邵静教授论治特发性水肿经验掇萃

张华敏^*

（河南中医药大学第一临床医学院，郑州 450000）

摘要：特发性水肿是一组以水盐代谢紊乱引起眼睑、颜面、四肢、乃至全身浮肿为主要特征的临床综合征，其发病机理可能与内分泌紊乱或植物神经多系统功能紊乱有关。以女性多见，好发于更年期前后，是临床常见的疑难杂症。吾师邵静教授认为：水肿的发病多与肺、脾、肾及肝相关。老年患者，脏腑功能逐渐衰弱，肾中精气逐渐衰竭，肾虚则气化功能失常，引起水液输布失司，久则瘀血内阻，经脉闭塞而发为水肿。依据多年临床经验，将其命名为“瘀胀病”。 治疗时常遵循两大法则：1，健脾、宣肺、温肾利水 2，行水必先活血，活血化瘀，开郁消胀。邵静教授业精于勤，从事临床工作30年，深谙中医药之妙理。笔者随师侍诊，获益匪浅，现将导师治疗特发性水肿经验作一总结，并择验案1则，以飨同道。

关键词：特发性水肿；瘀血内阻；开郁消胀

1 西医概述

西医学将水肿分为心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、某些内分泌疾病水肿及特发性水肿。特发性水肿是指水肿发生无任何明显的已知原因，起病缓慢，病程较长。临床表现为晨起颜面水肿，双手发胀，此胀多不肿，常为自觉症状。下肢水肿，按之凹陷，午后或久站后加重。常发生于中老年女性，多种相关西医检查无异常。治疗上：多用利尿剂以利尿消肿，纠正低蛋白血症等对症治疗为主^[1]。

2 中医认识

特发性水肿属于功能性水肿范畴。按其临床表现可归属中医水肿、气肿、肤胀。多认为其发病与肺脾肾三脏关系最为密切。但本病以中年女性多见，且往往与月经周期，情志变化，劳倦失宜等因素相关，因此相比较于其他水肿，本病病因病机更显复杂并有其特殊性。

祖国医学有关水肿的论述颇丰,历代医家皆有发挥并积累了丰富的文献资料和临床证治经验。就现存中医文献而一言,将水肿作为一种疾病予以全面阐述者,当推公元前200年的《黄帝内经》,书中首次提出水肿病的雏形,将其称之为“水”,如《素问·阴阳别论》^[2]曰“三阴结,谓之水；《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。《素问·水热穴论》曰“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而成其类也。上下溢于皮肤，故为跄肿”。初步认识到了水肿病的病位与肺、脾、`肾三脏相关。《景岳全书》^[3]云：“凡水肿等证，乃肺脾肾相干之病。盖水为至阴，故其本在肾； 水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”《诸病源候论·十水候》曰“青水者，先从面目肿遍一身，其根在肝”，并认为水肿“皆由营卫痞涩，三焦不调，脏腑虚弱所生”。此外盖心主血脉，血水并行脉道，心气充足，脉道通畅，则血与水代谢正常，如心气不足，脉道瘀阻，则“瘀血化水，并发水肿，是血瘀兼水也”（唐容川《血证论》）。现代医学亦证实水肿时伴有高凝状态^[4]。

综上，其发病机制多归咎于肝、肺、脾、肾四脏功能失调，病理产物主要有瘀血、水湿，并与气的关系密切。临床上在疏肝理气，畅达气机，利水消肿方药的基础上，加用活血化瘀的药物，往往能够病起沉疴^[5]。

王振起^[6]对辨证属脾肾气虚血瘀证的用活血利水方治疗。活血利水方组成：黄芪 15g、炒白术10g、党参12g、炒山药15g、金樱子15g、芡实10g、杜仲15g、山萸肉12g、菟丝子15g、三棱10g、莪术10g、冬瓜皮15g、大腹皮15g、车前子30g、白茅根9g、益母草15g、泽兰10g、丹参30g。若小便不利可加桂枝、泽泻助膀胱气化而行水；若肿甚伴胸闷气短可加葶苈子逐瘀泄肺；若脾胃虚弱者加陈皮、炒扁豆；若瘀滞较重者加红花。治疗60例，治愈20例，好转32例，未治愈8例，总有效率88.7%。

