旋磨术治疗冠状动脉钙化性病变的临床应用现状

吕明智（第一作者），宁彬（通讯作者）

吕明智（安徽医科大学 阜阳临床学院，安徽 阜阳 236000）

宁彬（阜阳市人民医院，安徽 阜阳 236000）

[摘 要]冠状动脉钙化常存在于各种复杂的冠状动脉病变中,使经皮冠状动脉介入术的操作难度增加,是心脏介入治疗所面临的主要技术难点。冠脉旋磨术有利于经皮冠状动脉介入治疗复杂且伴有严重的钙化的病灶。然而，常规旋磨术的策略并未导致再狭窄或主要心脏不良事件的减少。由于技术要求很高，旋磨术使用率较低，近年来关于此项技术的研究仍有待进一步探讨。本文试通过回顾旋磨术联合药物洗脱支架置入治疗钙化性病变的安全性，以及有关的最新技术，预防和治疗的策略，相关并发症的处理做出阐述。

[关键词]冠状动脉疾病；钙化病变；旋磨术；

冠状动脉钙化病变（coronary artrey calcium,CAC）是经皮冠状动脉介入技术中难以攻克的“堡垒”，严重的钙化导致官腔狭窄、顺应性差，介入器械难以通过或病变无法得到充分扩张，一般球囊扩张后支架植入术即刻成功率低，并发症发生率高^[1]。自1987年旋磨术首次被用来治疗血管内动脉粥样硬化性病变以来^[2]，之后数年间这种新技术对治疗严重的冠状动脉钙化性病变，使得支架更充分的传送及扩张，增加了严重钙化病变的手术成功，有效降低术后并发症^[3,4]。对于中重度钙化病变，在冠状动脉CT血管造影（CCTA）评估下，钙化重塑指数≦0.84为冠脉旋磨术的最强独立预测因子^[5]。目前，冠状动脉旋磨术（percutaneous coronary rotational atherectomy,PTCRA）主要用来治疗如严重钙化狭窄及开口病变。也可用于多次置入支架后，支架内再狭窄支架消融术，川崎病（KD）冠状动脉后遗症引起的狭窄介入治疗^[6,7]。本文主要从冠脉旋磨术的原理、术式、并发症、适应症、近年来临床研究等方面介绍。   

1.原理

目前临床上使用的旋磨装置主要包括旋磨头、推进器及操纵控制台等部分。有金刚石涂层的旋磨头在旋磨导丝的带动下高速旋转，消蚀钙化性斑块及突出于冠腔内的“毛刺”^[8]。高速旋转的磨头能够选择性消融无弹性的组织（钙化斑块），保持正常血管壁的完整性。有研究提示旋磨平台期转速影响术后再狭窄的发生。Uetani等^［9]对174例旋磨患者依据旋磨转速分为低速组（150000～160000r/min） 和高速组（170000～190000r/min），结果示低速组和高速组再狭窄率分别57.9%和33.8%(P=0.01)，这一研究表明RA平台期低转速（150000～160000r/min)可以减少再狭窄的发生率。现临床常用1.25～1.75mm，旋磨头的血管直径比为0.5-0.6，旋磨头理想转速为140000～150000r/min，使得98%斑块被粉碎至5～10um大小的微粒，这些颗粒可通过微循环至全身血液循环，并最终肝、脾、肺中被吞噬细胞所吞噬，不会引起微血管堵塞^［10］。一般每处病变旋磨2～3 次，每次旋磨时间<30s，一般为15～20s,每次间隔10～20s，旋磨过程中应避免转速下降大于5000r/min，STRATAS试验^［11］认为转速下降＞5000r/min，导致血管热损伤，从而CK-MB升高，有可能引起靶血管再狭窄。

环形轨道旋磨系统（orbital atherectomy system,环形OAS）多用于外周血管疾病，随着技术的改进，可应用于治疗冠状动脉钙化病变。其驱动方式与传统旋磨术不同，使用电力驱动，避免使用液氮，节省操作时间及空间，原理是旋磨头冠呈偏心性安装，当旋磨钙化板块时，旋磨头冠以以长轴为为轴心，借助离心力使其在不同轨道上旋磨。无病变或者弹性较好的血管壁可弹开偏心头冠，血管损伤降低^[12]。其优点是转速越大，离心力越大，去除斑块、扩大管径能力越强，仅一个导管根据转速即刻处理不同直径病变，不用更换旋磨头冠，节约时间。其次旋磨头冠在旋磨中只接触血管壁，不会阻断血流，降低了局部产热，旋磨微粒也能迅速随血流冲刷，降低了无复流风险^[13]。

