布瑞亭在全麻治疗胸骨纵隔感染手术中的应用
--34 例临床总结
杨海超 1张生锁1程卫光1马连芹1孙卫宇1吴新民2
1北京王府中西医结合医院 2北京大学第一医院
北京昌平区北七家王府街1号(102209)
纵膈及胸骨清创、胸大肌肌瓣移植是治疗心脏大血管术后胸骨纵隔感染的重要手段(1)。我院自2018年4月至2018年9月共实施34例正中开胸心脏大血管手术后45天内胸骨纵隔感染清创肌瓣转移修复手术。患者刚刚经历心血管大手术,全身状况差,合并症多。麻醉管理有其特殊性和复杂性。本文总结布瑞亭在该类患者全麻术后拮抗肌松药残留肌松作用的经验体会。
资料与方法
一般资料:心脏大血管术后45天内胸骨纵隔感染患者30例。男21例,女9例,年龄25~78(56.9±13.3)岁。体重40~130kg(67.7±16.8)。心脏大血管手术种类:冠状动脉搭桥术14例,瓣膜置换术8例,主动脉瓣+升主动脉置换+冠脉搭桥术 1例;主动脉夹层bentall + Sun氏术8例;房间隔缺损修补术1例,室间隔缺损修补术1例,心房粘液瘤取出+房颤射频消融术1例。心血管手术距离本次手术间隔时间10天至45天。 合并症:高血压11例,糖尿病9例,同时合并高血压糖尿病例7例。这些患者中还有其他并存疾病:7例甲减/低T3,6例房颤,2例支气管哮喘,2例慢阻肺,急性肾功能损伤2例,心功能低下5例(其中2例EF<50%)。
监测与麻醉方法:心电图、有创动脉血压、中心静脉压、脉搏血氧饱和度;气道阻力、潮气量、呼气末二氧化碳;动脉血气,脑电双频指数(BIS),电解质和血糖;液体输入量、出血量、尿量。大血管术后两臂血压差异大进行无创袖带测压/有创动脉压同时测量。
吸入小剂量七氟烷为主的复合麻醉。入室后持续面罩吸氧,保证SpO2>98%。 麻醉诱导:咪达唑仑,舒芬太尼、丙泊酚或依托咪脂、罗库溴铵(麻醉诱导 0.8 mg/kg ,游离肌瓣前追加 0.3 mg/kg ),插管后监测PetCO2,调整呼吸参数和吸入氧浓度50%~60%,维持PetCO235~38mmHg,SpO298%~100%。置入中心静脉导管,监测中心静脉压。麻醉维持:术中吸入七氟烷0.6~0.8MAC,维持BIS 40~60,根据手术刺激强度靶控输注瑞芬太尼效应室浓度1~8ng/ml。
循环管理:术中以输注醋酸钠林格注射液为主。该类患者由于有严重感染,甚至败血症,营养较差,Hb均偏低。术中根据患者Hb和Hct补充红细胞悬液。依据CVP、血压和瑞芬太尼靶浓度适当补充血管活性药,如果液体治疗后中心静脉压已较高,瑞芬太尼的靶浓度并不高,但血压仍徧低,静注小量去氧肾上腺素或甲氧明,如多次给予缩血管药物还不能维持血压满意,则持续泵注多巴胺3~6µg.kg-1.min-1。本组病人失血量288±66ml,30例患者分别输注浓缩红细胞(2~4u),2例患者分别输注新鲜血浆200ml。2例术中输注白蛋白20g。
术毕应用布瑞亭时机与观测项目:手术开始缝合伤口前常规静脉滴注氟比洛芬酯50mg和羟考酮0.1mg/kg;包扎胸带完毕,不考虑是否有自主呼吸,在静脉注射布瑞亭(2mg/Kg)后1min、3min、5min和10min 记录各项生命体征参数,同时使用神经刺激仪(易飞华通)测定TOF。
结果:34例患者术中各项生命体征平稳。18/34例患者在应用布瑞亭后血压轻度升高约15%,未做降压处理,拔出气管内导管后,血压恢复至术前水平。2例收缩压升高超过30%,小剂量尼卡地平处理后恢复正常。所有患者心率无明显变化。术毕应用布瑞亭TOF变化:给药后3min,90%患者TOF≥0.9;5min后100%患者TOF≥0.9;10min 后,25/30例患者满足拔出气管导管条件,3例在拮抗15min后拔出气管导管。潮气量和呼吸频率变化:拮抗后3min 内需要辅助呼吸,5min后28/34例潮气量>6ml/kg,呼吸频率>10次/分;10min 后,29/34例潮气量>8ml/kg,呼吸频率>10次/分,满足拔除气管内导管条件。