不稳定股骨粗隆间骨折研究进展

滕跃黄伟杰倪纲孙琳

摘要：股骨粗隆间骨折是临床常见的骨折。稳定性股骨粗隆间骨折手术治疗均得到较好的结果，但是对于不稳定的骨折，手术失败率较高。因此，对于不稳定股骨粗隆间骨折越来越关注及重视。该文对不稳定股骨粗隆间骨折的研究进展作一综述，并讨论不同内固定类型对其的影响。

关键词：不稳定；股骨粗隆间骨折；内固定。

随着现代人寿命的延长，股骨粗隆间骨折已经成为临床上最常见的骨折^（1）。在30年前，Muhr等已经非常重视它的治疗，他们认为，老年人发生股骨粗隆间骨折后最主要的问题就是不稳定，骨质疏松以及需要早期活动^（2），同时由于他们内科并发症多，围手术期死亡率高。自1949年Evans提出股骨粗隆间骨折分类方法以来，对于股骨粗隆问骨折的分型以及治疗研究探讨已有半个多世纪。影响股骨粗隆间骨折内固定稳定性的关键因素很多，如何获得术后稳定内固定以及快速的恢复至术前状态，一直是临床研究热点，因此，在近30-40年里，多种髓内、髓外固定器械应运而生^（3）。本文就此研究进展作一综述。

1影响股骨粗隆间骨折内固定稳定性的因素研究

股骨粗隆间骨折内固定稳定性的影响因素很多，一直是临床研究热点，包括病人的因素（年龄，伴随疾病，骨量，骨折类型，等等），以及手术相关因素（包括如何选择合适的内植入物，合适的复位，等等）。

早期Evans^（4），Jensen^（5），Baumgaertner^（6），Parker^（7），Gotfried^（8）分别提出了小粗隆的后内侧骨折块，前内侧骨皮质，尖顶距(tip-apex distance，TAD)，股骨干近端连同大粗隆外侧骨皮质完整性以及股骨粗隆外侧壁等概念，认为它们是决定骨折内固定稳定性的关键因素。

蒋正武等^（9）回顾总结26例股骨粗隆间骨折内固定失败病例，从骨折分型、外侧壁完整性、骨质疏松情况、内固定材料、术后功能锻炼负重、术后护理进行分析，发现内固定方式选择不当，骨质疏松患者术后过早负重，术中操作不当以及护理不当是主要原因。

Melick等^（10）通过随访接受手术的743例稳定及297例不稳定股骨粗隆间骨折，结果发现，不稳定骨折的患者在术后6-12月内死亡的概率更高。高龄，男性，ASA分级高，内科疾病多，内固定的选择不当同样是早期死亡的危险因素。作者认为DHS以及Gamma3的对于稳定性的效果相似，后者对于复杂的骨折更具有优势。

Matthias等^（3）在对德国575名创伤骨科医生的进行问卷调查，结果显示，目前对于不稳定粗隆间骨折的定义有骨折伴后内侧粉碎，骨折线反斜行的骨折，以及合并粗隆下骨折，只有4%的受访者认为外侧壁粉碎是不稳定的标准。然而最近，Tawari等^（11）将骨折伴大粗隆分离，以及合并外侧壁粉碎也定义为不稳定，原因在于，他们认为外侧壁的不完整在术中可能引起医源性骨折，从而导致骨折类型的改变，使得骨折线成为反斜行，影响骨折内固定的稳定性。

Gao等^（12）通过回顾总结99例内固定失败病例后认为，大转子和外侧壁交界处的游离骨块以及外侧壁横形骨折线是手术失败的主要因素，必须重建外侧壁是才能获得有效的治疗。Hsu等^（13）则提出需要重视手术后继发粗隆外侧壁骨折，作者回顾性分析采用DHS治疗股骨粗隆间骨折208例，AO/OTA分型为31-A1，A2,型，提出外侧壁厚度的阈值为20.5mm，若小于这个数值，术后继发骨折的概率增高，并不推荐这类病人使用DHS进行固定。