2.旋磨的适应证及禁忌症

2.1适应症

冠状动脉浅表严重钙化；球囊无法通过或无法充分扩张的病变^[14]。最新指南不在把冠脉开口病变及支架内再狭窄病变作为适应症。Alfonso Ielasi,MD等^[15]人的一项多中心研究表明严重的钙化性冠状动脉无保护性左主干（unprotected left main,ULM）行冠脉旋磨术仍是安全可行的，相比于非ULM患者，ULM近期MACE无明显统计学意义，但远期MACEULM更高。

2.2禁忌证及相对禁忌证

旋磨导丝无法通过的病变（慢性完全闭塞病变及次全闭塞病变）；明显富含血栓性或溃疡性病变；静脉桥血管病变；严重的成角病变(＞60),成交角度由以前的＞90°放宽；明显内膜撕裂的病变及严重的螺旋型夹层。弥漫性病变，长度＞25mm和严重左心功能降低者为其相对禁忌证^[14,16] 。 然而，ST-抬高心肌梗死（STEMI）的旋磨术一直是避免的，考虑到缓慢或无复流，并且被认为是血栓病变的禁忌症。但也有病例证明了旋转斑术成功应用于急性前壁STEMI，严重钙化的罪犯病变靶血管的扩张和血运重建^[17]。

3.旋磨术的操作

3.1血管入径及导管选择

大部分患者通过选择1.25mm～1.5mm旋磨头即可顺利完成药物涂层支架置入，并且经桡动脉途径可以减少血管并发症，缩短住院时间，患者早期下床活动，增加患者的舒适度。仅对桡动脉解剖结构异常或多次经桡动脉手术后桡动脉闭塞的患者行股动脉入径。

经桡动脉入径的冠脉旋磨术可使用能够通过1.75mm磨头的6F指引导管完成。当需要使用更大直径的磨头时，则需通过股动脉入径，并选择更大直径的指引导管。在术中，指引导管的支撑力至关重要，目前，倾向于使用单弯指引导管（EBU、XB）。这种导管弯折少，使旋磨头在推送时，受到的阻力小，并能提供较好的支撑力。减少了书中因推送导致阻力增大，作用于指引导管，使其弹出冠脉口。选择这些导管也应该注意避免深插冠脉口，损伤近段管壁，导致夹层或血栓产生，引起嵌顿等并发症。指引导管应与冠脉口相同轴，防治旋磨头在术中沿旋磨导丝偏向一侧，降低发生夹层、穿孔风险。

3.2旋磨液配置

旋磨时需用配置成的旋磨液利用高压盐水袋持续灌注，起到润滑和冷却旋磨头，将旋磨下来的碎屑冲刷至远端微循环，防治冠脉痉挛和降低血栓形成导致无复流。配置方法为：2500～5000U肝素和1.0～5.0mg硝酸甘油加入到500ml生理盐水中。必要时可根据患者情况加入药物。加压袋压力应大于200mmHg。

3.3旋磨导丝的置入

旋磨导丝的仿制需先使用工作导丝（如BMW、PLOTI50、Runthough NS等）通过病变，再使用单腔微导管通过病变，撤出工作导丝，将旋磨导丝通过微导管送至病变远端，并远离病变处，再撤出微导管。旋磨导丝应置于主支血管，但不宜过深送至远端细小血管中，防治出现血管痉挛导致导丝卡顿甚至断裂。导丝过深还有可能在旋磨过程中，穿透血管壁，出现穿孔。旋磨头也不应送至导丝远端2.2cm可放射段，降低导丝头端变形风险。

