经腹腔金属支架置入微创治疗重症胰腺炎胰腺及胰周坏死性感染—附1例报告

朱孔凡 陶京 李汉军  荣誉平 李蔚

（武汉大学人民医院  胰腺外科,  湖北 武汉）

急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP ）是胰腺炎的急性炎症反应，大部分轻症急性胰腺炎（mid acute pancreatitis MAP）和中重度急性胰腺炎（moderately severe acute panreatitis， MSAP）为自限性疾病且预后良好，但有15%-20%的AP为重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。病死率高达36%-50%^[1]，是临床诊治中的一大挑战。近几年随着其基础研究深入和临床实践发展，国内外学者对SAP的诊治提出了新的观点和技术改进。虽与过去30年相比重症胰腺炎在救治的成功率上有很大的改善，但重症胰腺炎的病死率依然较高。仍然是临床疑难问题。Step-Up的序贯疗法在重症胰腺炎的诊治过程中已被广大临床医生所共识^[2]。我院救治一例急性重症胰腺炎合并脓毒血症患者采用Step-Up的序贯疗法的同时，首次采用经腹腔入路实施经皮腹腔食道支架胰腺坏死组织清除术，预后良好，现提供一例经皮经腹腔食道支架胰腺坏死组织清除术治疗急性重症胰腺炎胰周坏死性感染合并脓毒症休克患者成功救治一例的体会，旨在为SAP的诊治提供新思路。

关键词：重症胰腺炎 金属支架  PCT  微创治疗

中图分类号：R       文献标识码：A

临床资料

患者，男，68岁，主诉"腹痛,呕吐5天"于2018-06-13入院。2011年行冠状动脉支架术，糖尿病20余年(胰岛素早15u，晚20u各1次)，既往胆囊结石，否认其他病史。患者5天前无明显诱因突发上腹部疼痛，伴恶心，呕吐，为胃内容物,量少,伴胸闷，无腹泻，胸痛等不适。曾到当地县人民医院就诊，考虑为"急性胰腺炎"，给予抑酸，抑制胰液分泌，抗感染等对症支持治疗，后症状未见明显缓解，建议转我院就诊，急诊以"急性胰腺炎"收入我科，发病以来，精神差，睡眠差，食欲未进食，小便如常，大便未解，体力体重未见明显改变。入院查体：BP：125/72mmHg R：22次/分 P：87次/分 T：37.2℃，神清，颈软，全身皮肤粘膜未见出血点、黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界正常，心率87bpm，律齐，未闻及病理性杂音及额外心音。腹膨隆，肠呜音活跃，上腹部压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢不肿。四肢不肿。直肠指检：直肠空虚未见明显异常。辅助检查：2018-06-11复查腹部CT提示:胰头增大，胰周筋膜，双侧肾周筋膜及腹膜增厚，胰周渗出明显，符合胰腺炎影像诊断。胸部CT示：肺部感染、双侧胸腔积液并膨胀不全。2018-06-13我院急诊查血常规:白细胞10.79 x10⁹ /L ，中性粒细胞比率83.50 %，血红蛋白110.00 g/L；生化:白蛋白32.40 g/L，总胆红素27.73 μmol/L ，直接胆红素19.30μmol/L，血清钙1.72 mmol/L，肌酸激酶 653.00 U/L，乳酸脱氢酶584.00 U/L。APACHEⅡ评分：8′。入院诊断：1、急性重症胰腺炎；2、双肺感染 肺气肿 肺组织膨胀不良 胸腔积液；3、心包积液；4、2型糖尿病；5、冠心病 冠状动脉支架术后。