雷根平等^[7]用重剂黄芪益母草煎剂治疗以全身浮肿为特征的特发性水肿，他认为特发性水肿多脾气不足，治疗当健脾益气，活血利水。药用生黄芪120g，益母草120g。煎服法：上方煎两次，头次加水1000mL煎取200ml，二次加水500m L，煎取200m L，两次混合，分早晚两次服，7天为1个疗程，服用3周。治疗38例，治愈36例，未治愈2例，治愈率94.7％，总有效率 94.7％。

Cao LL等^[8]研究剧烈的泻药甘遂对水肿的功用。呋塞米为阳性对照药，和癌性腹水模型大鼠分别口服甘遂，结果表明，炒甘遂对癌性腹水具有积极作用，可缓解水电解质紊乱及体液的酸碱平衡，调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统。

徐英等^[9]对老年特发性水肿用针灸配合口服药肾炎康复片治疗30天。取穴肾俞、足三里、水分、三阴交、阴陵泉。治疗60例，显效12例，有效46例，无效2例，总有效率96.6%

3导师经验

吾师邵静教授从医三十余载,临床经验颇丰,尤其善治内科疑难杂症。老师将此病名为“瘀胀病”，因其病因病机为“气滞血瘀水停”，表现为“肿胀”。治疗时从行气、活血、利水着手，并将“化瘀利水法”贯穿始终，注重对人体气、血、水的调治，正所谓去菀陈莝，以奏“开郁消胀，化瘀消肿”之功。临床上用活血化瘀法来治疗某些难治性水肿，收效甚捷。同时导师强调应分清虚实，辨脏治之：水在上者宣肺发之，水在中者健脾渗之，水在下者温肾利之^[10]。临床常用治则有：1，宣肺利水，化湿消肿2，疏肝理气，健脾化湿3，温补脾肾，化气行水4，行气活血，开郁消肿。

4验案举隅

患者宗某某，女，53岁，汉族，农民。20l8年5月16日初诊。由家属用轮椅推入诊室。诉近3月来无明显诱因出现双下肢浮肿，按之凹陷，不易恢复，晨起加重。自觉有眼睑部肿胀，下睑有如卧蚕，双手及脚踝部紧胀，神疲乏力，四肢困重，口干苦，食少纳呆，多梦易醒，大便粘滞不爽，小便正常。平素暴躁易怒，详询病史，2年前绝经。观其舌质紫暗，舌底络脉黑紫迂曲，苔薄白腻，脉细涩。既往有高血压病史，长期规律服用“厄贝沙坦片，75mg，bid”，血压控制可。门诊查：尿检(-)，血常规、肝肾功能、心电图、风湿免疫等均未见明显异常。西医诊断：特发性水肿；中医辨病属“瘀胀病”，病机为肝肾亏虚，气滞水停，久病入络，终致瘀水互结，经脉闭塞。辨证属肝郁气滞兼血瘀。治以“疏肝理气，化瘀利水”。拟方如下：

