偏头痛急性期不同神经分布区穴位的针刺镇痛效应观察

牛家苑1 范刚启2  封春杰3  

1．南京市红十字医院 （江苏 南京 210001）

2.南京市中医院 （江苏 南京 210001）

3．通讯作者：南京市红十字医院（江苏 南京 210001）

【摘要】目的：观察偏头痛急性期枕神经、三叉神经分布区穴位的针刺镇痛效应差异。方法：将来自南京市中医院脑病科门诊及住院2015年11月至2016年11月的偏头痛急性期患者64例以及南京市红十字医院中医科及神经内科2016年12月至2018年08月的偏头痛急性期患者68例，随机分为枕神经分布区穴组67例(A组)；三叉神经分布区穴组65例（B组），分别予针刺枕神经分区穴位及三叉神经分布区穴位；比较A、B两组患者枕部痛、颞额眶痛、一侧头痛于针刺2h后的VAS评分差异及其各部位的头痛缓解率。结果：1.针刺枕神经分布区穴位能够较好的缓解枕部头痛；而针刺三叉神经分布区穴位能够较好的缓解额颞眶痛；2.对于一侧头痛不同神经分布区穴位的针刺镇痛效应无明显差异；3.针刺枕部穴位对额颞眶痛易有较好作用（缓解率为65.4%且与枕部头痛的镇痛疗效无统计学差异）；而针刺三叉神经分布区穴位对枕部头痛的疗效较差（缓解率为21.7%）。结论：偏头痛急性期枕神经分布区及三叉神经分布区穴位的针刺镇痛效应，存在相对特异性。

关键词：偏头痛急性期、针刺镇痛、三叉神经、枕神经

【Abstract】Purpose: To compare the acupuncture analgesia effect of trigeminal and occipital nerve distribution points. Methods: Grouping the 64 patients from Nanjing Hospital of traditional Chinese Medicine since 2015.11 to 2016.11 and 68 patients from Nanjing Red Cross Hospital A and B, group A contains 67 patients  acupunctured occipital nerve distribution points, The other group B  contains 65 patients acupunctured trigeminal nerve distribution points, Comparing the pain remission of occipit ,pars frontail, tempus and eye socket and the change of VAS after acupuncture 2h.Result:1.Acupuncturing the points of occipital innervation can releive occipital pain better, and acupuncture the points of trigeminal innervations can relieve pars frontail tempus and eye socket pain better;2. There is no different between A and B group about one side headache;3. Acupuncturing  occipital points can relieve pars frontail tempus and eye socket pain to some extent; While there is a litter affection relieving occipital pain when acupuncture the trigeminal points. Conclusion:There are some differents about the acupuncture analgesia effect between the occipital  and trigeminal distribution region

 Key words:Acute migraine; Acupuncture analgesia; Trigeminal nerve; Occipital nerve

枕神经刺激术治疗偏头痛、颈源性头痛有效^[1,2]，结合针刺治疗偏头痛研究成果^[3,4]，我们前期优选出枕部穴位排针平刺法（脑空透风池间隔1cm左右各排2针、脑户透风府间隔1cm左右各排1针）治疗偏头痛急性期镇痛疗效显著；其机制可能与刺激了三叉神经颈神经复合体（TCC）^[5]，从而将刺激信号直接传递到三叉神经脊束核作用于硬脑膜血管，达到镇痛作用有关。偏头痛急性期的主要发病机制为三叉神经血管机制，诱导头痛的伤害性刺激通过三叉神经的上行传导通路逐级投射至三叉神经三级神经元作用于硬脑膜血管，导致头痛发作^[6]。据此我们提出假说：针刺位于三叉神经分布区穴位，可能更为迅速地作用于硬脑膜血管达到镇痛效应^[7]；为此，我们对针刺枕神经分布区穴组、三叉神经分布区穴组对偏头痛急性期的镇痛效应进行比较，以验证不同神经分布区针刺镇痛效应是否存在相对特异性。现报道如下。