3.4旋磨头选择及使用

一项STRATAS试验^［18］随机将497例患者分为积极旋磨头策略（旋磨头／动脉比＞0.7）和常规旋磨头策略（最大旋磨头／动脉比＜0.7）。两组虽然临床成功率高（＞90%），随访6～9个月靶病变血运重建（23.5%vs21.0%）和血管造影再狭窄（58.0%vs52%）差异均无统计学意义。在这项研究中，积极的旋磨头组在靶血管血运重建和再狭窄相比于常规旋磨策略呈增长趋势。但也有研究^[19]表明当小直径旋磨头不能通过成交病变时，更换较大直径旋磨头，可利用其倾斜时，纵轴增大，更加贴合成交血管，增加手术成功率。另一项与之相似的研究(CARAT)^[20］，比较小旋磨头（ 旋磨头／ 动脉＜0.7）和积极策略（旋磨头／动脉＞0.7），前瞻性纳入222例患者随机分配到大、小旋磨头两组。在即刻管腔扩张度、住院缺血性并发症及后期靶血管血运重建方面均无统计学差异。 但与小旋磨头相比，大旋磨头可能引起严重的血管并发症（5.1%vs12.7%，P<0.05）。这项研究表明，常规的病变策略采用小旋磨头即可达到即时管腔扩大、晚期靶血管血运重建的手术目的，且血管并发症少。基于对STRATAS 和CARAT试验的结果，一般采用旋磨头／动脉比为0.6。通常认为，使用旋磨头遵循一个钟形曲线的原理，最佳的选择是旋磨头大小与冠状动脉直径比为0.6～0.7，即1.25～1.75mm旋磨头进行。

旋磨时的转速及变化决定着手术的成功与否，也是近年来研究的热点。在2015年《欧洲专家旋磨术共识》^[21]中推荐13.5～18万r/min。有研究表明，较低转速能降低旋磨时温度升高，血小板凝聚也相对下降，但同时，旋磨的效率降低后，术者需要增加推送及回撤旋磨头的次数^[22]，手术用时也会相应增加。起始旋磨转速建议为13.5～18万r/min，缓慢推送旋磨头作用于病变2～3s，随后快速回撤旋磨头至病变近端，恢复冠脉血流，使碎屑冲刷至微循环远端，恢复心肌灌注，重复操作。重复多次扔无法通过病变时，可提高转速，但不宜超过22万r/min。旋磨头旋磨病变时可有转速下降，下降范围应在5000～10000r/min，超过此范围，可能与术者推送磨头幅度过大，易出现磨头嵌顿。若大于22万r/min的转速扔不能再通病变处，也未有转速明显下降情况，与磨头损耗有关，可更换磨头再次尝试。

4.旋磨术治疗CAC的研究

4.1单纯旋磨术联合药物洗脱支架

我国学者朱华忠等^[23]的一项前瞻性单中心研究，根据CAG资料符合旋磨治疗的老年者行旋磨术，对手术的即刻成功率、围手术期并发症及MACE的发生进行统计学分析得出，手术即刻成功率达100%，围手术期发生前降支远端夹层4.17%，无死亡、冠脉穿孔、无复流、ACS的发生，2年随访期内，1例因肺炎呼吸衰竭死亡，1例因拒绝再次行另支靶血管旋磨出现心绞痛症状，无MACE事件发生。赵兵兵等^[24]学者的回顾性研究，选取冠状动脉造影提示严重钙化性病变患者，患者基线资料无统计学意义，排除冠状动脉内钙化及球囊可通过并有效扩张病变的病例，行RA联合DES治疗，术后分析手术特点、手术成功率、并发症及随访主要不良心血管事件（MACCE）的发生情况，手术成功率为95.4%，2例因旋磨导丝不能通过病变，1例因严重夹层行覆膜支架置入，并发症发生率6.6%，随访11-45月，1例出现支架内再狭窄，1例出现支架内血栓。

一项旋磨术后比较植入金属裸支架（BMS-RA）与药物支架（DES-RA）的单中心回顾性观察研究^[25]，比较了BMS与3种不同DES（西罗莫司洗脱支架，紫杉醇洗脱支架和依维莫司洗脱支架）植入术后RA治疗后的远期疗效。 BMS患者的靶病变血运重建率，再狭窄率和晚期管腔丢失率显着高于DES患者。包括死亡率，ACS和靶血管血运重建在内的复合事件在BMS-RA组明显高于DES-RA组。与BMS-RA相比，DES-RA的组合在血管造影和临床结果方面都具有有利作用。

