从三焦气化功能论治脾瘅

郝志婧   郭利平   任明   王美娜

（天津中医药大学第一附属医院）

摘要：糖尿病是临床的常见病、多发病，糖尿病的发生发展与糖尿病前期关系紧密，调查研究显示，70%的糖尿病前期病人最终会转为糖尿病，故对糖尿病前期进行干预非常必要且紧迫。中医理论中“脾瘅”就是糖尿病前期，《难经·六十六难》有说：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。原者，三焦之尊号也，故所止辄为原。五脏六腑之有病者，皆取其原也。”由此我们可以知道五脏六腑之病变皆与三焦气化功能失司有关，故脾瘅的发病与三焦气化功能失常紧密相关，而“三焦气化”是一个涉及上、中、下三焦,肺、脾、肾多脏的复杂过程^【1】，故本文试从三焦气化功能探讨脾瘅的中医辨证论治。

关键词：三焦气化功能；三焦气化功能失司；脾瘅；糖尿病前期

糖尿病是临床常见病、多发病，糖尿病及其并发症严重影响患者的生存质量，并给其家庭带来巨大经济压力，也为社会增加了负担。近几十年来，我国展开的数次大规模糖尿病流行病学调查研究，结果显示：糖尿病迅猛增长的趋势已成定局，目前我国成人糖尿病患病率11%左右，估算糖尿病患者数量1.14亿，糖尿病前期患病率高达35%左右^【2】。糖尿病前期即糖调节受损是导致糖尿病的高危因素，是糖尿病的一级预防的重点对象，全世界每年有5%-10%的糖尿病前期人群发展为糖尿病^【3】，美国ＡＤＡ专家组指出：70%的糖尿病前期病人最终会转为糖尿病^【4】，且全球糖尿病前期发病率呈现逐年上升趋势，研究显示糖尿病前期经过一定干预可延迟或预防糖尿病的发生^【5】，因此对糖尿病前期进行早期发现及干预非常必要。

三焦气化理论涉及心、肺、脾、胃、肾等多个脏腑功能，正如清·江涵暾《笔花医镜·三焦部》所说：“三焦者，人生三元之气，脏腑空出是也。上焦心肺居之，中焦脾胃居之，下焦肝、肾、膀胱、大小肠居之。其气总领脏腑营卫经络、内外左右上下之气。三焦通则竟体调和，斯其职已。”三焦气化功能调和，可发挥其正常生理功能则阴平阳秘，病无源头，而当其气化功能失常则百病由生，故脾瘅的发病与三焦气化功能息息相关，三焦气化功能可用于指导脾瘅的中医辩证治疗。

1.脾瘅与糖尿病前期的关系及其病因病机

1.1脾瘅与糖尿病前期的关系

糖尿病前期即糖调节受损，是进展为糖尿病的早期异常表现，主要包括空腹血糖受损和糖耐量减低。现存文献中，“脾瘅”一词作为疾病名称最早见于《素问·奇病论》，其曰：帝曰：‘有病口甘者，病名为何?何以得之?’岐伯曰:‘此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所发也。……肥者令人生内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。’由于长期嗜食肥甘厚味，损伤脾胃功能，脾胃纳运失职，水谷堆积，日久蕴热、内聚陈气，阻滞气机，不给予干预则进一步发展为消渴，可见脾瘅是糖尿病的前期阶段即糖调节受损^【6】。《素问·通评虚实论》有云:“凡治消瘅，仆击、偏枯、妾厥、气满发逆，肥贵人则高粱之疾也。隔塞闭绝，上下不通，则暴优之疾也……”又曰:“消瘅虚实如何? 脉实大，病久可治，脉悬小坚，病久不可治。”这里说明“脾瘅”如不及时控制，就发展为消渴，而且日久会影响各器官血管的病变^【7】。由此可知“脾瘅”就是我们现代医学所说的糖尿病前期。《张氏医通·消瘅》提出的：“有口甘者，病名脾瘅。五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此人必数食甘美而多肥，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”脾瘅日久可转化为消渴，而消渴即为现在医学所说的糖尿病。另外著名糖尿病专家吕仁和教授也曾提到《内经》把消渴病分为3期:1期为脾瘅,为糖尿病前期;2期为消渴,为糖尿病发病期;3期为消瘅,为糖尿病并发症期^【8】。综上所述足以说明脾瘅即为现在医学中的糖尿病前期。

