牙，其中前磨牙49颗，磨牙116颗。首次根管治疗中，因治疗方法不当：干髓、塑化，而导致治疗失败的患牙占14.55%；因医源性因素：根管充填不严密、欠充、超充、根管遗漏、器械折断，而导致治疗失败的患牙占76.97%；因各种原因引起的充填后冠部修复不良导致冠渗漏的占8.48%。见表1。

表1  首次根管治疗失败原因

2.2经根管再治疗后疗效：165颗后牙分别于3、6、12、18个月复查判定疗效，有124颗牙达到根管再治疗成功标准，成功率为75.15%。有41颗牙再治疗失败，其中18颗因根管钙化无法扩通，7颗因根管弯曲导致侧穿，12颗因牙根纵裂而拔除，4颗1年后复查根尖透射区有圆形或椭圆形阴影未见消失而选择根尖外科手术。见表2。

      表2   根管再治疗后疗效

3讨论

  对根管治疗不完善或失败的患牙，可使用非手术性根管再治疗的方法保存患牙，消除临床症状，恢复牙体外形。在现代根管治疗技术下，根管再治疗的成功率可达85.9%^【3】。再次根管治疗相对于初次根管治疗的难度增大，去除根管内原充物，尤其是根尖部充填物和扩通阻塞根管是根管再治疗成功的关键。近年来显微根管技术的应用越来越广泛，牙科显微镜结合超声器械在根管在治疗中取得了良好的效果^【4.5】。

国内研究报道^【6】，医源性因素是导致根管治疗失败的重要因素，占根管治疗失败因素的67.08%，包括根管充填不严密、欠充、超充、根管遗漏、器械折断 。本研究中医源性因素占76.97% ，这与各地的医疗资源和医生的技术水平有很大的关系。根管充填不致密或欠充，可造成根管微渗漏，使微生物及其代谢产物再次进入根管内甚至根尖周组织导致根管治疗失败^【7】。多发生在冷牙胶充填的根管，由于牙胶尖缺乏流动性和足够的压缩性，易造成牙胶之间出现较宽的间隙，达不到理想的三维充填效果，建议配合使用热牙胶充填效果会更好。对于充填不致密的根管，可将H锉沿旁路插入牙胶并卡紧，提拉并取出全部牙胶。根管再治疗过程中欠填比超填的比例高^【8】。，钱文昊等^【9】报道，根管超填占根管治疗失败患牙的4.02%。本研究中超填的患者所占比例较少，仅占7.88%，根充多数为冷牙胶，可适当使用溶剂，如除丁克，在K型和H型锉配合使用下取出。如遇热牙胶充填致密的情况，可先用热牙胶充填系统的加热尖取出根管上段的牙胶再配以H锉或超声取出。对于超出根尖外的牙胶，不能使用溶剂，可将H锉插入超出根尖的牙胶中，轻柔地顺时针旋转，直到达到根尖支点外0.5-1mm，然后缓慢稳固低速回锉，，不做旋转运动，取出超充的牙胶。根管遗漏也是导致根管治疗失败的常见原因。本研究中根管遗漏有26颗，占15.76 %。遗漏根管主要发生在上颌磨牙近中颊根第二根管MB2，下颌磨牙远中舌侧根管和上颌前磨牙第二根管。主要原因为开髓不全，不熟悉根管解剖和变异规律、检查不充分、器械选择不当和根管治疗技术局限等^【10】。随着镍钛根管器械的广泛应用，器械分离发生率增加，本研究中有5例发生器械分离。对于器械分离的取出方法通常采用建立冠方直线通路的方法，术前拍X 线片或CT，了解器械在根管内的位置、长度，选择合适的超声工作尖，围绕器械周围的平台做逆时针解螺旋的小幅度旋转直致分离器械大部分被游离，再用较小直径工作尖楔入根管壁于与器械 间隙间进行震荡，直至器械松脱、游离、然后旋出根管。

冠渗漏是诱发根管治疗失败的关键因素，不完善的冠封闭是治疗失败的主要原因，其影响甚至比根尖封闭更重要^【11】。本研究因冠渗漏而导致根管治疗失败的有14例，占8.48%，其中有5例为充填材料边缘继发龋；有9例为充填材料抗压强度不够，没有良好的抗力型和固位型，导致充填材料脱落、折裂、折断、使充填后的根管口暴露于口腔中，从而引起根管内再感染。有研究报道当受到冠方唾液和细菌侵入时，可导致反复根尖炎和根管治疗失败^【12】。因此一般建议根管治疗后1-2周，原则上都要全冠修复。

     综上所述，根管治疗过程中出现不同程度的失败是临床中所必须面对的问题。这就要求我们临床医生在根管治疗时，规范操作，争取首次高质量根管治疗，最大限度减少和预防根管再治疗的发生，避免患者不必要痛苦和额外的经济负担。对于需行根管再治疗的患牙，虽然存在多种困难，加上根管系统复杂多变，但只要能够合理选择适应症，认真评估治疗的风险和预后，进行良好的医患沟通，保持认真严谨的态度，通过细腻规范的操作，配合使用适当的药物、器械，尽量彻底去除根管充填物和通畅根管，已达到完善根管再治疗的目的，最大限度地保存患牙。

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