观察带血管蒂胆囊瓣修复肝内胆管结石并肝门部胆管狭窄的临床效果

广西钦州市第一人民医院广西医科大学第十附属医院

首志雄、郑达武、罗永香、麻元亮、叶坤伟  535000

摘要 目的 观察带血管蒂胆囊瓣修复肝内胆管结石并肝门部胆管狭窄的治疗效果。方法：选取90例肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄的患者作为研究对象，随机分为两组。观察组45例，行带血管蒂胆囊瓣修复肝门胆管狭窄。对照组45例，行胆管取石，狭窄胆道整形，胆肠Roux-en-Y吻合。观察两组患者手术时间，术中出血，术后并发症，结石取尽残留率，胆道再次狭窄、结石复发率及术后胆道再感染率。结果：观察组手术时间及术中出血差异无统计学意义，与对照组对比，术后并发症，结石取尽率及术后胆道再次狭窄，结石复发及术后胆道再次感染、反流性胆管炎，观察组明显低于对照组（P＜0.05）。结论：带血管蒂胆囊瓣修复胆管狭窄效果显著，术后并发症发生率低，胆道狭窄再发率低，是一种值得推广应用的手术方式。

   关键词：肝内胆管结石、带血管蒂胆囊瓣修复胆管狭窄、肝门部胆管狭窄。

   肝内胆管结石是一种良性胆道疾病，其原因可能与胆管解剖异常、胆管狭窄、胆道感染等有关。其主要的病理生理为胆道不同程度的畸形或由于反复的胆道炎症所造成的不同程度的狭窄，使胆道梗阻，远端胆管扩张，胆汁排泄障碍，从而形成结石。肝内胆管结石的治疗关键在取尽胆管内结石，清除病灶的基础上，进一步处理好胆管狭窄，使胆道保持通畅，减少术后结石复发。我院对比观察带血管蒂胆囊瓣修复胆管狭窄术与传统胆肠 Roux-en-Y吻合术治疗肝内胆管结石并肝门部胆管狭窄的临床效果，现报告如下。

1  临床资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2017年1月我院进行治疗且符合纳入标准的胆管结石合并肝门部胆管狭窄的患者为研究对象。纳入标准：1）患者表示愿意参加本研究，并签知情同意书，2）具有手术适应症，且无手术禁忌症，无心、肺、肝、肾等其他系统的严重疾病。

3）术前经腹部B超、CT、MRCP检查或胆道造影确诊肝内胆管结石并肝门部胆管狭窄。4）术中胆道镜探查证实Oddi括约肌功能正常无狭窄。按照以上标准将90例肝内胆管结石并肝门部胆管狭窄的患者分组，随机分为对照组和观察组各45例。其中观察组男性20例，女性

25例，年龄（51±12）岁，其中结石位于左肝内胆管的15例，右肝内胆管20例，混合型10例；胆管狭窄程度Ⅰ级21例，Ⅱ级16例，Ⅲ级8例。对照组男性24例，女性21例，年龄（48±11）岁，其中结石位于左肝内胆管的13例，右肝内胆管18例，混合型14例，胆管狭窄程度Ⅰ级24例，Ⅱ级14例，Ⅲ级7例。临床表现均为反复发作腹痛及畏寒发热，两组患者性别构成比、年龄、疾病严重程度、胆管狭窄程度及结石分布情况等一般资料均无明显差异（P＞0.05），见表1，具有可比性。

   表1  两组一般临床资料比较

1.2手术方法   麻醉均为气管插管或硬膜外麻醉，术者为具有丰富临床经验的副主任医师及以上完成。对照组采用传统的开腹手术，将结石尽量取净，把病变的肝脏部分或肝段叶或半肝切除，对狭窄的胆管进行整形后行胆肠Roux-en-Y吻合术。

   观察组同样将结石尽量取净，切除病变肝脏，探查左右肝管及胆总管，胆道镜探查Oddi括约肌功能是否正常及有无狭窄，必要时切除方叶，显露左右肝管，沿着肝管纵行切开超过胆管狭窄处，打开胆管狭窄处后取出远端扩张胆管的结石，将胆囊小心从胆囊床剥离，注意保护好胆囊动脉。用带有胆囊动脉的胆囊制作成大小适合的胆囊瓣，将切开的胆管进行整形后，把原先打开狭窄的肝管作为后壁，带血管蒂的胆囊瓣作为前壁，用5-0的可吸收缝线间断或连续缝合。放置T引流管引流，其中一臂超过狭窄处行支撑3-6月，并向T管内注入生理盐水，确保无渗漏后关腹。