1.2 脾瘅的病因病机

1.2.1与心、肺相关

《灵枢·五变》提到：“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《灵枢·本脏篇》又说:“心脆，则善病消瘅，热中。”《临证指南医案》中提及；“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。由此可见当心主神志的生理功能异常，情志失常，而致气机逆乱，而进一步影响君主之官心发挥其主血脉正常生理功能，血脉不行，积聚化热，消灼人体气血津液易发为消瘅。王琦威、蒋兆定^【9-10】等认为心之功能失常是脾瘅发展为糖尿病的重要因素。《素问·气厥论篇》提出：“心移热于肺，传为鬲消。”及“心移寒于肺，肺消。肺消者饮一溲二，死不治。”《灵枢·本脏篇》:“肺脆，则善病消瘅、易伤。”而脾瘅作为消瘅前期，其发病自然与上焦（心、肺）生理功能失司密切相关。

1.2.2 与脾、胃相关

      《灵枢·本脏》云:“脾脆，善病消渴。”近代名医张锡纯于《医学衷中参西录》论曰:“消渴一证，古有上中下之分，其证皆起于中焦而极于上下。赵献可《医贯·消渴论》曰:“脾胃既虚,则不能敷布津液故渴。张志聪著《侣山堂类辨》曰:“有脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道而为消渴者。”皆强调中焦（脾胃）失运是消渴发病的重要因素，而脾瘅作为消渴前期，亦与中焦失运密不可分。《素问·奇病论》所说:“瘅为热也，脾热则四脏不禀，故五气上溢也;先因脾热，故曰脾瘅。”直接提出脾瘅的发病与脾气失运紧密相关。脾胃为后天之本，气血生化之源，其运化水谷精微至全身各个脏腑，为全身各个脏腑发挥其正常生理功能提供能量物质，正如《素问 经脉别论》中所说：“饮入胃，游溢精气，上输与脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”若由于饮食失节、过食肥甘厚味，情志失调、年老劳倦等因素致使脾胃失运，则脾不散精不能为全身各个脏腑提供脏腑提供其发挥正常生理功能所需要的营养物质，影响各脏腑正常生理功能的发挥，而各脏腑相互关联，交互影响，则进一步导致脾胃失运加重，引发或加重脾瘅，甚至发展为消瘅，由此可见脾瘅的发病与脾胃（中焦）失运密切相关。另外吴深涛^【11】认为IGT的发生是由于人体对葡萄糖的利用和耐受性降低，认为人体饮食能量的转化必须依附于脾气的运化。若脾虚运化功能失常，升清降浊失司，导致水谷精微壅滞化浊而成IGT。

1.2.3 与肝、肾、膀胱、大小肠相关

《灵枢·本脏》言：“肝脆则善病消瘅易伤”。最早提出了消渴病与肝的关系。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中指出：“夫厥阴之为病消渴七字，乃消渴之大原。然或单渴不止，或善食而渴，或渴而小便反多，后人乃有上中下之分。不知上中下虽似不同，其病原总属厥阴”。由此可见肝与消渴发病有关，而脾瘅作为消渴前期，自然也与肝密切相关。《医宗己任·消症》谓:“消之为病……然其病之始，皆有不节嗜欲，不慎喜怒。”表明长期精神紧张及压 力大导致肝气郁结、脏腑功能紊乱是发生消渴病的一个重要原因。现代医学研究表明，精神紧张、情绪 激动和心理压力等可导致交感神经兴奋、儿茶酚胺 等抗胰岛素和升高血糖激素增加，从而出现糖耐量降低^【12】。肝主疏泄，其最主要的生理功能是调畅气机，当肝失疏泄，肝气郁滞，情志失调易引发或加重消渴，正如刘河间在《河间六书·三消论》中所说曰：“消渴者……耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也。此乃五志过极，皆从火化热，热盛伤阴，致令消渴”。另外此外，肝调畅气机的作用还体现在促进血和津液的运行以及促进脾胃的运化和胆汁的分泌。脾瘅的发病与脾胃失运相关，当肝失疏泄，影响脾胃运化，引发或加重脾瘅。

《灵枢·本脏》言：“肾脆，则善病消瘅，易伤。”赵献可在《医贯·消渴论》中分析了消渴的发病机制，认为消渴的发生“盖因命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气，不能熏蒸，上润于肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故渴;至于肺亦无所禀，不能四布水津，并行五经，其所饮之水，未经火化，直入膀胱，正所谓饮一升溲一升，饮一斗溲一斗。”禀赋不足是导致糖尿病前期发生的重要内在因素，肾为先天之本且肾与膀胱相表里，故脾瘅与消渴的发生均与肾和膀胱相关。肺与大肠相表里，心与小肠相表里，故而脾瘅的发生与大小肠均相关。