Futamura等^（14）则回顾性分析了74例均为AO/OTA31-A3型的粗隆间骨折，根据CT及三维重建，根据外侧骨折线进行分型，分为3型：I型：外侧壁型（骨折线延伸到髂腰韧带外侧束附着区域），II型：横型（骨折线延伸到髂腰韧带内侧束附着区域或短斜形），III型：反斜型（骨折线同时通过髂腰韧带内外侧束附着区域），并根据累及后内侧、后外侧以及香蕉形分为各种亚型，为临床复位以及选择内植物提供有效的依据。

早在1949年，Boyd和Griffin^（15）在他们的经典著作中就认为冠状面以及矢状面骨折是造成粗隆间骨折不稳定的重要因素。Cho等^（16）回顾性分析了156例粗隆间骨折，结果发现冠状面骨折的发生率高达88.4%，并同样根据CT及三维重建，发现所有的冠状面骨折均起于转子尖从后向前延伸。根据冠状面骨折线和骨折块可以将冠状面骨折简单分为以下3类：1.大粗隆骨折块（单个冠状面骨折线从转子尖斜行穿过转子间嵴），2.大小粗隆骨折块（单个冠状面骨折线从转子尖斜行从后向前延伸至小转子区域，但未涉及股骨后内侧皮），3.大小粗隆及后内侧皮质骨折块（单个冠状面骨折线从转子尖前方区域斜行延伸至后内侧皮质）。

2内固定选择

2．1髓外系统

传统的髓外钉板系统适合两部分股骨粗隆间骨折（AO/OTA 31-A1）以及复位后趋于稳定，同时外侧壁完整的一些不稳定骨折（AO/OTA 31-A2.1）。传统髓外钉板系统(如DHS)的头颈螺钉及侧板套筒粗大，需要完全剥离附着于外侧壁的软组织，如果合并大粗隆骨皮质薄，以及后侧塌陷未得到纠正，会大大增加外侧壁医源性骨折的分险，所以称之为粗隆间骨折“不愉快的三联症”^（17,18）。Matre等^（19）回顾性分析采用髓内或髓外治疗7643例2部分骨折，髓外固定的再手术率更低。此外，对于股骨粗隆间骨折术后需转为关节置换的病人，髓外固定的并发症发生率更低^（20）。

季英楠等^（21）回顾性分析72例股骨粗隆间骨折（外侧壁稳定型37例，外侧壁危险型35例），患者均采用DHS治疗，术前常规测量外侧壁厚度，分别为(28±6.2)mm和(22±4.9)mm，有显著性差异。术中及术后并发外侧壁骨折，外侧壁稳定型组分别为2例，而外侧壁危险型组分别为10例和3例。术后平均随访12月，老年髋部骨折功能恢复量表（FRS）评分分别为(76.5±7.9)分和(64.3±4.8)分，有显著性差异。因此作者建议：（1）A1型及A2.1型骨折（外侧壁稳定型）DHS仍未首选；（2）A2.2、A2.3型骨折（外侧壁危险型）可结合术中复位程度的预估及外侧壁厚度决定是否应用DHS；（3）A3型（外侧壁破裂型）不适宜应用DHS。

张卫红等^（22）在保持DHS钉优点的基础上对传统手术方式进行改良，在闭合复位的基础上，沿股骨颈中轴经皮打入导针，小切口沿导针向股骨颈攻入DHS专用拉力螺钉，再延长手术切口，套入DHS的侧板部分固定，治疗老年股骨粗隆间骨折480例，其中外侧壁危险型46例，术后外侧壁破裂1例，螺钉切出3例，过度退缩4例。术后6个月基本日常生活能力(BADL)(14.8±1.1)分，步行活动能力(6.40±0.34)分。

Luo等^（23）报道采用经皮加压钢板治疗AO/OTA 31-A3型股骨粗隆间骨折17例，2例出现畸形愈合以及轻微疼痛，1例深静脉血栓，2例骨折压缩，其中1例螺钉切出，无骨不连以及再次手术。最后随访时Harris评分平均84.1分。作者认为经皮加压钢板是治疗的一种选择，但良好的复位以及理想的颈螺钉位置非常重要。