4.2分组比较弥漫性钙化性病变与局限性钙化性病变行旋磨治疗的研究

李琪等^[26]对《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》中提到的相对禁忌症：长度＞25mm的弥漫性病变，进行回顾性研究。根据血管内超声检查将病变分为弥漫性钙化组（长度＞25mm）和局限性钙化组（长度<25mm）。在基线资料无统计学差异情况下，分析两组手术特点、手术成功率、并发症及住院期间主要不良心血管事件（MACE，心源性死亡、非致死性心肌梗死和支架内血栓形成）的发生情况。表明两组患者使用的最大磨头直径、并发症发生率及手术成功率均无统计学差异，而弥漫性钙化组旋磨次数及置入支架数显著大于局限性钙化组，具有统计学意义。弥漫性钙化性病变，旋磨过程产生的斑块颗粒多、血管整体顺应性差，使无复流、夹层、穿孔等并发症发生率高，对此类病变，采用多次、短时间的旋磨方式，术后监测患者心电图、心肌酶等指标，能够及时发现围手术期不良事件的发生，使得长度＞25mm的弥漫性病变治疗变得可能。

根据美国国家心肺血液研究的方法将造影时冠脉钙化成度分为4级：（1）无钙化：无任何阴影发现；（2）轻度钙化：只有在心脏跳动时看到淡且模糊的跳动阴影，不跳动时完全看不到跳动阴影存在；（3）中度钙化：在心脏跳动时较容易看到清楚的阴影，不跳动时看不到阴影存在；（4）重度钙化：心脏跳动、不跳动时均可清楚看到阴影^[27]。俞婷婷等^[28]入选重度钙化性病变，且分型为B2/C型患者，年龄均>70岁。观察旋磨即刻、住院期间及长期疗效。根据血管内超生检查结果，术前术后管腔最小直径、最小直径狭窄率、官腔有效面积均具有统计学差异，而患者肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶和肌酐均无统计学差异。国内学者选取旋磨联合PCI进行病例对照研究，随即分为观察组（冠脉旋磨术联合PCI治疗）和对照组（单独PCI治疗），比较两组手术成功率、并发症及随访术后MACE事件。得出旋磨联合PCI治疗手术成功率达95%以上，并发症发生率低，相比于对照组有统计学差异，而样本量增多时，MACE的发生在观察组中低于对照组，有统计学差异。有随访一部分生化指标：Cr,BUN,AST,ALT,观察组均较对照组低，有统计学意义^[29,30]。

美国Iannaccone, Mario等^[31]，根据病变长度分为较短的病变组（SLG，病变<25 mm）和较长的病变组（LLG，病灶≥25mm）。血管造影成功（AS）是主要终点，程序的复合终点，是次要终点为手术并发症（PC），如冠脉穿孔、慢血流/无复流和院内主要急性心血管事件（MACE），随访两组间死亡、非致死性心肌梗死、靶病变血运重建和MACE。AS和PC在两组之间没有差异（93％vs 91％，P = 0.24和9.8 vs 9.4％，P  = 0.84）。在随访期间（27.6±22.9个月），MACE在两组之间没有差异（28％对29.1％，P  = 0.95）。在多变量分析慢性肾脏疾病，男性性别增加MACE风险（HR 1.94，IQR 1.29-2.0，P  = 0.01，HR 0.52，IQR 0.34-0.79，P = 0.01），而第二代DES似乎是保护性的（HR 0.53，IQR 0.31-0.88，P = 0.02）。治疗RA长度≥25mm的冠状动脉病变不会影响短期和长期结果，尤其是第二代DES患者。                                             

