改良麻醉下手法松解治疗原发性冻结肩222例疗效观察

吴昌跃，郑国良，谢溶溶，陈黄炜，刘勇林，陈永海

[摘要]  目的  探讨麻醉下短杠杆滑动手法松解治疗原发性冻结肩的疗效与安全性。方法  回顾性分析2010年1月至2017年12月收治并行麻醉下短杠杆滑动手法松解治疗的原发性冻结肩患者病例资料，共入组222例，男性67例，女性155例。平均年龄55.3岁（41-65岁）。均于静脉+臂丛麻醉下采用短杠杆滑动手法松解，术后规范物理治疗及康复锻炼。术前、术后1周、术后3个月随访时行Costant评分、肩关节活动范围检查和疼痛视觉模拟评分（VAS）。记录可能的手法松解并发症。结果  术前肩关节前屈上举79.1°±4.7°，术后1周改善至144.1°±9.1°,术后3个月随访158.1°±13.6°，p<0.01。术前体侧外旋11.9°±3.4，术后1周改善至44.5°±4.6°，术后3个月随访54.8°±8.6°，p<0.01。术前Constant评分42.7±7.2分，术后1周提高到76.8±11.2分，术后3个月随访为84.3±9.2分（81～100分），p<0.01。术前患侧肩关节疼痛VAS评分平均6.06±1.4分，术后1周减轻3.62±0.8分，术后3个月随访为1.74±1.3分，p<0.01。本次研究中未出现一例并发症。结论  麻醉下短杠杆滑动手法松解对于原发性冻结肩有良好的治疗效果。规范的程序化操作有助于减少并发症，提高疗效。

[关键词] 原发性冻结肩；麻醉下手法松解；短杠杆；康复训练；程序化；Kaltenborn关节松动术 

原发性冻结肩是指在没有肩关节明确疾患的情况下，肩关节出现多平面的主、被动活动受限^[1]，原发性冻结肩人群发生率２％～５％，７０％为女性，２０％～３０％患者出现对侧冻结肩^[2]。本病病程约1-3年，期间出现肩关节周围疼痛，肩关节各个方向主动和被动活动度降低^[3]。患者常主诉患侧卧位不能入睡，盂肱关节抬高及外旋受限，可伴随不显著的放射症状。活动度的丢失对患者的日程生活及工作造成巨大不便。对于活动度的丢失，目前常见的保守治疗方法有药物治疗、物理治疗等方法，多数患者自愈或经过保守治疗获得满意效果，但研究表明，有35%-50%的患者存在轻到中度的疼痛，6%-30%的患者存在严重的疼痛和功能障碍^[4-5]。麻醉下手法松解（Manipulation under anesthesia，MUA）是对于保守治疗无效的原发性冻结肩的有效治疗方法^[6]。麻醉下手法松解的技术并没有统一的标准，多数采用臂丛阻滞麻醉+长杠杆手法松解。造成的并发症包括：肩袖损伤，肱骨头骨折、臂丛神经损伤。本研究探讨静脉+臂丛麻醉下短杠杆滑动手法松解术对于原发性冻结肩的治疗效果及安全性。

1、研究对象与方法

1.1一般资料

纳入标准：1）2010年1月至2017年12月福建省泉州市正骨医院康复科原发性冻结肩住院患者。2）入院前经过过一种或多种常规保守治疗方法（如口服非甾体类药物，物理治疗，康复锻炼等）康复治疗1个月以上，活动度改善不显著患者。3）符合冻结肩诊断标准，病程1～6 月，4）年龄为65岁以下，5）愿意进行麻醉下手法松解术

排除标准：

1）合并颈椎、臂丛、胸部、胸锁关节疾病。2）其他疾病引起的继发冻结肩。3）严重的骨质疏松患者。4）合并心血管、肺、肝等严重内科疾病者。

最终纳入共有222例患者符合入选标准，其中男性67例，女性155例，平均年龄55.3岁（41~65岁），平均病程4.2个月（3～12个月）。

1.2方法

所有患者采用程序化麻醉下手法松解，包括术前、术中、术后处理三个步骤。

1.2.1术前准备：术前常规检测：术前常规查肩部MRI，心电图，肝肾功能，血凝四项。术前应用综合手段抗炎，包括物理因子，手法治疗及非甾体类抗炎药等。 

1.2.2术中操作：静脉+臂丛麻醉，患者术前禁食6 小时, 进入手术室后, 取仰卧位，开放静脉。先予斜角肌肌间沟臂丛神经阻滞。后予以芬太尼0 .5～10μg/kg, 异丙酚1.5～2.0mg/kg,依次在60～90 秒内缓慢静注。麻醉起效后，保持患者仰卧，将其头部侧向患肩以最小化臂丛神经张力；

