1例肝结核的诊疗体会并文献学习

谢燕东，赵曙光^*（空军军医大学唐都医院消化科，陕西 西安 710038；*为通讯作者）

【摘要】   目的    探讨肝结核的临床和影像学表现及其实验室检查、诊断、治疗和预后，提高对肝结核的认识。方法    报道笔者收治的肝结核病例1例，同时检索2015年1月—2018年10月期间的国内文献，收集资料相对完整的肝结核病例12例，对13肝结核病例的临床表现、影像学检查、诊断方法及预后进行综合分析。结果   1.临床表现：以发热（21%，腹痛28%，纳差14%）多见，2.实验室检查：血沉升高28%、肝功能异常1%、T-SPOT阳性28%、痰涂片阳性7%、血结核杆菌抗体阳性7%。3.影像学检查：5例行超声检查提示恶性病变，2例行CT检查提示占位性病变，1例行MRI检查提示肝脓肿，两例行PET-CT，其中1例提示淋巴瘤，1例提示恶性肿瘤，4.穿刺活检：6例行穿刺活检提示肝结核，其中我院2例行超声造影提示肝结核，其中1例行穿刺活检确诊肝结核。5.治疗仍以四联抗结核为主，预后好。结论 肝结核患者的临床表现多样且不典型，普通超声、CT、MRI发现肝占位误诊恶性疾病多见，超声造影阳性率明显高出其他影像学检查，但确诊主要依靠病理学检查。治疗上首选四联抗结核药物治疗，预后好。

【关键词】  肝结核；临床表现；诊断；治疗

【Abstract】 Objective To investigate the clinical and imaging findings of liver tuberculosis and its laboratory examination, diagnosis, treatment and prognosis, and to improve the understanding of liver tuberculosis. Methods Two cases of liver tuberculosis were reported in the author. At the same time, the domestic literature from 2015 to 2018 was searched, and 12 cases of relatively complete liver tuberculosis were collected. The clinical manifestations, imaging examination, diagnosis method and prognosis of 14 cases of liver tuberculosis Conduct a comprehensive analysis. Results 1. Clinical manifestations: fever (21%, abdominal pain 28%, anorexia 14%) more common, 2. laboratory examination: erythrocyte sedimentation rate increased by 28%, liver function abnormality 1%, T-SPOT positive 28%, 痰Smear positive 7%, blood Mycobacterium tuberculosis antibody positive 7%. 3. Imaging examination: 5 cases of ultrasound examination showed malignant lesions, 2 cases of CT examination showed space-occupying lesions, 1 case of MRI showed liver abscess, and 2 cases of PET-CT, 1 case showed lymphoma, 1 Cases suggest malignant tumors, 4. Puncture biopsy: 6 cases of biopsy showed liver tuberculosis, of which 2 cases in our hospital underwent contrast-enhanced ultrasound to indicate hepatic tuberculosis, and 1 case underwent needle biopsy to confirm liver tuberculosis. 5. The treatment is still based on quadruple anti-tuberculosis, and the prognosis is good. Conclusion The clinical manifestations of patients with hepatic tuberculosis are diverse and atypical. General ultrasound, CT and MRI found that liver mass misdiagnosis of malignant diseases is more common. The positive rate of  contrast-enhanced ultrasound is significantly higher than other imaging examinations, but the diagnosis depends mainly on pathological examination. The treatment of the preferred anti-tuberculosis drug treatment, the prognosis is good.

【Key words】 Liver tuberculosis; Clinical manifestations; Diagnosis; Treatment

结核病是我国最常见的慢性传染病之一，临床表现多样，实验室检测及影像学检查无特征性^[1-2]，肺部结核多见，肺外结核病中肠道结核较为多见，而肝结核临床相对较少见, 其发病率较低，临床表现不特异，病情隐匿，易造成漏诊、误诊，本文对 1例肝结核病例进行报告。并通过检索2015～2018年期间国内文献报道，收集12例肝结核病例，对13例肝结核的临床症状、实验室检测、影像学表现、诊断、治疗和预后进行分析。

1    资料和方法

1.1    临床资料

患者1：女，61岁，因“上腹痛1年”来诊。1年来间断出现上腹痛，无食欲差、乏力、低热、盗汗、恶心、呕吐、便秘、腹泻、黄疸、呕血、黑便等不适；否认“ 肺结核 ”病史。查体： T36.5℃，体型微胖，皮肤巩膜无黄染，腹平软，上腹压痛，无反跳痛，墨菲征阴性，肝区肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院后查血尿便常规未见异常，肝功：ALT 81 AST 57，肾功未见异常，乙肝丙肝艾滋梅毒未见异常，血沉50mm/hr，C反应蛋白13.11 mg/L ，女性肿瘤标志物：CA199：30.54，心电图未见异常，胸腹部CT平扫：双肺上叶胸膜下良性结节，左肺上叶炎症，右侧膈下肝表面低密度影，建议增强，肝胆胰脾MRI T1，增强扫描提示：肝包膜下、肝脏表面多发异常信号影，不除外脓肿可能，腹腔淋巴结大，少量腹水，肝超声造影：肝大小正常，腹腔内膈下多发结节，肝实质受压，提示炎症病变，考虑结核，T-SPOT阳性，超声引导下肝表面包块穿刺活检，病理：肝表面慢性肉芽性炎，考虑结核，胃镜：慢性非萎缩性胃炎，肠镜因患者拒绝未能检查，钡灌肠大肠造影：回盲部及盲肠粘膜炎症，诊断：肝结核，给予异烟肼0.3 g/次1/日、利福喷丁0.6 g/ 次2次/周、吡嗪酰胺1.5 g/次1/日及乙胺丁醇 0.75 g/次1/日抗结核治疗，给予甘草酸二胺肠溶胶囊 3粒/日， 症状缓解，2周复查血沉39mm/hr，C反应蛋白4.48 mg/L，血常规未见异常，肝功未见异常，至今已随诊4 个月未诉特殊不适.

