急诊科疼痛患者病情评估表的应用及效果评价

戴霏雯 王芳 周婷

（华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊科，湖北 武汉430000）

[摘要] 目的：探讨急诊科疼痛患者病情评估及风险防范的方法 方法：自行设计急诊科疼痛患者病情评估表，应用该表对急诊疼痛患者进行病情评估并进行效果评价及质量改进。结果：应用急诊科疼痛患者病情评估表后诊断用时由使用前的60.699±4.524min缩短至使用后的33.504±2.633;Ⅰ级、Ⅱ级危重患者识别率分别由0.67%和6.65%上升至0.97%和8.68%，入院率由7.20%上升至9.50%，误漏诊率由2.08%下降至1.22%；使用前后护士病情评估及风险预防能力由医护评价的评估简便性、实践指导性、医护配合性、评估准确性四个维度比较差异有统计学意义（P＜0.01）。结论：急诊科疼痛患者病情评估表能科学客观的评估疼痛患者病情，对协助医生诊断及急诊科风险防范起到积极作用。

[关键词]急诊 疼痛 病情评估 风险

急性疼痛是急诊科患者常见的急性症状，研究显示约６０％ 患者急诊就医是因为疼痛^［1-2］。 国际疼痛研究协会(IASP) 对急性疼痛的定义为： 新近产生并持续时间较短的疼痛，通常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关，同时也是许多疾病的主诉之一^[3]。其起病急、病因复杂、病情多变、涉及学科广，若诊断处理不当，容易造成不良后果甚至危及生命^[4]。。由于急诊患者病情紧急而复杂，急诊医护人员往往优先治疗原发病，而疼痛这第五大生命体征往往被忽略，以致患者即使经历着中至重度疼痛而仍然得不到有效缓解，因此急诊的疼痛评估实施和管理十分困难。对急性疼痛待查患者进行严密细致评估，判断病情危重程度，及时识别潜在危及生命的因素，可减少漏诊、误诊，减少医疗纠纷的发生，是急诊医护人员需共同面对的课题^[5]。为提高护士的病情评估能力，建立规范的评估方法，我科自行设计急诊疼痛病人病情评估表（后简称评估表），应用于临床，效果良好，现将应用过程报告如下：

1 评估表的设计（图一）

1.1 PQRST评估公式 目前我国急诊患者的疼痛评估并未在急诊病情评估中得到广泛应用^[7]，已实施的评估中往往仅限于单维度的疼痛程度评估，不能全面反映急诊患者疼痛的情况。我科采用PQRST公式是五个英文单词第一个字母组成的缩写，是急诊常用的分诊技巧，适用于疼痛患者^[7]。P(Provoke,诱因)：疼痛发生及加重的原因。Q（Quality,性质）：疼痛的性质，如绞痛、钝痛、胀痛、酸痛、针尖样痛等。R（Radiate,放射）：有无放射痛，向哪些部位放射。评估表中的疼痛部位及放射部位分别用不同颜色标记。S(Severity,程度)：疼痛的程度评估，应用某三级甲等医院自制的疼痛评估标尺进行评估，将疼痛程度量化，以描述疼痛程度。0分为无痛；1-3分为轻度疼痛；4-6分为中度疼痛；7-10分为重度疼痛。T（Time,时间）：疼痛持续的时间。

1.2 高危因素 急诊科患者多，环境嘈杂，病情复杂且变化快，医生要在繁杂多变的情况下给予每位患者快速准确的诊断绝非易事，因此误漏诊在急诊科也时有发生。有研究表明在急诊科发生的误漏诊病例中“病史采集不全”及“体格检查不全面”是其中的主要原因^[8]。因此，在评估表中加入“病史采集”及“体格检查”的要素，更全面地评估病情，为医生的诊断提供更可靠的信息，并为医生的诊疗节省时间，提高效率。

1.3 MEWS评分 “早期预警评分系统”是英国20世纪90年代提出的以生命体征为基础的病情评估工具^［9］。用于快速识别危重及潜在危重患者，具有简单易操作，可重复性好的特点，被世界各地广泛应用。改良早期预警评分（Modified Early Warning Score，MEWS）^［10］为国内应用最为广泛的评估工具。有研究表明MEWS≥5分时，判断I级（急危患者）灵敏度为69.5%，特异度91.6%。能快速识别急危重及潜在危重患者，但不建议将早期预警评分系统作为唯一的判别标准^［11］。将MEWS评分作为一种辅助评估工具使急诊的病情评估更客观更科学。

1.4 病情分级 2012年我国国家卫生与计划委员会发布的行业标准 《急诊科规范流程》（WS/T 390-2012）中规定将急诊病情分为4级^［12］。Ⅰ级为急危症患者，Ⅱ级为急重症患者，Ⅲ级为急症患者，Ⅳ级为亚急症或非急症患者。北京协和医院对4级分诊标准进行了信效度的研究，证实4级标准有比较好的信效度^［13］。病情分级将急诊患者按病情严重程度进行分类，从而更快识别出高危患者，降低误漏诊风险。