2.三焦气化功能与脾瘅

2.1浅析三焦气化功能

    三焦又名“孤府”，为六腑之一，是上焦、中焦、下焦的合称。根据《灵枢·营卫生会》“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”之论，上焦的部位是横膈以上的胸部，包括心肺二脏和头面部，其主要生理功能特点如《灵枢·决气》所说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，如雾露之溉，是谓气。”故“上焦如雾”主要是指心肺输布气血的作用；中焦是指膈以下，脐以上的上腹部。如《灵枢·决气》所说：“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血。”故“中焦如沤”是指中焦脾胃腐熟、运化水谷，进而生气化血的作用；下焦主要是指下腹部，包括小肠、大肠、肾、膀胱等脏腑，喻指肾、膀胱、大小肠生成和排泄二便的功能。

由于气的运动而产生的变化，称为“气化”。广义是指人体生命活动所产生的各种变化，狭义是指精、气、血、津液各种生命物质的新陈代谢及其相互转化。气化过程就是脏腑功能活动过程、物质转化和能量、信息转化的过程。三焦涉及心、肺、脾、胃、肝、肾等脏腑，故三焦气化功能亦涉及上述脏腑，三焦气化功能失司表现为心和肺、脾和胃，肝和胆、肾和膀胱的气机不利，气的升降出入异常，从而导致有关脏腑的生理功能异常，如心主神志、，肺的呼吸和宣发肃降，脾胃运化功能，肝和胆的疏泄，肾和膀胱的蒸腾气化、排浊等生理功能。

2.2三焦气化功能失常与脾瘅发病有关

      《灵枢·五变》提出:“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《灵枢·本脏》认为:“五脏脆则善病消瘅。”均指出脾瘅的发生与因各种原因致使五脏不能正常发挥其正常生理功能有关。《素问·调经论》曰:“五脏之道，皆出于经隧，以行气血，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”指出气机不调、气血不和则百病由生。指出疾病的发生与五脏气血不和相关，而脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃能否发挥其正常生理功能也与心、肺、肝、肾等脏腑相关。而三焦气化功能包含心、肺、脾、胃、肝、肾等的生理功能，故脾瘅的发生与三焦气化功能相关。此外，《难经·六十六难》有说：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。原者，三焦之尊号也，故所止辄为原。五脏六腑之有病者，皆取其原也。”故脾瘅的发生与三焦气化功能密切相关，若三焦气化功能失常则可致脾瘅，故可从三焦气化功能论治脾瘅。

3.脾瘅的论治

   “三焦通，则左右、内外、上下皆通也。”故脾瘅的论治应以改善三焦气化功能为关键，并根据具体是上焦、中焦抑或下焦进行侧重治疗。三焦气化功能的正常发挥涉及到心、肺、脾、胃、肝、肾、膀胱、大小肠等各个脏腑，且五脏六腑相互关联、交互影响，无论何者气化功能失调，无法发挥其正常生理功能均属三焦气化功能失司。若病因为心火亢盛，耗伤阴津，治疗则应以清心泻火、养阴生津为主，并兼顾三焦其他脏腑；若病因为心阳气虚，血脉瘀阻治疗则应以益气温阳、活血化瘀为主，并兼顾三焦其他脏腑；若为脾失健运，则应以健脾为主，现代药理实验表明，多种健脾益气中药，如黄芪、白术、薏苡仁、茯苓、甘草等均有 良好的降低血糖，缓解和改善糖尿病患者临床症状的作用^【13】。冯兴中^【14】等认为肝失疏泄、肝郁气滞是消渴病的始动因素，其治疗糖尿病采取疏肝解郁，益气养阴之法，并兼顾他脏，辨证论治效果显著。姬厚民^【15】等认为从肾论治糖尿病具有内分泌学基础，且可使糖尿病得到根本的治疗和康复。因此通过调节各脏腑之异常使三焦气化功能正常，进一步调节血糖，达到使空腹血糖受损或糖耐量减低逆转的目的。

4.结语

脾瘅即是现在医学中所说的糖尿病前期，脾瘅的发生与心、肺、脾、胃、肝、肾等多个脏腑生理功能失常相关，单个脏腑或两个及以上脏腑生理功能失调均可致脾瘅的发生。三焦为原，五脏六腑之有病者，皆取其原也，故脾瘅的发病总属于三焦，而三焦发挥其功能主要依靠其气化功能。通过调节各脏腑之异常使三焦气化功能正常，进一步调节血糖，达到使空腹血糖受损或糖耐量减低逆转的目的，为脾瘅的中医论治提供思路。

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