1． 资料与方法

1．1一般资料：纳入来源于南京市中医院脑病科门诊及住院2015年11月至2016年11月的偏头痛急性期患者64例（门诊59例，住院5例）以及南京市红十字医院中医科及神经内科2016年12月至2018年08月的偏头痛急性期患者68例（中医科21例，神经内科47例）。A组67人中男性12人、女性55人，B组65人中男性11人、女性54人；A组18-30岁12人、30-45岁24人、45-55岁21人、55-65岁10人，B组18-30岁16人、30-45岁22人、45-55岁18人、55-65岁9人；A组病程≦1年13人、1-10年25人、10-20年17人、﹥20年12人，B组病程≦1年8人、1-10年22人、10-20年21人、﹥20年14人；A组本次发作的头痛持续时间≦4h 14人、4-24h 22人、24-48h 13人、48-72h 15人、﹥72h 3人； B组本次发作的头痛持续时间≦4h 20人、4-24h 19人、24-48h 13人48-72h 8人、﹥72h 5人；A组枕部头痛21人、额颞眶痛26人、一侧头痛14人、全头痛6人；B组枕部头痛23人、额颞眶痛27人、一侧头痛12人、全头痛3人；两组一般资料经卡方检验均无统计学差异（P﹥0.05），具有可比性。 

1．2 诊断、纳入标准和排除标准：诊断标准参照2004年国际头痛学会（IHS）制定的“头痛疾患的国际分类”（International Classification of Headache Disorders，ICHD-2）无先兆偏头痛的诊断标准。纳入标准：①符合无先兆偏头痛的诊断标准；②18岁≤年龄≤65岁；③急性发作期，头痛程度为中度或重度；④患者本人签署或由其直系亲属代签知情同意书。排除标准：①有严重的高血压、冠心病（包括安装起搏器的患者）等心血管疾病及合并有肝、肾、消化、血液系统等严重原发性疾病者；②精神病患者，易合并感染及出血者，过敏体质；③孕妇及哺乳期妇女；④有器质性病变的患者，如脑部肿瘤等；⑤不能理解或正确填写偏头痛计分的患者；⑥正在参加其它临床试验者。凡符合上述任何1条的患者，即应予以排除。

1．3方法

A组：枕穴组，脑空透风池、脑户透风府，排针平刺法。脑空为进针点，浅刺平刺透刺向风池，针深约1.0寸,以此为基点基线并与之平行,向两旁各间距1cm, 浅刺平刺透刺另2根针,计5根针；以脑户为进针点,浅刺平刺透刺向风府,以此为基点基线并与之平行，向两旁各间距1cm，各置1根针,计3根针，进针1.0寸，留针2h。

B组：额颞穴组+三孔穴；神庭透印堂；头临泣透阳白，本神透鱼腰、头维透丝竹空、颔厌透太阳、悬颅透瞳子髎、悬厘透上关，行浅刺平刺透刺法，进针1.0寸；三孔穴采用常规针刺：鱼腰穴斜向下方刺入0.3-0.5寸左右，要求局部有胀痛或触电样针感；四白穴斜向上方约45度角刺入0.5左右，要求有触电样针感；夹承浆穴斜向下方约30度角刺入0.3寸左右，要求有胀痛或触电样针感，留针2h。

针具为华佗牌，30号1寸针灸针，均常规消毒。根据患者疼痛部位选择针刺一侧或两侧。

1.4 疗效评定方法和标准

填写偏头痛信息采集表，记录患者的的头痛部位，分别记录A、B两组中仅枕部痛、仅额颞眶部痛、一侧枕部连及颞额眶部均痛（一侧头痛）、两侧枕部连及颞额眶部均痛（全头痛）的人数，对比两组相应部位的头痛缓解程度。

头痛程度评价采用视觉模拟评分法（VAS），让患者标出代表自己疼痛的相应位置，分别评定患者针刺前及针刺2h后的疼痛程度，并测量相应数值，计算其差值，并进行记录。

记录A、B两组患者治疗2h后各部位缓解50%以上的比例。

1.5统计方法

数据采用SPSS16.0统计分析软件进行处理，数据均用平均秩次表示，患者一般情况（包括：性别、年龄、病程、发作频率、本次头痛持续时间）之间的比较，用ϰ²检验，要求无统计学差异；A、B两组针刺2h各部位头痛的缓解率，用治疗2h后缓解50%以上的人数比例来表示；A、B两组患者不同部位的针刺镇痛效应用秩和检验统计。