4.3直接旋膜与球囊预扩张后旋磨行DES置入的研究

孙婷，白静等^[22]进行回顾性研究，选取CAG提示缺血相关血管狭窄>70%的重度钙化性病变患者，排除靶血管支架内再狭窄、血栓性病变、桥血管病变、血管夹层、严重迂曲成角病变，根据旋磨前是否行球囊扩张，分为直接旋磨组和预扩旋磨组。术中直接旋膜组使用预扩球囊数量、预扩球囊平均直径、最大后扩压力显著大于预扩旋磨组（P<0.05）,球囊传送失败率、磨头直径、支架传送失败率均显著小于预扩旋磨组（P<0.05）。直接旋磨术中并发症、边支受压、支架膨胀不良，低于预扩旋磨组，冠脉穿孔无明显统计学意义（P>0.05）。术中使用冠状动脉定量分析（QCA）评估支架置入前后靶血管直径变化情况，提示两组无统计学差异，但随访直接旋膜组直径狭窄律、及面积狭窄律有小于预扩旋磨组趋势，P值分别为0.063和0.050.使用Kaplan-Meier曲线评估随访MACCE发生率直接旋膜组显著低于预扩旋磨组（P<0.01），而术中是否使用IVUS指导，对MACCE发生率无影响。Cox对生存因素进行回归分析提示预扩旋磨（P=0.005）、左主干病变（P=0.001）为MACCE的独立危险因素，术后最小管腔面积（P=0.010）、后扩（P=0.001）、射血分数大于40%为MACCE的有效保护因素。直接球囊扩张通常需较高压力，使冠脉夹层、穿孔等并发症发生概率增加，进而导致支架内血栓、再狭窄、TLR风险增加，直接旋膜有利于减少旋磨前无效的球囊扩张，有可能降低了并发症、1年MACCE发生率、TLR发生率。

张建等^[32]一项多中心回顾性研究，根据美国国家心肺血液研究所制定分级标准，入选冠状动脉中度钙化性病变的患者，排除肿瘤、多脏器功能障碍、拒绝手术患者。分为治疗组（旋磨术联合药物支架）和对照组（单纯药物支架），术前术后用药相同，对患者进行为期1年随访。观察手术成功率、再狭窄率、MACE与孙婷，白静等人研究相同，治疗后7天两组血清TnT、CK-MB、SCr水平无统计学差异。与俞婷婷等人的研究结果一致。

4.4联合切割球囊治疗重度钙化性病变

冠状动脉钙化病变因坚硬钙化环限制，普通非顺应性球囊常难以有效扩张，球囊破裂、冠状动脉撕裂、穿孔、无复流等手术风险增加^[33]。植入支架后常因支架膨胀不良，影响手术成功率，近期远期并发症发生率增大。而切割球囊作为高度钙化性病变的预处理，可获得较好效果。汤喆等^[34]选取经冠脉内超声明确至少1处高度钙化型病变患者（入选标准为最大钙化弧度≧180°钙化长度/病变长度≧0.5），随机分为单纯旋磨组及旋磨联合切割组。所有病变均先选用1.25mm或1.50mm旋磨头预处理,最大可用至1.75mm.单纯旋磨组旋磨后选择普通球囊扩张，旋磨联合切割组选择直径2.25mm-2.75mm切割球囊，植入支架后，均选用非顺应性球囊后扩，处理前后行血管内超声观察狭窄改善情况。两组最大钙化弧度、植入支架前最小管腔面积无统计学差异，最小支架面积及即刻管腔均有差异，术中并发症无统计学差异。结果提示联合使用切割球囊可以达到良好的管腔获得。

在一项随机对照试验中^[35],入组严重钙化≥180°的钙病灶，分组为切割球囊组及或常规普通球囊组进行比较，两组围手术期并发症的发生率相似，但在1年的随访中，切割球囊组对靶血管再狭窄的血运重建率较低，MACE（5.7％）低于普通球囊组（22.2％，P=0.046）。 

4.5直接旋磨与补救旋磨的治疗研究

临床工作中根据CAG结合IVUS或OCT（光学相干断层成像）评估钙化分布及严重程度，限于医疗条件的限制及费用问题，有时难以完成。指南推荐^[36]处理冠脉重度钙化病变时，可选择常规球囊扩张情况，当球囊不能扩张时，选则是旋磨术，提高手术成功率，称为补救旋磨。吴义林等^[37]选取根据CAG判断靶血管狭窄>70%，不能保证支架顺利输送，结合IVUS显示钙化病变>270°，行直接旋磨，球囊预扩张时直径2.0mm×15.0mm半顺应性球囊和（或）直径2.5mm×15.0mm非顺应性球囊通过困难或不能扩张时选则补救旋磨。术前术后用药相同，观察住院及随访期间MACCE发生率，手术相关指标。分析得出直接旋磨组球囊使用数量、术后肌钙蛋白峰值均小于补救旋磨组，但两者手术成功率、并发症、死亡率、住院及随访MACCE事件均无统计学意义。两者的安全性及有效性相当，但选取病例中LVEF大于40%比例高，而LVEF小于40%为术后MACCE事件的独立危险因素^[13]，导致研究中两组MACCE事件无差异。选取直径2.0mm×15.0mm半顺应性球囊和（或）直径2.5mm×15.0mm非顺应性球囊通过病变困难或不能扩张，可作为转换为补救旋磨术的治疗策略。

