影响我国分娩镇痛的相关因素分析

林芳初^[1],庞艳^[1],李嫒^[2],涂素华^*

西南医科大学护理学院，四川泸州 646000

摘要：距WHO提出2015年“人人享有生殖健康”的全球目标已过去三年，分娩时的疼痛作为生殖健康的重要组成部分之一，自然应当引起我们足够的重视，然而目前我国分娩镇痛现状仍不容乐观。通过查阅国内外多篇文献从医院人力资源缺乏、医院对镇痛管理不规范、医务人员和孕产妇的观念滞后、分娩镇痛相关知识普及不足以及经济因素等方面进行综述，旨在从源头出发，分析导致我国分娩镇痛普及率低的各种原因，以寻求针对性的对策，从而提高我国分娩镇痛水平，减轻产妇分娩时的疼痛，更好地使国人享有生殖健康。

关键词：分娩镇痛；水平落后；原因

Analysis of related factors affecting labor analgesia in China

Lin Fangchu,Pang Yan,Li Ai,Tu Suhua*

Abstranct:Three years have passed since WHO proposed the global goal of”Reproductive Health for all”in 2015.As one of the important components of reproductive health,pain in childbirth naturally deserves our enough attention.However,the status quo of labor analgesia in China is still not optimistic.In this paper,the author reviewed the lack of human resources and the irregular management of analgesia in hospitals,the backwardness of thoughts of medical stuffs and pregnant women,the lack of knowledge about labor analgesia,the economic factors,and so on by reviewing numerous studies at home and abroad,for the purpose of analyzing the causes of the low prevalence rate of labor analgesia in China from the source and seeking targeted countermeasures,thereby improving the level of labor analgesia in China,relieving the pain of maternal delivery,and better enabling the people to enjoy reproductive health.

Key words: labor analgesia;backward level;reasons;

分娩是一个生理的、自然的过程，但分娩总是与痛苦的经历联系在一起，大多数产妇认为分娩及其随之而来的疼痛是女人要经历的最严重和最痛苦的事件^[1]。多项调查研究显示，分娩疼痛会诱发产妇一系列的应激反应，对产妇来说是无益的，甚至是有害的^[2、3、4]。临床资料显示，使用无痛分娩技术确实能够帮助产妇缩短产程、减轻痛苦、减少并发症、提高满意度^[5]。发达国家早在100多年前就已经开始使用包括麻醉药物在内的各种方法来缓解产妇分娩时的痛苦，但是在我国，早些年仅不足1%的产妇选择了分娩镇痛。随着近年我国大力推行分娩镇痛技术和理念,分娩镇痛率有所提高,虽然各地报道不一，没有精准的数据，但即使在北京这样的发达城市分娩镇痛率仍不足10%,说明我国分娩镇痛水平还比较落后，难以满足产妇的需求。姬萍在其质性研究中表明，孕妇对自然分娩的恐惧心理以及对减轻分娩痛苦的需求是其选择剖宫产的重要原因^[6]，这也是近年来我国剖宫产率以及无指征剖宫产率一直远高于世界上其他国家，尤其是发达国家的主要原因^[7、8]。居高不下的剖宫产率已经成为我国严重的“公共卫生问题”。国外已有文献证明，无医学指征的非正常分娩会增加母儿的并发症及死亡率^[9]。WHO也一直强调自然分娩才是正常的分娩途径, 而剖宫产仅仅应作为异常情况下的补救措施^[10]。所以我们就更应该积极寻找我国分娩镇痛率低下的根因，努力解决生产时的疼痛问题，鼓励产妇自然分娩，降低剖宫产率，提升产妇的分娩体验。现针对我国分娩镇痛存在的问题分析如下：