2． 研究结果分析

表1：A、B两组患者针刺2h后缓解率(例数)

注：1.因为A、B两组的全头痛的例数过少，故均不做统计

2.a/b(c),a指针刺2h后缓解50%的例数，b指各部位人数，c指缓解率

表2：A组各部位的针刺镇痛效应比较

注：A组患者中额颞眶痛与枕部头痛针刺镇痛经效应，经秩和检验，P＞0.05 无统计学意义；额颞眶痛与一侧头痛的针刺镇痛效应，经秩和检验，P>0.05 无统计学意义；枕部头痛与一侧头痛的针刺镇痛效应，经秩和检验，P<0.05 有统计学意义。

表3：B组各部位的针刺镇痛效应比较

注：B组患者中额颞眶痛与枕部头痛针刺镇痛效应，经秩和检验，P<0.05 有统计学意义；额颞眶痛与一侧头痛的针刺镇痛效应，经秩和检验，P<0.05 有统计学意义；枕部头痛与一侧头痛的针刺镇痛效应，经秩和检验，P>0.05 无统计学意义。

表4：A、B两组对同一部位的针刺镇痛效应比较

注：A、B两组患者额颞眶痛的针刺镇痛效应，经秩和检验，P<0.05 有统计学意义；A、B两组患者枕部头痛的针刺镇痛效应，经秩和检验，P<0.05 有统计学意义；

A、 B两组患者一侧头痛的针刺镇痛效应，经秩和检验，P>0.05 无统计学意义。

3． 讨论

偏头痛是一种发病率较高的慢性“致残”性疾病^［8］，其危害主要体现在偏头痛的急性期。予以偏头痛急性期快速止痛、持续止痛，减少本次头痛再发，恢复患者功能状态，改善患者生活质量是治疗的主要目的^［9］。针刺治疗偏头痛急性期有效，但针刺取穴多变，方法多样。在先前的研究基础上^［10］，我们发现针刺治疗偏头痛常用穴位的神经分布规律，即针刺治疗偏头痛排名前十位的穴位（依次是风池、太阳、率谷、合谷、百会、头维、太冲、外关、阿是穴、阳陵泉），大都分布在枕神经分布区(风池、率谷、百会)或三叉神经分布区(太阳、率谷、头维)；并提出“偏头痛急性期针刺效应神经通路的相对特异性”假说^[7]。我们分析，针刺不同神经分布区穴位治疗偏头痛急性期的针刺镇痛效应及其可能的效应差异机制，可能与穴位所在部位的神经传导通路有关

即针刺不同神经分布区穴位的针刺镇痛效应差异结果，枕穴组对枕部痛、对颞额眶痛及对整个偏头痛急性期整体的疗效；与颞额部穴对枕部痛、对颞额眶痛及对整个偏头痛急性期整体的疗效的差别；有没有差别，如有差别，有显著意义吗？

此前的有关文献显示^[9]，偏头痛的头痛部位有其自身特点，即60%为一侧头痛，40%为双侧头痛；头痛多位于颞部，也可位于前额、枕部和枕下部。本研究显示，132例患者头痛部位，发病相对较多的是枕部、颞部、前额部及眼眶周围这4个部位(额颞眶痛占40.2%，枕部头痛占33.3%，一侧头痛占19.7%,全头痛占6.8%)，这符合三叉

神经分布区和枕神经分布区疼痛部位的相对特异性；在三叉神经分布区中，第一支分布区疼痛(额颞眶部)显著多于第二支及第三支分布区，偏头痛时引发三叉神经第2支、第3支支配区疼痛或痛觉超敏的则较为少见。这其中的机制除了最终的发病部位为脑膜外，推测可能与TCC有关，在TCC内，由于三叉神经脊束核尾侧亚核内神经元的有序分布，三叉神经眼支(第1支)与高位颈神经可发生最大程度的会聚^[11]。所以临床上偏头痛患者头痛主要集中在额、颞及眶部，或颈枕部。