术中改良短杠杆滑动手法松解操作流程：

1、）助手稳定肩胛骨（图1，B）；操作者外展患肩到达关节受限位置。操作者的右手用一个外旋力以避免肱骨大结节撞击肩峰，同时沿轴向牵引肱骨以避免盂肱关节的挤压（图1，A）；操作者的左手在紧邻关节间隙位置给予肱骨头一个向足侧的，平行于关节盂的推力（图1，C），保持缓慢、渐进的平行力量。在成功的松解后可以听到或感觉到粘连被撕裂。假如被动活动度增加，但仍有某些受限存在，在新的关节活动受限位置重复如上手法，直至被动外展活动无阻碍。^[7]

2、）接着将患肢前屈80°，助手将肩胛骨固定于胸壁（图2，B），将患肩水平内收至最大角度，左手沿肱骨长轴将肱骨头向后、向外平推（图2，A、C）。^[7]

3、）患者仰卧，患肩被动外展至最90°，做旋前、旋后动作；患者仰卧，被动内收肩关节动作；患肩侧卧，被动做“摸背”动作。整个操作过程中避免患侧肘关节完全伸直或完全屈曲以减少臂丛神经张力；避免在操作时增加肱骨末端外展角度，以免因此产生的成角长杠杆力增加并发症发生的几率。术后常规在盂肱关节腔注入复方倍他米松2ml和利多卡因3ml。

1.2.3术后康复治疗：手法松解结束后，给予患肩持续冰敷并指导患者自行每1小时辅助患肩最大角度屈曲5分钟，直到臂丛麻醉失效。松解后前1周患者每天接受物理治疗，1周后改为每周3次。治疗由冰敷，高频电刺激、超声波、Kaltenborn关节松动术、力量和活动度训练组成。同时指导患者每天在家自行功能训练。在疼痛可耐受范围内做各方向被动牵伸练习、主动活动。进行肩袖肌肉、肩胛带肌肉抗阻训练。

1.3观察指标：分别记录入院时、松解后1周和最后一次随访的肩上举、外旋活动度、Constant评分、VAS评分。

Constant肩关节评分系统^[8]：主观和客观成分的比例是35/65。 该评分满分为100分，分别由疼痛（15分）、肌力（25分）、功能活动（20分）及肩关节活动度（40分）4个子量表组成。分数越高表明肩关节功能越好。

疼痛评估^[9]：由专人负责评价疼痛程度，其疼痛程度利用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)的分值表示采用0~10 cm评价，0表示无痛，10 cm表示患者所经历或能想象的最剧烈的疼痛。

2、统计学方法：应用 SPSS 19.0 统计学软件进行分析，数据以x± s 表示，采用独立样本t检验分析，以 P 值＜0.05 为差异有统计学意义。

3、结果

活动度：术前肩关节前屈上举79.1°±4.7°，术后1周改善至144.1°±9.1°,术后3个月随访158.1°±13.6°，p<0.01。术前体侧外旋11.9°±3.4，术后1周改善至44.5°±4.6°，术后3个月随访54.8°±8.6°，p<0.01。

Constant评分：术前Constant评分42.7±7.2分，术后1周提高到76.8±11.2分，术后3个月随访为84.3±9.2分（81～100分），p<0.01。

疼痛评分：术前患侧肩关节疼痛VAS评分平均6.06±1.4分，术后1周减轻至3.62±0.8分，术后3个月随访为1.74±1.3分，p<0.01。

表1   222例原发性冻结肩麻醉下手法松解疗效观察

不良事件：本次研究未发生不良事件。

4、讨    论

原发性冻结肩是中老年人群肩痛的常见原因，并伴随活动度的丢失，造成严重的功能障碍。Neviaser根据关节镜观察的结果将冻结肩分为４期：粘连前期、渐冻期、冻结期、解冻期。^[13-14] 粘连前期: 症状持续3个月左右，通常主被动活动时伴有剧烈疼痛，夜间痛明显，主被动活动均明显受限，但麻醉状态下检查被动活动往往受限不严重。渐冻期: 症状通常持续6 个月左右，疼痛较一期有所改善，夜间痛可不明显，主被动活动受限较一期严重，此期已经出现较重的关节囊挛缩，物理检查时可有体验。冻结期: 症状持续6 个月左右，疼痛较前继续减轻，但肩关节主被动活动明显受限，MＲI检查常可发现肩关节腔容积减小。解冻期: 症状持续时间为15 ～ 24 个月，仅残余轻微疼痛，活动范围逐步改善。麻醉下手法松解（Manipulation under anesthesia，MUA）在麻醉镇痛药物支持下，患者在完全无痛或疼痛可忍受的情况下（视麻醉方式不同），接受术者对关节进行专业的手法操作，松解粘连，改善活动度，是对于保守治疗无效的原发性冻结肩的有效治疗方法^[7]。