治疗方案及经过

患者入院后给予建立有效的中心静脉输液通道，积极器官支持治疗，于入院第1天行肠内营养。入院第13天突发寒战、高热，伴呼吸困难，给予急查血培养示：耐碳青霉烯肠杆菌(CRE)。降钙素原:39.530 ng/mL.复查腹部CT示：胰腺及胰周坏死液体积聚合并感染，可见散在气泡症（图1）。遂急诊在局麻下行腹腔穿刺引流术，引流液位褐色坏死性液体（图2，图4），培养示：耐碳青霉烯肠杆菌(CRE) 。联合敏感抗生素患者症状缓解。体温控制。入院第23天，患者再次出现脓毒血症，伴血压下降BP:79/65mmHg。给予适当的液体复苏后，在全麻下行经皮食道支架脓腔置入术，手术经过：患者平卧位，术区常规消毒铺巾，取上腹引流管周围横切口约3cm，切开皮肤、皮下软组织，据CT提示：右上腹巨大脓肿，脓壁厚约1cm，探及脓腔。打开脓腔，见脓液涌出，予以抽吸送检。置入10cm食道支架，予以球囊扩张致直径2.0cm，置入硬质肾镜。使用卵圆钳将坏死组织清除。彻底清除可视坏死性感染组织及脓液，留置引流管并固定，确认术野无活动性出血，清点器械辅料无误安返（图3，图5）。患者体温及症状得到控制。后经2次内镜下脓腔灌洗及2次坏死组织清除，入院第43天痊愈出院。

图1 .患者术前CT显示胰腺及胰周坏死液体积聚合并感染，可见散在气泡症;图2.为行腹腔穿刺引流术中CT图；图3 为经皮食道支架脓腔置入术后出院前复查CT显示胰腺及胰周恢复良好。图4经皮食道支架置入后清除坏死组织；图5经皮食道支架置入后置管位置良好；图6.患者入院至出院时间流程及PCT监测图。

讨论

该患者系老年男性，急性起病 以"腹痛、呕吐"入院既往存在心脑血管疾病病史，经查体：上腹部压痛及反跳痛明显，肠鸣音减弱。腹部CT提示:胰头增大，胰周筋膜，双侧肾周筋膜及腹膜增厚，胰周渗出明显，符合胰腺炎影像诊断。胸部CT示：肺部感染、双侧胸腔积液并膨胀不全。遂可予以诊断。急性重症胰腺炎合并胰周感染性坏死，病死率高，老年患者，免疫力低下，面对休克的打击，耐受性往往较年轻人差，休克早期可能仅有尿量偏少、或神志的改变，往往生命体征平稳，甚至血白细胞、中性粒细胞分类轻度增高，而难以早期判断患者感染的严重程度^[3]。易导致患者早起出现器官功能不全^[4]。

重症胰腺炎的诊治，Step-Up的序贯疗法已被大家所认可。故当此类患者手术指针明确，因尽早行手术干预，不应被患者各种不利因素所限制，老年患者往往基础病多，术前因严格评估，经皮经腹腔食道支架植入，建立人工隧道，行坏死组织清除，安全可靠，可有效控制脓毒症症状。在老年患者当中、脱管事件时常发生，往往在病情观察期间，因充分发挥肠内营养的作用。甚至可以选择多点置入食道支架，可使患者获益。早期处理至关重要，但往往难以得到规范的实施。腹腔穿刺引流是把双刃剑，早期将胰源性腹水引流出体外，可以促进负平衡的出现及肠道功能恢复，清除炎症介质^[5]。本案例患者降钙素原:39.530 ng/mL.复查腹部CT示：胰腺及胰周坏死液体积聚合并感染，见散在气泡症，予以引流坏死性液体细菌培养结果提示耐碳青霉烯肠杆菌(CRE)。联合敏感抗生素患者症状缓解。体温控制。但患者一旦进入感染期，因严格把握指针，避免医源性坏死组织感染的出现。若患者存在安全路径，因尽可能的多点穿刺^[6]。经腹膜后入路置入食道支架，已在国内外散在报道^[7]，获得显著效果。该患者经腹腔入路为首例，目前未出现任何严重并发症（肠瘘、出血等），脓毒症症状得到有效控制。较腹膜后入路相比，经腹支架容易出现滑脱,移位，甚至出现肠粘连肠梗阻和出血风险增高。较小切口微创引流相比，此方法能够有效保护窦道，作为指引，避免操作引起的脓毒症。该研究不足之处在于，病例数过少，需要多次行内镜引导下的坏死组织清除^[8]。若存在出血，往往难以控制，需要填塞，或介入及内镜下止血，甚至需开腹止血^[9]。该方法的优点在于创伤小，恢复快，对于多次操作时十分便利，甚至可以床边局麻下进行多次处理，无操作地点和麻醉限制，容易护理（外加造口袋），病人未有明显不适感，值得推广。同时还需要大宗病例的支持。

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