益气活血法治疗缺血性中风的研究进展

李南方¹，刘启华²，陈永斌²，邹玲¹，黄显雯¹

（1.广西医科大学研究生院，广西 南宁 530021；2.广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021）

摘要：缺血性中风是一种脑血管疾病，是指脑血栓形成或在脑血栓基础上导致脑梗塞、脑动脉堵塞而引起的偏瘫和意识障碍等。气虚血瘀是其重要病机之一，故益气活血法为临床治疗缺血性中风的主要治则之一。本文综述了益气活血法治疗缺血性脑卒中的研究进展，主要从三个方面进行综述：病因病机、治则治法和作用机制。

关键词：缺血性中风；益气活血法；概述

Development on Treatment of Ischemic Stroke with

Supplementing Qi and Activating the Blood

Abstract：Ischemic stroke a kind of cerebrovascular disease, which refers to the hemiplegia and disturbance of consciousness caused by cerebral infarction or cerebral artery blockage on the basis of cerebral thrombosis or cerebral thrombosis. Qi deficiency and blood stasis is one of the important pathogenesis of ischemic stroke，and Supplementing Qi and Activating the Blood is one of the main treatments for ischemic stroke in clinic practice. This article summarizes the development of the treatment of ischemic stroke by Supplementing Qi and Activating the Blood method from three aspects: etiology and pathogenesis, treatment method and mechanism of action.

Key word：Ischemic stroke；Supplementing Qi and Activating the Blood；summarize

缺血性中风是指脑血栓形成或在脑血栓基础上导致脑梗塞、脑动脉堵塞而引起的偏瘫和意识障碍等，是一种临床常见、多发的脑血管病，其病死率与致残率均甚高。中医药在促进中风患者康复上具有确切的疗效和深厚的群众基础，在缺血性中风的治疗上，不少医家选择益气活血法并取得了显著疗效。现将近几年运用该法的研究总结如下。

1病因病机

1.1气虚为本

关于中风的病因病机，众说纷纭。 《灵枢•刺节真邪》有云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。 ” 指出 “真气不足，邪气独留” 乃中风的病因病机之一，即为“气虚”。 金•李东垣提出:“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。 ” 、“中风为百病之长，乃气血闭而不行。 ” 认为元气虚衰而发为中风，气虚为本。 明•张景岳在《景岳全书》中指出:“中风麻木不仁等证，因其血气不至，所以不知痛痒，盖气虚则麻，血虚则木，麻木不已偏枯痿废，渐至日增。 ” 进一步丰富了“气虚致中”学说。

1.2血瘀为标

中医认为气血互根，气能生血，气能行血，而血行则络通。中风患者多为中老年人，元气虚衰，气虚日久导致血虚，气血两虚则脉络失养，且气虚无力行血，则血行不畅、凝滞脉络而为血瘀，瘀滞于脑络，脑髓失养，神明失用，发为中风，故而血瘀为标^[1]。 元•朱丹溪认为：“半身不遂，大率多痰，在左属死血，在右属痰有热，并气虚。 ” 此处所说的“死血”即瘀血，并有“气虚”，明确了气虚、血瘀与中风的关系^[2]。

1.3气虚血瘀是缺血性中风的重要病因病机

《明医杂著》有云：“所以古人论中风偏枯、麻木、酸痛、不举诸症，以血虚、死血、痰饮为言，是论其致病之根源。”指出了中风发病根源与血虚、血瘀有关。清•王清任总结前人经验，博采各家所长，在《医林改错》中提出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”认为气虚导致血瘀，又有：“半身不遂，亏损元气，是其本源。”明确提出了“气虚血瘀”为缺血性中风之根本原因的理论，继承并发展前贤的论述。

2治则治法研究

缺血性中风的重要病因病机为“气虚血瘀”，相应的治法为“益气活血”。中医认为，气能生血， 瘀血祛则络脉通；气能行血， 血行则络通；气能生络， 新络生则络脉通，此处的 “脉”、“络脉”，即指血管。“益气”可使气行以通脑脉，“活血”可使瘀血祛除，以生新络，故益气活血法乃是缺血性中风的治则之一。