图一

2 评估表的应用

2.1学习培训 组织全科人员对评估表进行专项学习，熟悉评估内容及方法，规范评估方式。利用案例形式进行模拟评估及评价。在晨会交班及业务学习时强化训练，要求人人掌握。

2.2 质量管理 由急诊专家、主治医生、护士长、急诊专科护士组成质量督导小组。由专科护士督查评估质量，收集评估中的问题，督导小组集中讨论问题及提出改进方法，提高评估表的适用效能。

2.3 评价方法 将应用评估表前2017年12月-2018年5月实施常规评估的6237例疼痛病人作为对照组，2018年4月-2018年9月应用评估表实施病情评估的6831例疼痛病人作为观察组。比较两组患者评估后的病情严重程度及误漏诊率、急诊医生诊断用时、对于护士病情评估及风险防范能力的评价。利用HIS系统统计出两组病人诊断用时、病情分级、入院例数、误漏诊例数使用统计学分析比较。‚急诊护士病情观察及风险防范能力医护评价表：比较使用评估表前后医护对于评估方法认可度的评价。评价表包括四个维度：评估简便性、实践指导性、医护配合性、评估准确性，10分制打分填写。使用前后实行一对一发放，5分钟填写，当场回收，共发放问卷36份，回收率100%，有效率100%。

2.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差(`x±s)，计数资料用百分比表示，采用t检验。以P＜0.01为差异有统计学意义。

3结果

3.1两组疼痛病人急诊诊断用时比较（见表1）

       表1 两组疼痛病人急诊诊断用时比较(`x±s)           min

3.2两组疼痛病人病情分级、入院及误漏诊比较（见表2）

表2 两组疼痛病人病情分级、入院及误漏诊比较

3.3两组护士病情评估及风险预防能力评价比较（见表3）

              表3  两组护士病情评估及风险预防能力评价         分                   

4 小结

   我国医疗对于疼痛的管理日趋重视，但急诊“零镇痛”现象仍然存在。究其原因在于急诊医生存在逆向诊断思维，他们更关注患者生命体征及生存状况，认为急诊情况下疼痛是必然的，且疼痛有警示作用，控制疼痛会影响诊断，掩盖并发症；急诊情况下疼痛评估困难；为改善这一状况，笔者对于疼痛的管理中的首要环节急诊疼痛评估进行了探索。结果证实评估表的应用对于急诊疼痛管理及风险防范有积极作用。急诊医务人员应加强对疼痛的认知，提高镇痛管理技能，加强疼痛管理的实践研究，逐步提高完善急诊的疼痛管理。

参考文献：

[1] Liebalte, LevickN. Acute pain management,analgesia,and anxioolysisin the adult patient[M]. New York:McGraw-Hill, 2000:251-268.

[2] MitchellR, KellyAM, KerrD. Does emergency department workload adversely influence timely analgesia[J]. Emerg Med Australas, 2009,21(1):52-58.

[3]佘守章.急性疼痛治疗体系的规范化建设[J]．中国疼痛医学杂志，2006，12(2):68．

[4]何晓玲,方英．急性腹痛的观察要点及护理干预措施[J]．中外医疗2012,11(2)：11～12．

[5]李莉,王淑琴．改良早期预警评分在急诊患者病情定量评估中的应用[J].中华现代护理杂志，2013,19（26）：3231～3232．

[6]李华艳,杨继鹏,周颖.急诊疼痛评估的研究进展[J].护理学杂志，2018,33(05):107-110.

[7] 王丽华.现代急诊护理学[M].北京：人民军医出版社，1994:124.

[8] 吴昌跃,陈荣让,陈岩,杨智凯,阙永康.急诊72h内返诊患者的误诊比

   率及原因分析[J].中国社区医师,2015,31(34):149-150.

[9] Morgan RM，Williams F，wright MM. An early warning scoring system for detecting developing critical illness［J］.Chin Intensive Care，1997，8（2）：100.

[10]Subbe CP，Kruger M，Rutherford P，et al. Validation of a

modified Early Warning Score in medical admissions ［J ］. QJM.2001，94（10）：521-526

[11]郭芝廷,金静芬.急诊危重度指数与早期预警评分系统的判别模型研究[J].中华护理杂志,2016,51(05):594-598.

[12]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.医院急诊科规范化流程[EB/OL].(2012-09-14)[2014-04-01].http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/s9494/201209/8f98dd2512904999801cde5ecdc64438.shtml.                                                 

[13] 黄雪丽,周文华,孙红,郭爱敏.医院急诊4级分诊标准的信效度研究[J].中华护理杂志,2016,51(03):365-369.