黑热病合并慢性肾脏病2例回顾分析

  陇南市第一人民医院肾脏科     刘永峰,杨学萍,董生荣,景舒梦,王小芳,苟伟康, 房浩亮

关键词：黑热病 利什曼原虫 慢性肾脏病

   黑热病，又称内脏利什曼病，是利什曼原虫引起的慢性地方性寄生虫病。由白蛉在节肢动物和哺乳动物之间传播。偶可经破损的皮肤、黏膜、胎盘或输血传播。人类感染利什曼原虫可引起皮肤利曼病，黏膜皮肤利什曼病和内脏利什曼病等一组疾病。本病波及全球 88 个国家和地区，近 3.5 亿人受其威胁，受害人数超过1200 万^[1]。在我国，川北和陇南地区为高发区，儿童和青少年发病较高^[2]。本病的临床特点是不规则发热、消瘦、肝脾肿大、全血细胞减少及血浆球蛋白增高。人被感染利什曼原虫的白蛉叮咬后，利什曼原虫在巨噬细胞内转变为利杜小体，并分裂繁殖，富含巨噬细胞的肝、脾、骨髓和淋巴结为主要病变场所，但小肠、睾丸、肺、肾、肾上腺、心肌及扁桃体常有巨噬细胞增生并含有原虫，肾小球系膜可有免疫复合物沉积^[3]。可致蛋白尿、血尿。合并慢性肾脏病，临床较为罕见。

  1 临床资料

     例1 患者，男性，16岁，藏族。主因“腹胀、乏力、双下肢水肿1月”入院。查体：T：37.8℃、P；108次/分，R：22次/分、BP；110/70mmHg，体重：37.5Kg，发育正常，营养欠佳，呈慢性病容，皮肤黧黑，眼睑水肿，结膜苍白、贫血貌，腹膨隆，脾肋下6cm，双下肢凹陷性水肿。检查：血常规：WBC：0.17x10⁹/L,RBC：1.42X10¹²/L，Hb44g/L，PLT：67X10⁹/L，尿常规：潜血3+，蛋白2+，24小时尿蛋白定量942.40g/L。TP:50.5g/L，ALB:16.0g/L,A/G:0.50,补体C₃0.91g/L，C₄0.28g/L，腹部B超示：肝脏增大，门静脉1.3cm，腹腔积液，双肾弥漫性病变。胸部CT示：双侧胸腔积液。rK₃₉免疫层析试纸条阳性。骨髓穿刺示利杜体散在、易见，可见成堆分布者。入院后诊断黑热病，使用葡萄糖酸锑钠常规治疗后，临床病情好转出院。后间断随诊2年，尿常规示尿蛋白+，潜血-，肾功能无异常。

     例2 患者，女性，5岁，主因“发烧2周”入院，于2016年4月就诊某儿童医学中心，查体：T：36.2℃、P；110次/分，R：28次/分、BP；96/51mmHg，体重：14.2Kg，发育正常，营养中等，结膜苍白、贫血貌，腹膨隆，脾肋下4.0cm，质中，无触痛。检查：血常规：WBC：0.7x10⁹/L,RBC：1.77X10¹²/L，Hb47g/L，PLT：31X10⁹/L；肾功能：尿素氮 14.8mmol/L，肌酐 58umol/L；尿常规：蛋白2+；24小时尿蛋白定量1203.8g/L；腹部B超示：双肾弥漫性病变；杜氏利什曼原虫免疫球蛋白（Ig）G 抗体阳性，予两性霉素B（锋克松）常规治疗，体温正常，血常规三系升高后出院，后在我院间断随诊，血常规正常，肾功能无异常，尿蛋白2+。患者于2018-04-24因“呕吐1周”入住我院。查体：T：36.6℃、P；66次/分，R：21次/分、BP；143/77mmHg，体重：18Kg，患儿精神萎靡，嗜睡，发育欠佳，贫血貌，颜面浮肿，腹膨隆，脾脏肋下3cm，24小时尿量300mL。检查：血常规：WBC：3.99x10⁹/L,RBC：2.30X10¹²/L，Hb65g/L，PLT：149X10⁹/L，尿常规：蛋白2+，肾功能：尿素氮 36.1mmol/L，肌酐879.4umol/L，电解质：血钾5.8mmol/L，血钠134mmol/L，血氯98mmol/L，血钙1.56mmol/L，血清磷2.4mmol/L，腹部B超示：双肾弥漫性病变，诊断“肾功能衰竭”，于入院后第二日患者出院失联。

      2.讨论

笔者回顾分析此2例病人，经正规抗黑热病药物治疗后，无发热，双下肢水肿消退，脾脏部分回缩，血常规恢复正常，黑热病治愈。但尿蛋白持续阳性，其中1例2年后，出现肾功能衰竭。但此2例病人因均未行肾活检，其肾脏疾病是否因黑热病所致，或为原发的肾脏疾病、或药物所致，原因不明。而黑热病合并慢性肾脏疾病，国内外文献报道甚少。本文病例数虽较少，仍可得出经验教训：治疗黑热病的药物，无论两性霉素B，还是葡萄糖酸锑钠，在合并慢性肾脏疾病时，常规剂量未引起肾功能损伤，使用时应相对安全；比较其它慢性肾脏疾病，合并黑热病者进展至肾功能衰竭速度快，预后差，肾功能衰竭的原因，为黑热病反复，或其它因素，病因不详；因此黑热病合并慢性肾脏病者，应力争行肾脏穿刺活检，明确肾脏病病理改变，有利于肾脏病治疗，延缓肾脏病进展，防止肾衰竭发生。

总之，黑热病是一种潜在的致死性疾病，发病率低，易误诊，漏诊，合并慢性肾脏疾病其进展至肾功能衰竭速度快，预后极差，需引起临床医师高度关注。

参考文献：

[1].    Desjeux P.Leishmaniasis：public Health Aspects and Control[J].Clinics in Dermatology, 1996, 14：417-423.

[2]. 肖兴东，李建新，吴江.甘肃省陇南市440例黑热病人群分布特点及其分析[J]. 中国社区医师（医学专业）.2011,24：300.

[3]. 李梦东 王宇民<<实用传染病学>> 第3版 人民卫生出版社2005：1114-1115