2.1中药单体的研究

在益气活血的治法中，临床多采用补气药和活血化瘀药配伍治疗缺血性中风，常用补气药有黄芪、人参等，活血药有川芎、当归、牛膝、水蛭、三七等。李媛等^[3]研究显示，在脑缺血再灌注损伤大鼠模型下，与模型组和溶剂对照组相比，黄芪甲苷组大鼠神经功能缺损症状明显改善，神经细胞形态学、超微结构状态好转，脑梗死体积明显缩小(均 P＜0.05)，说明黄芪甲苷( AS- IV)可以减轻大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤， 发挥神经保护作用。氧化应激水平提高是脑缺血再灌注后组织损伤的主要原因之一，超氧化物歧化酶（ SOD）和脑组织谷胱甘肽过氧化物酶（ GSH- Px）是重要的抗氧化酶，具有清除自由基、减少体内氧化损伤的作用；丙二醛（ MDA）是脂质过氧化产物，其含量高低可间接显示出细胞受损害的程度，赵玉等^[4]研究发现， 与模型组相比，川芎多糖（ LCPS）预处理能够改善脑缺血再灌注损伤模型大鼠的神经功能损伤症状并减小脑组织梗死体积(均 P＜0.05)，且川芎多糖各剂量组均能显著提高大鼠脑组织 GSH- Px、 SOD活性，降低 MDA含量，并降低炎性细胞因子 TNF-α、 IL-1β水平(均 P＜0.05)，说明川芎多糖（ LCPS）能够减轻大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤，具有脑保护作用， 这可能与川芎多糖（ LCPS）抗氧化应激、抗感染的作用有关。

2.2中医复方的研究

补阳还五汤出自王清任所著《医林改错》，有补气、活血、通络之功，是治疗中风之气虚血瘀证的首选方。方中重用黄芪补气，意在气旺则血行，伍以少量活血药以祛瘀通络，全方配伍标本兼顾，补气而不壅滞，活血又不伤正。目前该方已广泛应用于临床且疗效显著。 Ji- huang Li等^[5]研究发现补阳还五汤的治疗机制可能与减轻脑水肿、减少兴奋性神经毒性、减少钙离子超载和促进血管新生、神经再生等有关。陈永斌等^[6]在补阳还五汤基础上增加水蛭和川牛膝，自拟补气活血方“龙蛭通络汤”，在临床应用中发现龙蛭通络汤能有效改善ACI患者的神经功能，提示其作用机制可能与促进纤溶系统活性有关。新安王氏医学代表方剂“脑络欣通”有益气活血通络之功效（组成：黄芪、红花、当归、天麻、川芎、三七、蜈蚣），何玲^[7]等研究发现脑络欣通能够通过减少神经递质释放从而缓解缺血后造成的神经损伤，减小脑梗死体积和脑缺血再灌注损伤，在临床应用广泛且有明显疗效。

2.3中西医结合治疗的研究

郭玲^[8]将46例缺血性中风恢复期气虚血瘀型患者随机分为对照组和治疗组，各23例，对照组患者口服拜阿司匹林胶囊， 并根据病情予以降颅压、降血压等对症治疗，治疗组在对照组基础上加用具有益气活血作用的景芪扶正通络汤治疗（自拟方， 组成： 红景天20 g，黄芪20 g，当归10 g，川芎15 g，延胡索10 g，丹参15 g，苏木10 g，络石藤15 g，水煎服，每日1剂，早晚各1次）。两组疗程均30天，结果表明，中西医结合治疗缺血性中风气虚血瘀证的效果优于单纯西药治疗。陈燕^[9]等将98例气虚血瘀型中风后遗症患者随机分为对照组和治疗组，对照组给予抗凝和营养神经药等治疗，而治疗组则加用补阳还五汤，对比发现两组患者的神经功能评分均较治疗前下降、日常生活能力评分均较治疗前升高，治疗组的效果更显著(均 P＜0.05)，且治疗组患者的血脂、血液黏度指标等较对照组均有明显降低，说明补阳还五汤联合西药治疗气虚血瘀型中风后遗症疗效显著，并可以明显改善患者的神经功能、血脂情况等。