4.6标签内与标签外适应症行旋磨术的治疗研究

文献报道，RA术标签内适应证手术成功率为95.6%-100%^[20，38]，根据冠状动脉旋磨操作说明（Natick,MA:Boston Scientific Corporation.2009）列出的非标签内适应证：（1）静脉桥血管；（2）大量血栓病变；（3）无保护左主干病变；（4）急性心肌梗死罪犯病变；（5）大夹层病变；（6）严重左心功能不全（左心射血分数<30%）；（7）严重三支病变；（8）长病变（≧25mm）（9）成交病变（≧45°）。马琅等^[39]根据是否有标签外适应证（≧1项上述非标签内适应证患者），分为旋磨标签外组和旋磨标签内组。比较两者住手术相关并发症及住院期间不良心血管事件。结果显示：慢血流/无复流是最常见的并发症，两组间无统计学差异，其他不良事件及严重并发症罕见，标签外使用旋磨术并未增加慢血流/无复流发生率。

吴志勇等^[40]将（1）年龄≧70岁；（2）弥漫性病变；（3）Tandem病变（同一血管多处狭窄）；（4）钙化病变累及左主干；（5）左心室射血分数30%-50%作为高危病变标准，纳入23名患者，评估介入并发症及MACCE发生率。其中排除了（1）冠状动脉内血栓；（2）静脉桥血管；（3）严重内膜撕裂；（4）>60°迂曲病变；（5）严重左心功能不全（LVEF<30%）；（6）肌酐清除率<30ml/min/m²。除（6）外均为中国指南旋磨术禁忌症。其中（1）（2）（4）（5）为标签外适应症。手术即刻成功率为100%，发生夹层、血管穿孔各1处，边支闭塞、无复流2处，住院期间无死亡事件，发生支架植入后心梗3例，造影剂肾病2例，随访1年2例发生支架内再狭窄，提示高危病变患者旋磨术治疗安全有效。

外国学者Mori T等^[41]，比较标签外组和标签内组之间的中期临床结果。 主要终点是定义为缺血导致的靶血管血运重建（TVR）的复合主要心血管不良事件（MACE），非致死性心肌梗死和全因死亡的发生率。组间晚期管腔丢失无显着差异（标签外0.03±0.53 mm，标签组为-0.05±0.44 mm，P = 0.57）。然而，与标签外组（9.0％）相比，标记组中MACE的发生率较低（3.2％），但未达到统计学显着性（P = 0.08），非标签组的中期临床结果往往比标签组更差。

5.冠脉旋磨术并发症的识别及处理

5.1并发症概述

冠脉旋磨术易引起并发症，与患者选择、术者经验相关。多项临床研究显示,RA 并发症发生率为 3％～10％ ^[42,43]。常见并发症有冠状动脉痉挛、慢血流∕无复流、夹层、旋磨头嵌顿、导丝断裂及穿孔等。国外报道^[44]手术相关并发症发生率为1.3％，包括术后院内死亡，心脏压塞和急诊血运重建手。其决定因素包括患者相关（年龄，肾功能受损和既往心肌梗死）和手术相关（急诊手术，患病血管数量和RA的机构体积）。DM，ACS表现和SYNTAX评分是院内及随访MACE的重要预测因子^[45]。