Chen等^（24）报道采用倒打LISS治疗股骨粗隆间骨折22例，根据Evans-Jensen分型，III型13例，IV型9例，术后Harris评分优良率86.4%，出现1例钢板断裂，2例术后大粗隆部疼痛，其余19例均获得愈合，无钢板松动等并发症，所以作者认为倒打LISS是一种有效的手术方法，但标准化的手术以及避免术后早期负重非常重要。

陈平等^（25）采用股骨近端解剖锁定钢板治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折20例（AO/OTA 31-A2.2 8例，A2.3 12例），术后Harris评分优良率100%，无报道并发症的发生，作者提出股骨近端锁定钢板适用于外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的治疗，也可作为PFNA的有效补充。

Cristina等^（26）采用经皮加压钢板分别治疗363例稳定型和294例不稳定型股骨粗隆间骨折，他们认为这款钢板具有两枚头部滑动螺钉，理论上提供了更好的旋转稳定，并且螺钉的直径小，减小了外侧壁骨折的风险，结果也如此，两者只在术后6周至3月的疼痛以及独自行走方面存在显著差异，其他方面以及长期的功能来说均无显著差异。

不过凡事都有两面性，髓外钉板系统不是万能的。Cory等^（27）回顾性分析了111例不稳定股骨近端骨折（AO/OTA 31-A2，A3），均采用股骨近端锁定钢板进行固定，随访时间至少12月，结果显示，46例（41.4%）的病人出现了比较严重的并发症，其中伴或不伴骨不连的内植物失败39例，畸形愈合18例，深部感染8例。38例（34%）进行的二次手术。所以作者认为使用股骨近端钢板治疗股骨粗隆间骨折必须慎重，必要时可以更改手术器械或方法。

2．2髓内系统

对于不稳定的股骨粗隆间骨折（AO/OTA 31-A2.2、2.3）以及粗隆下骨折（AO/OTA 31-A3）以及逆粗隆骨折，髓内系统仍是首选^（28,29）。髓内钉的头颈螺钉较细，外侧壁骨皮质更易于把持住螺钉，手术中软组织(股外侧肌、臀中肌、臀小肌)剥离少，利于软组织有效地保护外侧壁，加强支撑作用，避免外侧壁骨折。即使外侧壁破裂，头髓钉主钉也能起到支撑头颈骨块和对抗股骨干内移的作用。Swart等^（30）提出，由于髓外系统治疗逆粗隆骨折和不稳定骨折所出现的内固定失效以及再手术率，所以髓内钉是最划算的方法。

2015年Niu等^（31）对美国骨科医师学会的会员进行问卷调查，问题包括（1）目前骨科医生对于治疗股骨粗隆间骨折最常用的方法是什么？（2）手术方法是否会因为医生本身的特点，环境或其他因素而不同？（3）手术发放的基本原理是什么？（4）医生在术后会采用什么措施？大约3786名医生参与了调查，结果显示68%的医生首选髓内钉治疗股骨粗隆间骨折，只有19%的医生首选钉板。不论工作经验如何，髓内钉是主要的选择，而主要的原因在于使用简便，而首选钉板的医生表示主要原因在于对器械的熟悉度以及预后好。在术后，67%的医生允许患者在耐受情况下进行负重锻炼。几乎所有的医生在术后使用预防血栓的药物。

吴银生等^（32）生物力学研究发现，髓内固定治疗股骨粗隆间骨折具有更强的载荷力，外侧壁完整时髓内与髓外固定均有较强的稳固性，但当外侧壁破损时髓内固定具有更强的稳固性，因此推荐采用髓内钉固定治疗股骨粗隆间骨折。

程建等^（33）通过Meta分析评价PFNA与DHS治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的临床疗效及安全性，共19篇随机对照试验，1690例患者，其中PFNA871例，DHS819例，前者创伤小、出血量少、手术时间短、骨折愈合时间及术后卧床时间短、髋关节功能好、术后髋内翻及螺钉切割发生率低，但两者在住院时间、病死率，以及骨折不愈合、内固定断裂、股骨头坏死、股骨颈短缩、股骨干骨折、下肢深静脉血栓、尿路感染等并发症发生率方面，差异无统计学意义（P>0.05）。张涛等^（34）以及Xie等^（35）对比分析了PFNA与DHS治疗外侧壁危险型和外侧壁破裂型股骨粗隆间骨折的临床疗效，同样得出结果，PFNA具有手术时间短、创伤小、术后恢复快、并发症少的优点。