3作用机制研究

3.1抗血小板

徐愉林等^[10]发现补阳还五汤在降低脑缺血再灌注损伤大鼠的神经功能缺损评分和减小脑梗死体积比方面效果显著( P＜0.05)，补阳还五汤高、中、低三个剂量组均能抑制酪氨酸激酶（ Src）、蛋白激酶 B( Akt)和 p38丝裂原活化蛋白激酶（ p38 MAPK）蛋白磷酸化(均 P＜0.05) ，说明Src家族激酶、PI3 K- Akt和 p38 MAPK信号通路与缺血性中风关系密切，补阳还五汤可能通过抑制该通路来发挥抗血小板作用， 从而发挥对脑组织的保护作用，且中剂量补阳还五汤的效果接近抗血小板药物硫酸氢氯吡格雷。 王铭铭等^[11]研究发现，益气活血中药和双联抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）联合应用可以通过上调内皮细胞 PI3 K/ Akt通路，有效降低氧化低密度脂蛋白（ ox- LDL）诱导的内皮细胞损伤和凋亡，从而进一步抑制损伤内皮诱导的血小板黏附。

3.2血液流变学

血液流变学是运用物理和化学的手段研究人和动物体内的血液及其有形成分等在宏观和微观下的流动性和变形性的科学，研究对象包括血管的流变性、血液的流动性、粘滞性等等，血流变学异常是脑血管病的发病先兆之一。Jia XF等^[12]研究发现，急性脑梗死与血液成分改变、血管壁病变和血流动力学异常等关系密切。吉晓天等^[13]将159例缺血性脑中风患者随机分为三组，中药组(50例)用具有益气活血养阴作用的灯盏生脉胶囊治疗，西药组（50例）常规口服阿司匹林、尼莫地平和阿托伐他汀片，中西结合组（59例）为上述中西药联合治疗，治疗后3组的血液黏度等相关指标均较治疗前明显下降（均 P<0.01），且中西医联合治疗效果更显著。 王一等^[14]研究发现，将降压、调脂、抗血小板聚集等常规西药治疗和具有益气行血、化瘀祛痰作用的中药联合应用，与单纯应用常规西药治疗相比，在降低脑梗死病人纤维蛋白原、红细胞比容、血浆黏度和改善患者神经功能方面， 疗效优势明显( P＜0.05)。 说明这些具有益气活血功用的中药，与临床治疗脑梗死的常规西药可能在药理方面有一定的协同作用，因此能够对缺血性中风患者的脑组织发挥保护性作用。

3.3改善侧支循环及促进血管新生

脑侧支循环是指颅内或颅外潜在的或新生的血管吻合，在脑的供血动脉发生严重狭窄或闭塞时，血流可以通过这些血管吻合起到代偿作用，是改善脑血流灌注的一个重要的途径。血清中基质金属蛋白酶-9（ MMP-9）水平与脑梗死面积、神经功能缺损程度和卒中严重程度及转化有关系密切，黄年平等^[15]自拟益气活血通络中药治疗（组成: 黄芪40 g、党参30 g、丹参20 g、川芎20 g、赤芍15 g、红花15 g、桃仁10 g、蜈蚣10 g、甘草6 g）治疗气虚血瘀型 ACI患者，发现其能够通过促进血管生成调控因子 VEGF水平表达、促进责任血管血流速度的改善及脑侧支代偿血管的建立、降低血清 MMP-9水平和神经元受损敏感指标 NSE水平等以减少患者神经功能损伤、减轻后遗症。 研究表明，自噬过程在血管新生中发挥了重要作用，刘启华等^[16]研究认为具有补气活血功用的方药可能通过双向调节自噬水平，既清除胞体内过多的蛋白、受损的亚细胞器以保持细胞的生化代谢，又可以促进缺血缺氧组织器官的血管新生过程，发挥组织器官保护作用，为研究益气活血法治疗缺血性脑损伤提出了新的思路。 冯容等^[17]用自拟方龙蛭汤（组成： 黄芪120 g，当归尾6 g，赤芍4.5 g，地龙3 g，川芎3 g，桃仁3 g，红花3 g， 水蛭3 g，川牛膝6 g）治疗气虚血瘀型 MCAO模型大鼠，与补阳还五汤组（对照组）、生理盐水组（模型组）对比后发现， 两组益气活血方药均可通过上调 MCAO模型大鼠缺血脑组织中缺氧诱导因子 HIF-1和促血管生成素-2（ Ang-2）的水平来促进缺血脑组织血管新生，并改善大鼠的神经功能（均 P<0.05），且龙蛭汤疗效更优于补阳还五汤组（ P<0.05）。