5.2冠状动脉痉挛的处理

冠状动脉痉挛多因 RA 刺激所致,常见于冠状动脉的远端。 一旦发生冠状动脉痉挛,应于冠状动脉内给予硝酸甘油。 必要时可经冠状动脉给予维拉帕米或地尔硫卓,但需要密切注意患者的血压及心率,避免发生低血压及心动过缓。预防措施包括：（1）RA 前∕ 中冠状动脉内给予硝酸甘油；(2) 根据临床情况在加压冲刷液的生理盐水中加入硝酸甘油和(或) 维拉帕米；(3)从直径较小的旋磨头开始选用。CART研究及STRATAS研究显示，使用小磨头(磨头／动脉直径比≤0．7)在即刻管腔扩大和晚期靶病变再狭窄发生率等方面均不劣于大磨头(磨头／动脉直径比>o．7)，且并发症更少^[46,47]；(4) 单次旋磨时间不宜过长,一般应少于20s。PROTECT 1I研究发现，旋磨术后围术期发生心肌梗死的患者所用旋磨时间长于未发心肌梗死的患者^[48]。旋磨时间过长可能造成局部温度过高，导致内膜损伤，引起急性血小板聚集，导致心肌梗死。

5.3慢血流∕无复流的处理

旋磨术中慢血流∕无复流较常见,旋磨过程中产生的微颗粒及局部产生的热量可引起血小板聚集、血管痉挛，进而导致无复流现。主要原因是冠状动脉夹层、微循环栓塞、血栓形成、远端冠状动脉痉挛、合并心功能不全、低血压等。 一旦出现慢血流∕无复流,必须立即停止手术, 检查旋磨冲刷液是否在高压状态下冲刷(200 mmHg 以上),并处于打开状态。可以稍等片刻,待血流情况恢复,生命体征平稳后继续。若等待之后仍无法恢复血流,可以在冠状动脉内给予硝酸甘油、硝普钠,必要时在冠状动脉内给予维拉帕米、地尔硫卓或血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂等药物，但需要密切注意患者的血压及心率,避免发生低血压、心动过缓及出血倾向^[49]。国外有研究报道，在1L生理盐水中加入10000U普通肝素的旋转冲洗液作为包括RotaGlide润滑剂，硝酸甘油和维拉帕米的合理替代品，可有效降低术中主要不良心脏和脑部事件发生率^[50]。

5.4冠状动脉夹层的处理

RA 导致冠状动脉夹层的可能原因有：选择的旋磨头直径过大、推进速度过快、旋磨导丝偏倚等。发生严重夹层时应停止手术,否则将引起更严重的夹层,甚至导致血管壁破裂。

如旋磨过程中感到震动，转速下降大于5000r/min，易造成冠脉内膜严重撕裂。夹层的处理方法[51]同常规PCI一样,发生夹层后应确保旋磨导丝仍在血管真腔,低转速下迅速推出旋磨头，使用球囊扩张,置入支架后, 夹层会明显改善或消失；如果不能置入支架,需转至心外科进行冠状动脉旁路移植术治疗。

5.5旋磨头嵌顿的处理

旋磨头嵌顿是术中非常严重的并发症,通常是由于操作不规范引起的：(1) 操作手法不正确；（2）单次旋磨时间过长；(3) 旋磨头在病变中间停顿；(4) 转速过低；(5) 推送旋磨头用力过猛；(6) 在已发生明显夹层的病变中进行；(7)旋磨头离病变太近,推送旋磨头的力度未完全释放,在RA中启动旋磨时,旋磨头会突然弹进病变内从而出现嵌顿( 尤其是1. 25 mm 旋磨头)；(8)过度成角病变等。

张慧平等^[49]学者的研究，107例患者中出现2例旋磨头嵌顿，使用直径1.5mm旋磨头时嵌顿心率减慢，加速至19.8×109rpm后，撤出原旋磨头，改为直径1.25mm旋磨头，通过病变后，改为直径1.5mm旋磨头，术后满意。发生旋磨头嵌顿时：(1 ) 可先尝试将旋磨头前送及后退撤出,或重新启动低速或高速旋转退出；(2) 可以尝试把旋磨导丝和旋磨头一起拉出；(3)可将旋磨头推送至病变远端,重新再送一根导丝至病变远端,送球囊至嵌顿处及病变近端扩张,然后尝试将旋磨头拉出；(4)将旋磨杆及旋磨导丝剪断,通过剪断的旋磨杆和导丝送入5F进6F导管至病变磨头近端,将旋磨导丝和旋磨头一起取出，大多可取出旋磨头^[52]。 若以上方式均无法解决时,应立即寻求心外科会诊。

