脂蛋白a浓度与急性心肌梗死冠脉病变严重程度相关性研究

李威，张强*

（苏州市立医院，心血管内科，215006）

【摘要】目的：探讨脂蛋白a（lipoprotein(a)—Lp（a））浓度与急性心肌梗死冠脉病变严重程度之间是否存在相关性。方法：回顾性分析我院2016-2017年，诊断的“急性心肌梗死”并行急诊PCI手术治疗的患者基础及临床数据，分析Lp（a）与冠脉病变程度之间的相关性关系。结果：以患者血浆中Lp（a）浓度的<25%，25%-75%及>75%分为三组（77例VS154例VS77例），三组患者冠脉Gensini评分（45.047±3.425 VS 51.263±2.357 VS 67.529±3.689，P<0.001）存在统计学差异，并行回归分析，探讨Lp（a）浓度与冠脉病变严重程度显著相关。以低密度脂蛋白（Low-density lipoprotein LDL）浓度分组行亚组分析，在同LDL浓度组内，随Lp（a）浓度升高，冠脉病变程度逐渐加重。结论：随Lp（a）浓度升高，急性心肌梗死患者冠脉病变程度逐渐加重，该相关性在不同组LDL患者中仍旧存在。

【关键词】：脂蛋白a；急性心肌梗死；冠脉病变程度；低密度胆固醇。

Lp（a）是一种类似于LDL的特殊的脂蛋白颗粒，以疏水性的甘油三酯和胆固醇酯为核心，表面包裹胆固醇和磷脂，主体结构呈球形，即含有与LDL类似的脂质核及载脂蛋白B（apolipoprotein B apoB），还含有独特的载脂蛋白A（apolipoproteinA  apoA）[1]。既往大量研究已证实Lp（a）是心血管疾病发生的独立危险因子。但对于Lp（a）血浆内浓度水平与冠脉病变严重程度之间是否存在相关性，尚不明确。本研究通过对在我院就诊的“急性心肌梗死”并行急诊PCI的患者的相关资料进行回顾性分析，了解患者血浆Lp（a）的浓度与冠脉病变严重程度之间是否存在一定的相关关系。

1、资料和方法：

1.1研究对象：2016-2017年于我院心内科，诊断为“急性心肌梗死”，且入院时仍处于急诊PCI手术时间窗内，行急诊PCI术治疗的患者。诊断标准符合：（1）突发胸痛或胸闷持续不缓解>30min,首发症状12h内入院；（2）心电图出现相邻导联ST抬高>0.1mv；（3）心肌酶谱CK-MB>16U/L；肌钙蛋白>0.08ng/ml。；（4）心超示心肌节段性运动异常。排除标准：（1）既往曾诊断为冠心病，且已行冠心病相关药物干预的患者；（2）既往曾行PCI或CABG术治疗患者；（3）入院时已过急诊PCI手术时间窗，而行择期PCI或药物保守治疗者；或住院期间发生严重并发及死亡的患者；（4）严重心衰或肝肾衰竭的患者；（5）有其他严重急性疾病的患者。

1.2相关资料：

1.2.1一般基础资料，测量患者身高、体重，并计算BMI，收集患者既往病史资料，了解其患高血压、糖尿病、高脂血症、目前正在吸烟（患者目前仍在吸烟或戒烟少于2个月者）的情况。及患此次入院心梗分级资料。（见表2）。

1.2.2实验室检查资料。入院当时，术前、术后，术后次日致出院前每日监测患者血液内心肌酶谱及肌钙蛋白浓度，选取CK-MB及cTnI峰值纳入分析；患者入院后立即行的床边急诊心超测量心脏功能EF。采集清晨空腹肘静脉血3 mL，测定Lp ( a ) 和高密度脂蛋白(High-density lipoprotein HDL) 、总胆固醇(Total cholesterol TC) 、LDL、空腹血糖(Fasting plasma glucose FPG) ，血肌酐(Cr-s)；并计算肾小球滤过率( eGFR)。

1.2.3冠脉病变程度评价，患者入院后所行急诊PCI手术结果，由两名具备导管手术资格的医师，以“冠脉Gensini评分[2]”方法对冠脉造影结果独立进行评分，对两者评分相差>5%的由更高年资医师进行第三次评分，获得各病人冠脉病变程度的量化指标。

1.3资料分析：

采用SPSS 20.0软件对相关资料进行分析，计数资料采用“F检验”，记量资料采用“卡方检验”。对于冠脉评分结果及与血脂的相关性采用“线性回归”分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.数据与统计结果：