3.4抗炎反应

颅脑损伤后的炎症反应是引起继发性颅脑损伤的原因之一，其中，炎症细胞因子发挥了重要作用。李艳青等^[18]研究表明具有益气活血功效的中风醒脑液（成都中医药大学附属医院制剂，组成为人参、水蛭、天南星、大黄等）可以下调脑缺血再灌注大鼠脑组织中 IL-10、 TNF-α等炎症因子表达水平，通过发挥抗炎作用而拮抗脑缺血再灌注损伤。潘琳娜等^[19]研究发现，补阳还五汤对气虚血瘀证氧糖剥夺小鼠脑片有保护作用，其机制可能是通过激动 TLR3下游的 TRIF- IFN-β信号通路，促进抗炎因子 IL-10、 IFN-β的分泌、同时抑制致炎因子 IL-6和 TNF-α的分泌，从而发挥对脑组织的保护作用。

3.5抗氧化作用

ZHANG Jun- Xia等^[20]研究发现，自拟益气活血熄风胶囊能够通过降低血浆丙二醛（ MDA）、一氧化氮（ NO）水平，提高超氧化物歧化酶（SOD）活性，同时下调一氧化氮合酶（ iNOS），清除自由基以保护神经元。成文堃等^[21]建立人脐静脉内皮细胞( HUVECs)缺氧损伤模型，分别用活血益气方、活血方、益气方进行干预， 24 h后与模型组和正常对照组对比发现活血益气方组及其拆方两组均能不同程度地促进缺氧后 HUVECs增殖并抑制其凋亡，成文堃认为该情况可能是由于活血中药具有增强细胞抗氧化能力以及调节 PKC/ Ras/ Raf-1信号通路的能力，并且活血益气方组细胞 PKC、 Ras、 Raf-1 mRNA水平显著高于其拆方两组( P＜0.05或 P＜0.01)， 即二者配伍具有协同作用。过氧化氢（ H2O2）作用于人脐静脉内皮细胞（HUVECs）时， HUVECs的增殖受到抑制，何泉等^[22]将龙蛭汤含药血清加入 H2O2干预的 HUVECs完全培养基中，与模型组、空白血清组和正常对照组相比较，龙蛭汤含药血清组细胞的自噬体膜蛋白 LC3-Ⅱ含量升高、自噬蛋白 Beclin-1表达增强，且HUVECs的增殖作用增强（均 P<0.05），说明龙蛭汤含药血清可通过上调细胞自噬水平以维持细胞的形态、促进细胞增殖，并对氧化损伤的细胞具有保护作用。

4结语

缺血性中风是临床常见脑血管病，发病急、病情进展快、致残致死率高，益气活血法作为治疗缺血性中风的重要治则之一， 已经在临床广泛应用，并取得了明显疗效。 随着各医家学者对缺血性中风病因病机等方面认识的深入，益气活血法治疗缺血性中风的临床应用及作用机制等研究也必将进一步加深。单纯运用益气活血方治疗缺血性中风似有偏颇，临床大部分研究发现将益气活血方与常规西药联合应用疗效更显著，这将为治疗缺血性中风提供新的参考思路。近年来对益气活血方法的研究较多，但各研究之间重复性较大，且缺乏严谨合理的科研设计，作为科学研究者，我们应严格遵循随机对照和盲法原则、建立病证结合动物模型、加强对中药新制剂、自拟方药的研究等，避免低水平的重复和不精确的实验设计，为临床应用益气活血法治疗缺血性中风提供科学、可靠的依据。

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