一.医院人力资源缺乏

麻醉医生配备不足是造成无痛分娩普及率低的最主要的原因之一^[11]。研究表明，充足的麻醉师、助产士人员配备更能推动椎管内麻醉镇痛的规模化开展^[12]。然而在我国，大多数的综合性医院麻醉科医生都是配置给全院各科室的手术台的，而不会专门配置给产科,麻醉医生的数量无法满足要求做无痛分娩的产妇数量。

二.医院对于分娩镇痛规范不够

（一）权责不分明：由于医院体制以及资源等的限制，大多数实行分娩镇痛的医院都采取的是让手术室值班麻醉师兼顾分娩镇痛的工作方法，导致医院各科室间协调困难，难以厘清权责，并且增加了麻醉师和助产士的工作量及风险。为了避免出现这些问题，医生们都会尽量避免选择较为麻烦的无痛分娩。

（二）收费不合理：缺乏相应的经济回报也被认为是分娩镇痛未能普及的重要原因。我国大部分分娩镇痛都没有额外的收费标准，只能收取硬膜外麻醉的费用。一般的硬膜外麻醉下行剖宫产手术约半小时就能结束，但如果行分娩镇痛的话，则需麻醉师和医生、助产士在旁持续看守产妇直至胎儿娩出，一般需要3-5个小时甚至更长。如果只能收取硬膜外麻醉的费用，会打击医生们的积极性。并且多数医院决策者认为，在这样的情况下，医院会入不敷出。对此胡灵群^[13]曾提到：2008年首次开展“无痛分娩中国行”时，国内尚无明确的收费标准，但石家庄妇产医院和温州医学院第二附属医院平均月产科门诊量、月产科住院量、月分娩量均在分娩镇痛开展（分娩镇痛率从0%-50%以上）后有了大幅增加。

三.医务人员和孕产妇观念滞后

（一）妇产科医生或助产士未能及时更新观念：部分产科医务工作者仍保留着“生孩子哪有不痛的”的观念，担心麻醉风险，担心麻醉药物影响产程或带来其他的负面影响，不支持分娩镇痛。但这些其实都是他们陈旧的错误观念。2017年4月美国妇产科医师协会颁布的“2017产科镇痛和麻醉实践指南”^[14]指出大多孕妇临产后需要疼痛管理，且区域阻滞镇痛没有绝对禁忌证，基于共识和专家意见，只要没有禁忌证，产妇的镇痛分娩需求就可以作为进行镇痛分娩的独立医学指征。国外研究表明，新生儿酸中毒发生率是随着硬膜外分娩镇痛率递增而下降的，而胎粪污染、人工破膜、胎儿转位困难、新生儿监护病房入住率等其他指标与未接受分娩镇痛组比较差异无统计学意义^[15]；区域阻滞可能导致脊髓或硬膜外血肿的形成，尽管这类并发症的发生率无法精确统计, 但是非常罕见^[16]；采取区域阻滞镇痛可能会影响产程，Meta分析表明可能会延长第二产程约13.66分钟, 但对胎儿和新生儿没有负面影响^[3、17]。所以并不应该因为顾虑其罕见的或不造成伤害的影响而放弃使用药物镇痛。

（二）妇产科医生或助产士未能及时学习先进的助产技术：帮助产妇缓解分娩疼痛的方式有很多，包括药物方式和非药物方式。药物方式主要是应用麻醉药或镇痛药来达到镇痛效果。目前也有研究表明，中药制剂对分娩疼痛也有帮助，并且是无害的、无副作用的^[18、19]，妇女在分娩时可以选择草药灌肠或咀嚼草药制剂等^[20]来减轻疼痛。而非药物方式则包括拉玛泽法、水中镇痛法、分娩球法、Doula陪伴分娩、导乐仪、音乐疗法等，已有文献证明非药物镇痛方式的有效性^[21、22]。但目前国内大多数医院的镇痛方式还比较单一，仅硬膜外麻醉技术较为成熟，应用较广。若遇自身存在硬膜外麻醉相对禁忌证或者存在严重风险的产妇而医院条件无法保证硬膜外麻醉镇痛的顺利进行时，或遇拒绝行药物麻醉的产妇时，则缺乏其它能帮助产妇镇痛的技术和技术操作者。