1.3观察指标  观察记录两组患者手术时间及术中出血量、结石取出情况；对两组患者术后进行随访1-3年，每3-6月进行腹部CT或经T管胆道造影等影像学检查，比较两组结石复发率，胆道狭窄再发生率及术后远期并发症发生率（反流性胆管炎、胆道感染发生率等）。

1.4统计学方法  采用SPSS17.0统计软件进行统计分析。计数资料采用卡方检验，计量资料以（x±s）表示，用t检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术时间、术中出血量两组比较差异无统计学意义，术中结石取尽率明显观察组明显高于对照组，术后胆道再次狭窄率，胆道感染发生率、反流性胆管发生率及术后并发症发生率都明显低于低于对照组，两组比较，差异有统计学意义（p＜0.05）。见表2

     表2两组患者术中情况及术后各观察指标比较

3  讨论

  肝胆管结石手术治疗的目标是术中尽量取净结石、通畅胆管引流及去除肝脏病灶^【1】。 通畅胆管引流前提是必须解除梗阻，解除梗阻需把结石取净外解除胆管狭窄部位是关键。胆管急性化脓性炎症反复发作，粘膜糜烂，形成溃疡，结缔组织增生，疤痕形成而致胆管狭窄。以肝门部胆管为常见。手术过程中对肝门部胆管狭窄部位处理后会造成不同程度的组织损伤，以致后期形成疤痕或增厚从而再次形成狭窄，进而导致肝内胆管结石的形成或狭窄未能得到彻底的解决，导致该病具有 易复发的主要原因^【2】。临床上常常切除狭窄胆管后行胆肠Roux-en-Y吻合，对肝外胆管病变切除后的重建，修复损伤后的胆管具有重要意义^[3]。本文对照组采用胆肠Roux-en-Y吻合，虽然很好的解决的胆道狭窄，但术后胆道再次感染发生率及反流性胆管炎的发生仍高达22%，使此类病人易引起胆道再次狭窄和结石复发。分析其原因主要是该术式废弃了Oddi括约肌的生理功能，改变了胆道和肠道正常解剖和生理功能，造成肠道菌群的易位，使术后易引起反流性胆管炎的发生，反复的胆道感染易引起吻合口的狭窄及结石复发，吻合口狭窄一旦发生，往往需要再次手术^[4-5]。从而增加患者的痛苦及心理负担和经济负担。长期结石刺激、反复发作的胆管炎可诱发胆管癌变。

  为了既能保留Oddi括约肌功能又能解除肝门部胆管狭窄保持胆道的通畅性及完整性同时尽可能减少肝内胆管结石残留和复发，我院从2014年开始应用带血管蒂胆囊瓣修复肝门部胆管狭窄，胆囊组织相容性最高，最接近胆总管组织^［6］，同时可以保留Oddi括约肌生理功能，避免肠液反流，最大限度减少反流性胆管炎的发生。本组观察组45例中结石取净率、结石复发率、胆道再次狭窄发生率及反流性胆管炎、胆道感染发生率均明显低于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。该术式有较好的远期效果。本研究与黄飞等^[7]研究结果一致。

本研究结果表明：带血管蒂胆囊瓣修复肝门部胆管狭窄具有以下优点：1、带血管蒂胆囊瓣组织的力学和生物学特性接近胆管壁，抗碱性强，且取材方便，血供丰富，可以根据胆管狭窄缺损程度修整大小合适的胆囊瓣，修复成功率高，不易引起再次狭窄及胆瘘；2、保留了Oddi括约肌功能，维持了胆道和肠道正常解剖和生理功能，可避免反流性胆管炎的发生。是符合生理结结构的修复方式；3、带血管蒂胆囊瓣修复远期效果好，可明显提高患者生活质量。本课题的一个缺陷就是有一部分病人已行胆囊切除，取材上有一定的局限性，不能满足所有病人的需求，需改用其他自体材料进行修复。

  综上所述，带血管蒂胆囊瓣修复胆管狭窄是一种理想的修复方式，它可以降低胆管结石术后胆道感染机会，避免了反流性胆管炎的发生，可以减少术后胆道结石复发及胆管再次狭窄的发生，是一种值得推广的手术方式。

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