Rehan等^（36）报道采用PFNA与倒打股骨远端钢板治疗各20例不稳定型股骨粗隆间骨折，结果发现，PFN术中出血少，电透时间少，术后功能恢复好，Harris评分分别为（81.53±13.21）和（68.43±14.36）分（p=0.018），SF12生存质量量表两者也存在显著差异。两者分别有1例和6例手术失败（p=0.036）。

李小伟等^（37）采用闭合复位PFNA治疗24例外侧壁危险型股骨粗隆间骨折，根据Fogagnolo标准评价骨折复位结果，好19例，可12例，差3例，平均随访6.5月，均获得愈合，未发现头钉切出，主钉断裂等并发症，Harris评分，优19例，良11例，可4例，结果令人满意，作者认为良好的复位及掌握手术技巧是成功的关键，特别是对于部分复位困难的。

吴利军^（38）比较PFNA、DHS及倒置LISS 内固定手术治疗老年股骨粗隆间骨折(IFF)的临床疗效，结果显示稳定型3组患者中，DHS组的术中出血量与手术时间显著大(长)于PFNA组与LISS组(P<0.05)；PFNA组的首次完全负重时间显著短于DHS组和LISS组(P<0.01)；术后6个月，DHS组发生螺钉穿入髋臼1例。不稳定型2组患者中，PFNA组的骨折愈合时与首次完全负重时间均显著短于LISS组(P<0.05)；PFNA组于术后3个月发生1例髋内翻，LISS组于术后4个月发生1例钢板远端螺钉拔出。作者认为鉴于PFNA在稳定型患者中与LISS在术中出血量与手术时间方面较DHS同具优势，而在不稳定型患者中也基本可认定能较LISS帮助患者有效缩短骨折愈合时间与首次完全负重时间，故建议对稳定型与不稳定型老年IFF患者均可将PFNA作为内固定手术的首选术式；当然对合并有股骨近端外侧壁骨折、梨状窝骨折等，以及重度骨质疏松或严重粉碎性骨折患者则建议优先考虑LISS方案。

同样，髓内系统也存在它的不足。Helin等^（39）回顾性分析了115例股骨粗隆间骨折，其中稳定型70例，不稳定型45例，根据Ender分型评估股骨颈短缩情况以及股骨头抓持情况，结果发现，不稳定组有3例出现内固定失败而需要进行全髋关节置换，Ender分级＞2级的病人强烈预示股骨颈短缩＞5cm。相对于稳定组（2.5±3.7mm），不稳定组的股骨颈短缩更严重（8.1±8.4mm），术后Parker评分两者无显著性差异，所以作者认为PFNA治疗不稳定型股骨粗隆间骨折，所提供的稳定性不优于稳定型。应将股骨颈短缩测量作为评估手术成败与否的一个指标。同时，有学者提出，股骨近端应该采用1枚螺钉还是2枚螺钉^（40）？作者通过测量颈干角，股骨颈短缩情况了解复位及预后，结果显示手术1年后，1枚螺钉在发生髋内翻以及股骨颈短缩方面，是2枚螺钉的至少2倍，在不稳定型这种变化更明显，提示我们，近端2枚螺钉可能可以更好得维持最初的复位并保持相当长的一段时间。

3结语

影响股骨粗隆间骨折内固定稳定性的因素很多，包括骨折分型，病人本身的特点，手术医生的因素，髓内及髓外之争等等，如何获得术后稳定内固定以及让病人快速的恢复至术前状态，一直是临床研究热点。现在提倡个体化医疗，精准医疗以及大数据，我们需进一步进行更多大样本、多中心的随机对照研究以提供更可靠的循征医学证据，指导临床决策的实施。

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