3例在拮抗15min后拔出气管导管。32例术毕拔出气管导管回SICU, 接受储氧面罩吸氧;1例因术前可疑误吸,肺膨胀不全在拮抗肌松后带气管导管回SICU,呼吸机辅助通气12小时后脱离呼吸机,拔除气管导管。1例70岁女性患者,术前有慢支病史,给予布瑞亭后约15分钟发生支气管痉挛(双肺哮鸣音),经对症处理,气管痉挛缓解,动脉血气分析数值正常,带气管导管回SICU2小时后顺利拔除气管插管,未再复发哮喘。
讨论
本组病例的特殊性在于:心脏大血管术后患者接受抗凝治疗,所以全身麻醉是最佳选择。术中游离肌瓣时需要充分的肌肉松弛;术后尽早拔除气管导管,恢复胸内负压,避免持续过高正压通气对刚刚移植肌瓣的稳定性和愈合产生不利影响,同时有利于减少肺部并发症。 此外,本组患者不久前经历心脏大手术,部分患者对ICU的经历存在抵触情绪。因此,该类患者的麻醉宜深肌松、有效镇痛的浅麻醉状态,便于尽快苏醒,并手术结束时求尽快拔出气管内导管。
麻醉后使用传统胆碱酯酶抑制药新斯的明拮抗残留肌松作用效能有限,同时会产生明显的毒蕈碱样的作用,尤其是心动过缓,严重的导致心跳骤停。而阿托品阻滞-M胆碱受体,应用后心率增快,对于有器质性心脏病、心肌缺血、心功能较差的患者风险尤其增大。同时新斯的明和阿托品起效不同步更加重了所可能出现的风险,国内外曾经有关阿托品诱发心房纤颤和新斯的明引起严重心动过缓和支气管哮喘的报道(2)。而本组病例应用布瑞亭未发生恶性心律失常,即使用于5例房颤患者,也是安全的。
应用布瑞亭拮抗后血压偶有一过性升高(18例),但升高幅度不超过15%,且持续时间短暂,一般不需处理。 2例升高幅度较大,用尼卡地平处理后,恢复至正常。这两例患者均合并高血压,高血压病史5年以上,未规律服药,布瑞亭对这类患者的血压影响需要更多病例证实,以及其作用可能的机理进行深入研究。
有文献报道,呼吸系统疾病患者应用布瑞亭存在风险。本组有2例合并呼吸系统疾病的患者,应用布瑞亭后发生气道高反应性,1例拔管后再次气管插管机械通气支持;另1例未拔管。是否与布瑞亭有关,值得关注。2014年以来,日本和韩国均有报道患者在全麻后应用布瑞亭拮抗肌松药残留肌松作用,发生喉痉挛导致负压性肺水肿。作者分析与舒更葡糖钠密切相关,但确切机理尚不清楚(3)。
2012,美国麻醉7例ASA Ⅱ~ Ⅲ既往有肺部疾病的患者,全麻手术后应用舒更葡糖钠(2mg/kg or 4mg/kg)拮抗残留肌松药,结果证明,舒更葡糖钠用于本组人群是安全的。但有2例患者发生支气管痉挛值得警惕 (4)
总之,心脏大血管术后胸骨纵隔感染患者病情急且呼吸循环功能不稳定,此类手术麻醉和围术期的管理有其特殊性和复杂性。布瑞亭拮抗肌肉松弛剂起效迅速,效果满意,可安全用于合并症多、体质差的患者。但布瑞亭对于已经存在呼吸系统疾病的患者使用时需要密切观察。
参考文献
1.Lazar HL1, Salm TV2 . Prevention and management of sternal wound infections. J T C S. 2016
2.江惜彬,朱道彬,钟 波。新斯的明诱发严重支气管痉挛20例临床分析。西部医学。2012,24(4)):642
3. Takazawa T, Mitsuhata H, Mertes PM. Sugammadex and rocuronium-induced anaphylaxis. J Anesth. 2016;30:290–297.
4. Amao R1, Zornow MH.Use of sugammadex in patients with a history of pulmonary disease.
J Clin Anesth. 2012 Jun;24(4):289-97.