本实验观察结果显示：针刺枕神经分布区穴位能够较好的缓解枕部头痛；而针刺三叉神经分布区穴位仅能够较好的缓解额颞眶痛；对于一侧头痛不同神经分布区穴位的针刺镇痛效应无明显差异，此结果说明针刺不同神经分布区的穴位能够缓解相应神经分布区的疼痛。另外针刺枕神经分布区穴位对额颞眶疼痛也有较好的作用，但针刺三叉神经分布区穴对枕部头痛并无作用；导致这个结果的原因是样本量不足的限制；还是TCC在偏头痛发生发展过程中起到了至关重要的作用，我们不得而知。

以韩济生院士为代表提出的针刺镇痛的神经生化机制^[12]无法解释本实验的研究结果，我们猜测不同神经分布区穴位针刺镇痛效应的差异及无差异可能与其穴位的上位神经传导通路有关；我们推演不同神经分布区穴位的上位神经通路分别如下：①三叉神经通路：头维、太阳等头面部穴位→三叉神经→三叉神经节→三叉神经脊束核→三叉神经脑膜血管；②枕神经通路：风池等枕部穴位→枕神经→三叉神经颈神经复合体→三叉神经脑膜血管；③脊髓周围神经通路：太冲、阳陵泉合谷等四肢穴位→脊髓周围神经→脊髓丘脑束→皮层→脑部相关环路→三叉神经脑膜血管。从上述神经通路可知作用于引发头痛的病变部位（三叉神经脑膜血管等）路径明显短，故针刺镇痛作用更加直接、快捷、高效；据此路径原则，本研究优选头面部穴位进行比较。

前期研究表明^[13]针刺枕神经分布区穴位的即刻疗效优于针刺三叉神经分布区穴位；比较上述头面部穴位的上位神经通路，其差异其实是相应神经分布区穴位至三叉神经脊束核或TCC的距离（三叉神经分布区穴位相对较短）；脊神经分布区的穴位的针刺镇痛效应是否如我们所预计的较差，还有待实验进一步研究；如果针刺脊神经分布区穴位的镇痛效应确实较差，其中机制是因为其上位神经传导通路相对较长；还是因为其上位神经通路并未通过三叉神经脊束核或TCC（二级神经元），还未可知。

研究表明，接受头痛伤害性刺激的伤害感受器（C- 纤维与Aδ 纤维等）以及偏头痛C-fos的表达基因主要聚集在三叉神经血管的三叉神经脊束核的下段^[14]（相当于TCC的位置），接受并向上传递伤害性感觉信息外，还收到脑干相关疼痛调节结构（如：PAG区等）的调控，上行传导和下行抑制共同参与疼痛的调节^[15]。伤害性感觉信息被传送到三叉神经脊束核的三叉神经二级神经元时，脑膜感觉传入神经通过三叉神经束的中枢突进入脑干后，作用于脑干伤害感受器，同时释放相关物质，使TCC及脑干相关疼痛调节结构的下行抑制功能被部分抑制^［16］。枕神经刺激术通过对起源于高位颈髓的枕神经的持续不断的刺激，治疗偏头痛有一定疗效，其机制可能是通过三叉神经颈神经复合体，激活了下行的疼痛抑制系统，使伤害性感受信息的传递恢复平衡^［1，2］。徐卫东,刘乡,朱兵^［17］等证实，属于三叉神经支配的“下关”穴，在发挥低强度电针镇痛作用时，也是通过TCC发挥其作用的。

5．不足与展望

针刺治疗偏头痛急性期的神经通路机制可以很好的解释临床上很多立即止痛现象；但观察三叉神经血管通路系统中的主要节点组成(从三叉神经及枕神经、脑膜血管等周围伤害性感受器、三叉神经节、三叉神经脊束核、上背部脊髓（C1-3）、三叉神经颈神经复合体及三叉神经血管的SpVC、至丘脑、皮质)的相关具体观察指标变化，阐述针刺镇痛的三叉神经血管通路机制，这类研究基本空白；且在实践过程中存在一定难度。

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