图1：肝胆胰脾MRI T1增强：A、B、C、D图：肝包膜下、肝脏表面多发异常信号影

图2：超声造影：A、B、C图：：肝大小正常，腹腔内膈下多发结节，肝实质受压，提示炎症病变，考虑结核

图3：病理：A图：HE×10,低倍视野下，可以看到上皮样细胞及多核巨细胞形成的结核结节；B和C图：HE×20，中倍视野下，结核结节由胞浆丰富红染的上皮样细胞和散在分布的多核巨细胞组成；D图：HE×40，高倍视野下，主要看结核结节的细节形态。

1.2    文献资料

1.2.1    检索方式    以“肝结核”为关键词，对中国知网全文数据库2015年1月—2018年10月期间的文献进行检索，获取相关的文献全文。

1.2.2    纳入与排除标准    ①纳入标准: 肝结核病例报道，主题是其诊断和治疗；资料信息完整。②排除标准：重复病例及资料信息不全文献、综述类文献，及有合并症病例。

1.2.3    分析指标    包括：临床表现、实验室检查（血沉、肝功、血结核抗体、T-SPOT）、影像学检查（B超、超声造影、CT、MRI、PET-CT）、穿刺活检、病理诊断、治疗及其预后。

1.3    统计学方法

所研究资料为多样本构成比的比较，采用SPSS17.0软件进行分析处理，阳性率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2   结果

共检索出12例肝结核病例，加上我科室1例共计13例。临床表现以（发热21%，腹痛28%，纳差14%）多见，实验室检查：以（血沉升高28%、肝功能异常1%、T-SPOT阳性28%、痰涂片阳性7%、血结核杆菌抗体阳性7%）多见。③影像学检查：5例（35%）行超声检查提示恶性病变，2例（14%）行CT检查提示占位性病变，（7%）1例行MRI检查提示肝脓肿，2例（14%）行PET-CT2，其中1例提示淋巴瘤，1例提示恶性肿瘤，6例（42%）行穿刺活检提示肝结核。

3  讨论

肝结核的发生率非常低，因肝组织环境相对缺氧，不利于结核分支杆菌生，且肝脏有丰富的单核巨噬细胞及强大的再生修复能力，所以当机体免疫力下降时才会发病。但缺乏典型临床表现，肝结核病常被忽视、误诊^[3-7]。

肝结核多属继发性^［8］，多由肺结核杆菌经血行播散和消化系统结核经门静脉入肝，亦有少部分经淋巴系统或邻近器官直接浸润累及肝脏^［9-10］。肝结核至今仍无统一的标准。在病理分型上，根据是否合并肺外结核分为原发性肝结核与继发性肝结核^［11］,根据影像学特点分为：浆膜型、实质型和结核性胆管炎型，其中肝实质型最常见，又进一步分为：粟粒型、结节型以及囊肿型^［3，12］。

临床表现以发热、腹痛、纳差多见，实验室检查指标以血沉升高、T-SPOT阳性多见，部分患者肝功能异常，表现为转氨酶轻度升高，少数患者血结核杆菌抗体阳性，少数患者痰涂片阳性，白细胞、血红蛋白、白蛋白改变不常见，且特异性小。

影像学检查以超声、CT 及磁共振成像常用，但因肝结核影像学表现形式多样，容易误诊为占位性病变，包括肝癌、肝转移瘤、肝脓肿等，故PET-CT检查也常应用于肝占位性病变的鉴别，肝脏病灶部位强烈的弥漫性FDG摄取，但恶性疾病区别较小^[13]，因此PET-CT检查对于肝结核的诊断与鉴别并没有明显的优越性，近年来随着超声造影技术在临床上的广泛应用，尤其是在肝占位性病变的鉴别中，超声造影的诊断和鉴别诊断有很高临床价值^[14]，我科室两例患者超声造影检查均提示肝结核，病理诊断符合。

肝结核的确诊仍依赖于超声引导下穿刺活检组织学依据，病理呈现坏死性肉芽肿炎，伴嗜酸性脓肿形成，抗酸染色阳性。肝结核的治疗，目前临床遵循四联抗结核标准，因抗结核药物存在肝损害，若治疗中发生严重肝损害应及时调整用药，增加保肝药物，或停药^[15]。经标准抗结核治疗，预后较好。

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