2.1入组的308例患者取Lp（a）四分区间，分别以<25%，25%-75%及>75%为标准，进行分组（表1）。组1（Lp（a）<52.5mg/L）：共77人；组2（52.5mg/L≤Lp（a）<292.75mg/L）：共154人；组3（Lp（a）≥292.75mg/L）:共77人。Lp（a）分布情况见图1。

2.2三组患者基础资料中“性别、 年龄、体重指数（Body Mass Index BMI），高血压、糖尿病、高脂血症、正在吸烟者人数”，均无明显统计学差异。急性心肌梗死“心功能Killip分级”在3级以上的人数在较高Lp（a）组人数越多（7人VS  30人VS  20人，P=0.024），差异有统计学意义（表2）。

表1：分组情况

                                              图1（Lp（a）的分布情况，及四分区间）

表2：基础数据统计

注：Lp（a）脂蛋白a；BMI（Body  Mass  Index）：体重指数。*：P<0.05。

表3：实验室检查

注：Lp（a）：脂蛋白a；LDL：低密度脂蛋白；TC：总胆固醇；HDL：高密度胆固醇；EF：左室射血分数；eGFR：肾小球滤过率。

#：P<0.05，##：P<0.01。

2.3患者入院后行急诊PCI术，行“冠脉Gensini评分”并处理病变血管。患者冠脉病变程度存在差异（45.047±3.425 VS 51.263±2.357 VS 67.529±3.689， P<0.001），血脂方面，除Lp（a）各组存在统计学差异外，TC（4.117±0.124 VS 4.407±0.096 VS 4.891±0.154，P=0.035），LDL（2.503±0.096 VS 3.251±0.082 VS 3.918±0.124，P<0.001），也存在统计学差异，但结合临床实际，三组患者平均TC，在正常值范围内，故其临床实际与冠脉病变程度之间的相关性暂不考虑。另外心脏左室射血分数EF（0.497±0.010 VS 0.474±0.008 VS 0.442±0.010，P=0.041），之间存在统计学差异。三组患者在HDL、空腹血糖，肾功能包括肌酐、肾小球滤过率差异无明显统计学意义。（见表3）

2.4以冠脉Gensini评分为因变量，分别以Lp（a），LDL，TC，HDL，为自变量行回归分析。由表4可见，Lp（a）、LDL与冠脉Gensini评分之间明确存在相关性关系，且Lp（a）与之相关性更为密切，结合各组的Lp（a）与冠脉Gensini评分可见三组Lp（a）逐渐增高，冠脉Gensini评分亦逐渐增高。可以得出Lp（a）与冠脉Gensini评分可能存在正相关关系。

表4：冠脉评分相关性回归

由于Lp（a）在结构上与LDL存在相似性，且LDL升高可导致冠脉病变加重。将患者按LDL血浆浓度分为3组：1、理想血脂组（LDL≤1.8mmol/L）；2、正常血脂组（1.8mmol/L＜LDL＜3.1mmol/L）；3、高血脂组（LDL≥3.1mmol/L）。分别在三组中评价随着Lp（a）升高冠脉Gensini评分的变化情况。在同组浓度LDL情况下，Lp（a）中“组3 VS 组1”；“组3 VS 组2”的“冠脉Gensini评分”增高均有统计学差异（图2）。

3、分析与讨论

     本研究发现急性心肌梗死患者Lp（a）血浆浓度较高者较Lp（a）浓度低的，冠脉Gensini评分较高即冠脉病变程度更重，存在相关性。

     Lp（a）最早由Berg K[1]在1963年首次发现并加以研究报道，其血浆内浓度主要由遗传因素决定，基本不受性别、饮食和环境的影响。除外一些如肾脏病变，手术或严重的创伤，胰岛素依赖的糖尿病等。Lp（a）在人的一生中为一个较稳定的血脂指标。相关研究多认为Lp（a）的血浆浓度主要受其主要成份apoA在肝脏内的合成与分泌的影响[3]。apoA的肝脏内的合成主要受apoA的mRNA在肝细胞内的表达影响[4]，主要受apoA基因翻译的调节。apoA在肝脏合成后的分泌主要受其分子量的影响，而决定分子量大小的是kringle-4基因的拷贝数[5]。结合本研究结果，Lp（a）血浆水平<292.75mg/L占大多数，但对于发生急性心肌梗死的患者其Lp（a）>300mg/L人数占30%以上，明显高于正常人群的13.4%。Framingham后续研究亦证实Lp（a）高于75%百分位数的患者，其心血管事件危险显著升高[6]。

Lp（a）作为致动脉粥样硬化的独立预测因子，致病过程主要表现在“促动脉粥样硬化形成”和“促血栓形成”两方面。一方面Lp（a）类似于LDL含有胆固醇的核心及外壳，可经类似于LDL-C渗入血管内皮的过程，进入到动脉内膜下，增加局部胆固醇、甘油三