Mengiard等人研究认为冻结肩的病理学改变主要表现为关节腔容量的减小、关节囊明显增厚。有研究显示正常肩关节腔的容积为15～18ｍＬ，而肩周炎发生时关节腔的容积仅5～6ｍＬ，给关节活动提供的间隙明显缩小^[10]。同时，关节囊出现慢性纤维化改变，关节囊组织有大量的呈现为细胞的堆积，造成关节囊的扭曲及无序，降低了肩关节的活动功能^[11]。

麻醉方式的改进：既往大多数冻结肩MUA采用臂丛神经阻滞麻醉，起效缓慢且阻滞效果不确切。笔者采用静脉麻醉+臂丛麻醉方法，起效快（30-60″）, 肢体张力迅速降低。苏醒迅速（10分钟）, 术中无知晓, 术后无明显不适。而后续臂丛麻醉持续控制疼痛，有效提高舒适度及满意度。

松解手法的改进：以往，许多学者使用长杠杆手法在生理运动平面进行麻醉下手法松解，虽然获得了积极的疗效，但这种治疗技术带来的并发症也包括了肩关节脱位、臂丛神经损伤、肩袖肌腱撕裂、肱骨骨折、盂唇撕裂。(Neviaser, 1983,1987;Grubbs, 1993; Connolly, 1998; Pearsall and Speer,1998; Siegel et al., 1999)。 ^[12]

短杠杆滑动松解手法被证实在增加前屈、外展、外旋的角度上优于长杠杆松解。^[13] 滑动松解的疗效相比长杠杆松解的疗效之所以更优，在于肱骨头本身的线性运动。这个技术减少了杠杆臂的长度，关节的挤压、长骨的压力，并且减轻了关节周围软组织承受的损伤。Kaltenborn^[16-17]强调必须促进关节滑动以增加关节囊的移动度，防止关节挤压和长杠杆成角松解可能出现的关节周围的组织损伤。

本研究中未出现并发症。原因有以下几点：1、短杠杆松解手法减少了肱骨头、肱骨干的压力，避免了骨折、盂唇撕裂；2、渐进的平行推力，减少了关节周围软组织过度牵拉，避免了肩关节脱位、肩袖肌腱撕裂；3、助手将肩胛骨稳定于胸壁、颈椎侧向患肩、避免肘关节完全伸直或完全屈曲，这三项措施很好地保护了臂丛神经。^[7]

术后程序。1、采用Kaltenborn关节松动术III级手法治疗：上世纪50 年代，挪威物理治疗学家 Kaltenborn 在 MacConaill 的研究基础之上提出了关节运动的凹凸定律，即关节凸面发生滑动和滚动的方向与关节运动方向相反，而关节凹面发生滑动和滚动的方向则与关节运动相同^[19]。凹凸定律和不同幅度等级的滑动、牵引等治疗方法构成了此技术的基础，目前Kaltenborn关节松动术成为欧美国家改善关节活动度、减轻疼痛的常用康复治疗技术。本技术根据关节受到外力牵拉时两个关节面的分离及其周围软组织受牵拉的程度，将牵引手法分为3级，逐级递增，其中III级手法为牵引力量大，不仅两关节面分开，且关节囊及关节周围软组织均受到牵拉而紧张，有抵抗或阻力的感觉，适用于治疗冻结肩关节囊、关节周围软组织挛缩或痉。2、轻柔的锻炼：Dierks^[18]等前瞻性比较了轻柔(疼痛耐受范围内)功能锻炼和强化(每次超出疼痛耐受范围)功能锻炼对原发性冻结肩的治疗效果，经过2年的随访轻柔锻炼组的治愈率达到89%而强化锻炼组只有63%，因此应该对患者的康复计划进行全程监控，避免为了尽快改善活动度而忍痛强力锻炼的做法。

Thomas ^[20]等对246 例冻结肩患者采用MUA 结合关节腔类固醇注射的方法也获得了满意的远期疗效，他们还发现病程的长短对治疗的效果没有明显影响，说明在冻结肩早期僵硬明显的患者也可以采用该治疗方法。Farrell ^[19]等对25 例保守治疗无效的原发性冻结肩采用MUA 治疗，并进行了平均15 年的随访， 19 例获得随访的患者中16 例肩关节没有疼痛或仅有轻微疼痛，3例有中度或重度疼痛，总体治疗效果满意。