5.6RA 失速的处理

失速一方面可能是旋磨头嵌顿造成, 另一方面也可由操作失误导致的机器故障所致。 前者处理方法同旋磨头嵌顿；后者需要排除机器故障,然后可继续旋磨。

5.7旋磨导丝断裂的处理

旋磨导丝断裂较为罕见，原因可能是旋磨头磨到旋磨导丝头端显影段的缠绕线圈造成的；也可能是对大于 90°的成角病变行 RA 时,旋磨头在成角处磨到拐弯后的旋磨导丝造成的[16]。另外,旋磨导丝送至远端小血管或分支小血管内亦容易导致旋磨导丝断裂。断裂的旋磨导丝通常难以从患者体内取出,可以尝试抓捕器、球囊扩张回拉等方法,或者支架扩张贴壁等方法处理。

5.8穿孔的处理

穿孔通常是由几种情况造成：(1)病变严重成角( ＞ 90°)；(2)旋磨头直径过大；(3)旋磨导丝偏倚,偏心斑块；(4) 不适当的 RA 手法( 用力推送而非“ 缓进快出” 轻柔操作旋磨头)；(5)旋磨导丝被放置在血管末梢,旋磨时导致末梢血管穿孔。

旋磨穿孔发生后,应立即退出旋磨头,保留旋磨导丝。 穿孔的处理同常规 PCI 时冠状动脉穿孔的处理方法。 根据穿孔的程度和具体临床情况采取不同措施进行治疗：(1) 轻度穿孔( 例如：对比剂外渗) 可以用球囊低压扩张贴在外渗处一段时间,观察外渗情况是否好转；(2)如果球囊扩张封堵后冠状动脉穿孔未见好转,需要置入带膜支架,并根据情况进行心包穿刺,必要时球囊扩张封堵穿孔处,并立即寻求心外科会诊。

6.总结及展望

自冠脉旋磨技术产生发展以来，在促进钙化复杂病变的治疗中很好地展现出其实用性。并且旋磨术的安全性随着积累的经验和技术的成熟而得到改善，包括通过增加使用更小的旋磨头和指引导管，更少的导管交换和径向动脉通路来进一步减少并发症的机会。我们认为RA仍然是在治疗涉及中度至严重钙化病变的复杂冠状动脉疾病中获得最佳血管造影结果的不可或缺的工具。

有证据表明置入DES之前的常规RA可减少再狭窄的发生。对于重度钙化病变，RA对血运重建的影响可能最为显着。 国外也有文献报道使用冠脉内旋磨术，用于治疗未充分扩张支架导致支架内再狭窄病变，可取得一定的短期治疗效果^[53]。法国学者Édes, István F等^[6]研究表明，冠状动脉粥样硬化斑块切除术（RA）可用于消蚀受损的，残缺的，不可挽救的金属支架（即支架消融术[SA]），植入新的支架，在6个月的随访中，MACE达50％，被检查对象的全因死亡率达到25％。支架消融术可行作为急性抢救选择，但SA明显增加术后中期MACE和死亡率，强调了在支架植入之前充足的病变准备的重要性。除了血管造影检查外，IVUS或OCT可能有助于识别斑块形态预测益处的特征。国内外有研究来阐明将RA与其他方式（如切割或药物涂层球囊）联合治疗钙化病变的效用^[54]，但此类研究较为贫乏，有进一步探讨空间。

过去5-10年中急性冠状动脉综合征的关键试验致使新型抗血小板药物的引入使用，包括普拉格雷和替卡格雷。新药在术前及术后随访期间对RA近期及中远期并发症的影响尚不清楚，值得研究。

RA的临床使用及并发症的持续存在，凸显了技术进一步发展的潜力。 新的旋磨设备及技术正在不断开发研究中，包括用于减少微腔的新型RA装置^[55]和环形轨道旋磨系统（orbital atherectomy system,环形OAS）。与RA不同，环形OAS切除术的工作原理是旋磨头呈椭圆形运动，根据旋转速度改变有效尺寸，此系统在初步研究中显示出前景^[56]。

最后，与补救旋磨相比较，直接旋磨术在住院随访期间MACCE发生率更低，但多因国内医疗环境及考虑患者经济负担，直接旋磨常不能及时实施，冠脉造影后，在加强药物治疗后，充分制定治疗方案后，行择期计划旋磨术是否对患者有更好中远期疗效有待进一步研究。

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