茯苓皮30g         三棱9g         莪术9g       赤小豆15g   

冬瓜皮30g         郁金30g        白术30g      泽泻30g   

桂枝15g           白芍15g        黄芪30g      淫羊藿15g

丹参20g           车前子30g      木瓜20g      怀牛膝30g

肉苁蓉15g         焦三仙^各15g     生龙骨15g    生牡蛎15g

7付，水煎服，日1付；并嘱患者，忌食牛肉，盖牛肉属土，食之能壅滞气血。复诊：1周后，患者自行步入诊室，精神状态佳，其家属亦甚为惊喜，诉水肿、肢体困重基本消失，自觉身上轻松，睡眠亦较前明显改善。导师认为效不更方，守上方继服7剂。后随访一月，此病未再发作。按语：方中黄芪、桂枝性甘微温，补脾益气兼能利水消肿；白术燥湿，健脾助土为之堤防以制水；茯苓皮、车前子、冬瓜皮、赤小豆淡渗利湿健脾，逐水饮出下窍；木瓜归肝脾经，舒筋活络且能化湿，善除筋脉肌肉之湿，偏于走下肢；白芍养血柔肝，平抑肝阳，肝体健则其功自达，《本草纲目》言其能“去水气，利膀胱大小肠”；丹参既可活血除滞,又能养血安神；更以三棱、莪术行气破瘀、消积通滞。张锡纯言：“既善破血,尤善调气……有瘀者可除消，既无瘀者亦可借其流通之力，以行补药之滞。”为缓攻伐太过，固本扶元，以淫羊藿、肉从蓉等强肾之品以补命门、温五脏，稗阳生阴长、冲任得调^[11]。郁金不仅可行血分之瘀滞，又可解气分之郁结。《本草备要》载：“行气，解郁，泄血，破瘀。凉心热，散肝郁…”。焦三仙健脾和胃，消食除胀。生龙骨、生牡蛎重镇安神，且可助三棱、莪术以消瘀滞；怀牛膝引药下行，直达病所。诸药合用、破而不伤正、补而不滞腻,寓补于破,攻补兼施、开郁化滞、调补阴阳，共奏开郁消胀之功。

5 小结

吾师强调：特发性水肿患者病程较长，反复发作，经久不愈。水肿日久，气化不行，必然影响到血液运行，血行不畅，久而必瘀，经络不利，瘀阻水停，水瘀互结，每致浮肿顽固难愈。老年人大多一体多病，挟有血瘀的现象较常见，根据“久病入络”和“水血相关”的理论，水液停滞常与瘀血同时存在，治疗应在消肿利水的同时，参以行气活血化瘀。故常于方中加用丹参、三棱，莪术等活血通络之品，血行则水利，使水肿更能速退。又方中每多用黄芪、白术，其功用有二：一取术芪行水之效以解脾之困，顺脾喜燥之性，助脾运化之用；二取“水不自行，赖气以动”之意，以健脾益气，升举阳气，气行则水行。同时对本病当加强生活调养及情志护理，清淡饮食，忌厚味肥腻和牛肉等，宜移情易性。

参考文献：

[1] 王燕,陈洪宇.中医治疗慢性肾脏病性水肿研究进展[J].中医学报,2015,30(01):120 - 122.

[2] 郭霭春.黄帝内经素问校注(上、下册)[M]北京：人民卫生出版社,1992：124-754.

[3] 张介宾著，李继明，王大淳整理．景岳全书 (上册) [M]．北京：人民卫生出版社，2007(9)：513．

[4] 孙鑫铭,张法荣.张法荣教授治疗特发性水肿经验举隅[J].中国民族民间医药,2017,26 (24): 70- 71.

[5] 蒋筱,柴立民.特发性水肿中医药的治疗研究概况[J].广西中医学院学报,2002(04):87 -89.

[6] 王振起.活血利水法治疗水肿病临床疗效[J].中医中药，2015，12:56-58.

[7] 雷根平，李小会，王婷.重剂黄芪、益母草煎剂治疗特发性水肿38例[C].中华中医药学会第二十六次肾病分会学术交流会议，2013:540-541.

[8] Cao LL，Wang WX，Zhang Q ，et. Filtration of active fractions with function of expelling water retention with drastic purgative from Kansui Radix stir-baked with vinegar[J] .Zhongguo Zhong Yao Za Zhi.2015,40(18):5-9 .

[9] 徐英，胡江华.中成药配合针刺治疗老年特发性浮肿6O例[J].实用中医药杂志，2011，27(4):240.

[10] 张海涛.马智教授中医治疗水肿经验总结[D].辽宁中医药大学,2013.

[11] 高伟利,张琳琪.张琳琪教授治疗特发性水肿临床经验[J].光明中医,2011,26(03): 453-454.