总       结

    麻醉下短杠杆滑动松解手法具有松解关节粘连，恢复关节内运动学效果，缩短病程时间跨度，从而改善关节功能，实现早期无痛康复。并且该治疗方法较长杠杆手法并发症更少。原发性冻结肩经过规范保守治疗无效的患者可以通过麻醉下短杠杆滑动手法松解获得良好的功能恢复，获得满意疗效。

MUA在临床上较为广泛地应用于冻结肩的治疗，本文提出短杠杆滑动松解手法在冻结肩MUA中的有效作用。MUA不是简单的麻醉下手法松解，应该是一种规范化、程序化的治疗技术。其包括了准确的诊断，详尽的术前评估，术中规范的手法操作，积极的消炎镇痛处理，后续的康复功能训练。对于最后的治疗效果，以上缺一不可。

参 考 文 献

[1] Segmüller HE,Taylor DE,Hogan CS，et al．Arthroscopic treatment of adhesive capsulitis［J］．JShoulder Elbow Surg,1995,4(6):403-408． 

[2] Binder　AI， Bulgen　DY. Hazleman　BL，et　al.Frozen shoulder: a long-term:　prospective study[J].Ann Rheum Dis,1984,43(3):361-364. Binder　AI， Bulgen　DY. Hazleman　BL，et　al.Frozen shoulder: a long-term:　prospective study[J].Ann Rheum Dis,1984,43(3):361-364. 　 

[3] Zuckerman JD,Rokito A.Frozen shouluder:a consensus definition[J].J Shoulder Elbow Surg,2011,20(2);322-325．

[4] Shaffer B，Tibone JE，Kerlan ＲK． Frozen shoulder． A long-term follow-up［J］． J Bone Joint Surg Am，1992，74: 738 － 746．

[5] Hand C，Clipsham K，Ｒees JL，et al． Long-term outcome of frozen shoulder［J］． J Shoulder Elbow Surg，2008，17: 231 － 236．

[6] Thomas WJ，Jenkins EF，Owen JM，et al． Treatment of frozen shoulder by manipulation under anaesthetic and injection: does the timing of treatment affect the outcome ［J］．J Bone Joint Surg Br，2011，93: 1377 － 1381．

[7] Jeffrey D. Pluczek CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH Number 356, 1998,pp181-191.

[8] Christopher R. et al．A review of the Constant score: Modifications and guidelines

for its use 

[9] Fujisawa T，Takuma S，KoseKi H，et al. Correlation between precise and simple tests in recovery of dynamic balance function after intravenous sedation with midazolam in the elderly[J]. J Anesth，2007，21：153-158.

[10]Mengiardi B,Pfirrman CW,Gerber C,et al.Frozen shoulder:MR arthrographic findings[J]．Radiology,2004,233(2):486-492 

[11]张岚，张宝霞，张玲．综合治疗冻结肩疗效观察［Ｊ］．西北国防医学杂志，２０１４，３５（１）：７８－７９．

[12] Robert E. Manipulation following regional interscalene anesthetic blockfor

shoulder adhesive capsulitis: a case series[J]. Manual Therapy 10 (2005) 80–87

[13]Neviaser RJ,Neviaser TJ.The frozen shoulder.Diagnosisand management[J].Clin Orthop Relat Res,1987,(223):59-64

[14] Neviaser TJ.Adhesive capsulitis[J].Orthop Clin North Am,1987,18(3):439-443

[15]Hill JJ, Bogumill H: Manipulation in the treatment of frozen shoulder. Orthopedics 11: 1255-1260, 1988.

[16]Kaltenborn FM: Mobilization of the Extremity Joints. Oslo, Norway, Olaf Noris Bokhandel Universitetsgaten 1-48, 1980.

[17]Kaltenborn FM: Manual Mobilization of the Extremity Joints. Advanced Treatment Techniques. Vol 2. Oslo, Norway, Olaf Noris Bokhandel43-60, 1986.

[18] Diercks ＲL，Stevens M． Gentle thawing of the frozen shoulder: a prospective study of supervised neglect versus intensive physical therapy in sevent- seven patients with frozen shoulder syndrome followed up for two years［J］． J Shoulder Elbow Surg，2004，13:499-502

[19] Kaltenborn FM，Evjenth O. Manual mobilization of the joints: the Kaltenborn method of joint examination and basic treatment ［M］. 5th ed. Oslo: Norli，2002.

[20]Thomas WJ，Jenkins EF，Owen JM，et al． Treatment of frozen shoulder by manipulation under anaesthetic and injection: does the timing of treatment affect the outcome? ［J］． J Bone Joint SurgBr，2011，93: 1377 － 1381．