（三）孕产妇及其家属观念滞后：产妇及其家属存在文化偏见是对镇痛分娩需求不足的重要因素。在我国，长期以来分娩疼痛都被人们认为是产妇理所应当经历的疼痛，他们认为分娩是自然现象，世界上所有动物的生产活动都是自然而然进行的，那么人类的生产活动也不应该给予人为干预。这样的想法不完全正确，因为虽然将分娩疼痛视为正常的生理活动有助于产妇更好的应对痛苦^[23]，但并不意味着我们应该消极的对待分娩疼痛问题，毕竟产妇身体素质及疼痛敏感度存在个体差异，对于有些产妇来说，疼痛带来的负面影响远比麻醉干预带来的影响大得多。这些根深蒂固的错误观念直接影响了分娩镇痛知识的普及。

四.分娩镇痛相关知识普及不足

如今西方国家分娩镇痛知识普及率已经很高，例如在法国95%以上的孕妇来院就诊前就知道分娩镇痛的相关知识^[24]，而在我国多数孕产妇或其家属并不了解现有的先进的、多样的镇痛措施^[^25]，即使知道有这样的技术也多不敢轻易尝试，因为她们对分娩镇痛尤其是药物镇痛的安全性和有效性还不是很确信，认为使用麻醉药物存在很大的风险，认为麻醉药物的副作用会对胎儿产生不好的影响，或者会不利于自己产后恢复。加之医务工作者对无痛分娩的认知都存在误区，在无痛分娩问题上也未达成共识，就更别说推广给产妇了。因此产妇们宁愿忍受剧痛也不敢“冒险”尝试。

五.经济因素

经济水平落后也是限制我国分娩镇痛发展的一个重要因素。研究表明孕妇对分娩的认知与经济水平、社会环境、医疗环境以及受教育程度等相关^[26]。我国分娩镇痛率呈明显的地域差异，经济较发达的沿海地区分娩镇痛率远高于经济较落后的内陆地区。经济水平落后不仅阻碍了孕产妇获取知识的渠道，也限制了孕产妇选择的权利。

结语：

分娩镇痛普及率低的关键其实并不在于技术水平的落后，因为无痛分娩技术并不难掌握，其在国内难以推广的原因更多的是政策和观念的落后^[27、28]。要改善我国分娩镇痛普及率低的现状，就必须从源头出发，国家及政府应当引起足够的重视，并积极响应WHO“人人享有生殖健康”的全球策略，提出相应政策。曾因明^[29]强调学科人才梯队的建设是麻醉学科发展的关键，国家及政府应当支持及鼓励青年学子学习医学，填补医院人力资源的空缺；应当建立整体化的分娩镇痛医疗服务体系，促进产科医学和麻醉医学的协同发展^[30]；应当建立相应的规章制度，厘清权责、规范收费、改善麻醉师及助产士的待遇，并将分娩镇痛视为一项基本的医疗需求^[31]；应当提供一些适当的补助，鼓励医院分娩镇痛技术多样化的发展；还应当加大宣传力度、拓宽知识普及范围，让产妇及其家属了解科学的镇痛方法，转变、更新她（他）们的固有观念才能更好的推动分娩镇痛的发展。

分娩是女人生命中的转折点，也是一个家庭的大事件，而分娩疼痛作为影响产妇分娩体验的最重要的因素，理应被给予足够的重视。使妇女有权利选择用科学的方法减轻分娩疼痛是对妇女的尊重，是现代社会文明的体现，也是社会文明进步的重要标志，解决分娩疼痛问题刻不容缓。作为产科的医务工作者，我们有义务提高我国暂时落后的分娩镇痛水平，我们有责任为产妇们提供更人性化、个性化的服务，励志为每一位产妇及其家庭创造更美好的生产体验。

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