1例被误诊为非ST段抬高型心肌梗死病例引起的思考

胡晓侠（安徽医科大学第一附属医院心血管内科）

[摘要] 目的 探讨非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）时心肌损伤标志物的动态演变过程、分析被误诊原因及防范措施。方法 对1例曾被误诊为NSTEMI患者的临床资料进行回顾性分析，并作一详细报告。结果 本例患者因反复活动后胸闷不适，心肌酶谱异常升高拟诊为NSTEMI，给予抗血小板、调脂、抗凝等治疗数天后病情无好转，再次详细询问病史,并综合、动态地分析了该患者的医技检查结果，考虑冠心病可能性不大，进一步的冠状动脉造影也排除了冠心病。结论 临床医师接诊胸闷合并心肌酶谱异常升高的患者时，应扩散思维，考虑到所有可能的原因，详细询问病史，动态分析其病情演变，仔细鉴别诊断，降低误诊率。

[关键词] 误诊；非ST段抬高型心肌梗死；心肌损伤标志物

The thought came from a patient that was misdiagnosed as non-st segment elevation myocardial infarction

Xiao-xia Hu ( Department of cardiovascular, The First Affiliated Hospital Of Anhui Medical University, Hefei 230022，China)

[Abstract] Objective To explore the dynamic evolutionary procedure of biochemical markers of myocardial injury in patients with non-st segment elevation myocardial infarction(NSTEMI), and to analyze the reason for being misdiagnosed as NSTEMI, in order to make some precautionary measures. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of a patient that was misdiagnosed as NSTEMI,and then made a detailed report. Results Because of repeated chest distress after exercise, and abnormally elevated myocardial enzymes, the patient that was suspected NSTEMI was admitted to the hospital, after antiplatelet therapy、lipid regulation therapy and anticoagulantion therapy for several days,the patient didn’t feel better, after carefully asking the history in detailed again, and giving a Comprehensive and dynamic analysis of the patient’s medical check results, we came to a conclusion that it was wrong to diagnose as coronary heart disease for this patient, further Coronary angiography also ruled out coronary heart disease. Conclusion When clinical physicians treat patients with chest tightness combined with abnormal increase of myocardial enzymes, they should spread their thought, take all possible causes into account, ask medical history in detail, dynamically analyze the development of illness, be careful about diagnosis and differential diagnosis,in order to reduce misdiagnosis rate.

[Key words] Misdiagnosis; NSTEMI;  Myocardial injury markers

病例

患者老年男性，54岁，主因“反复活动后胸闷不适2月余”于2018年4月28日到我科门诊就诊，急查的心肌酶谱异常升高，急查心电图提示窦性心律伴ST-T改变，拟诊NSTEMI收入病房。患者2月前开始出现活动后胸闷不适，休息后好转，多次到我院门诊就诊，具体诊疗不祥，症状未见明显好转。既往有高血压病病史5年，否认糖尿病病史，无吸烟饮酒史。入院查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心音可，心律齐，四肢活动自如，NS（-）。入院后急查肌酸激酶（CK）11210 U/L（正常值：55-170 U/L），肌酸激酶同工酶（CKMB）808 U/L(正常值：0-26 U/L)，肌钙蛋白I（cTNI）0.05 ng/ml(正常值：0-0.034 ng/ml)；入院后心电图：窦性心律。6小时后复查CK 9061 U/L，CKMB 537 U/L，cTNI 0.06 ng/ml。给予双联抗血小板、抗凝、调脂、扩管等治疗，4天后复查CK 6121U/L，CKMB 436U/L，cTNI 0.01ng/ml，且患者活动后胸闷不适症状较入院时未见明显好转，仔细分析该患者的心肌酶谱及肌钙蛋白演变过程发现其心肌酶谱峰值变化无规律性且肌钙蛋白I多次复查均基本正常，考虑心肌梗死可能性不大，2018-5-2冠状动脉造影结果示：左主干、左回旋支未见明显异常，血流TIMI3级；左前降支中段40%狭窄，血流TIMI3级；右冠状动脉未见明显异常，血流TIMI3级；明确排除了冠状动脉粥样硬化性心脏病。再次追问病史得知患者3个月前无明显诱因下出现双下肢无力，可行走，爬楼梯费力，仔细查体发现四肢近端肌力减弱，2018-5-3抗核抗体定性（.ANA）阳性（胞浆颗粒 1：1000）（正常参考范围：阴性），考虑风湿免疫方面疾病可能性大，后入住我院风湿免疫科，完善相关的检验检查诊断为多肌炎合并肺间质病变，给予糖皮质激素联合环磷酰胺治疗后患者肌力较前恢复，症状明显缓解，复查CK 972U/L，CKMB 185U/L。病情平稳后出院，现风湿免疫科门诊随访治疗。

讨论

疾病概况  NSTEMI属于急性冠脉综合症，是冠心病中急性发病的临床类型之一，其病理基础是在动脉粥样硬化病变的基础上，发生了冠状动脉内膜下出血，斑块破裂、糜烂，破损处血小板与纤维蛋白凝集形成血栓，冠状动脉痉挛及远端小血管栓塞引起的急性或亚急性心肌缺血，当累计心肌缺血时间大于20分钟，血清心肌损伤标志物明显升高，但心电图无明显异常或仅有心肌缺血改变，而无ST段抬高和病理性Q波出现，临床上诊断为NSTEMI。对于NSTEMI患者，由于其症状可不典型，心电图也可基本正常^{[1, 2]}，此时不易与其他可引起心肌酶谱升高的疾病相鉴别诊断。本例即与首发表现为胸闷的多发性肌炎^{[3, 4]}相混淆，导致误诊，延误了治疗，因此要求临床接诊医师有很强的临床业务水平，且熟知 NSTEMI时心肌损伤标志物的动态演变，提高诊断正确率。

NSTEMI时心肌损伤标志物的动态演变过程  NSTEMI属于心肌梗死，因此熟知了心肌梗死时心肌损伤标志物的动态演变过程，也就掌握了NSTEMI时心肌损伤标志物动态演变过程。目前常用的心肌损伤标志物是CK和CKMB，CK通常在心肌梗死后3～8h后升高，其峰值在10～36h，3～4d恢复正常水平，而CK-MB通常在心肌梗死后3～8h后升高，9～30h达高峰，48～72h恢复正常水平。CK除了在心肌中含量较多外，在骨骼肌中含量也较多，脑组织、平滑肌、肝脏及胰腺等脏器中也有极少量的CK，CK-MB是CK亚型之一，主要存在于心肌中，但在骨骼肌中也有少量表达，因此许多疾病如非心脏手术、结缔组织病、骨骼肌损伤等也会出现CK及CKMB的升高，所以不能将CK和CKMB的升高作为心肌梗死的唯一参考依据。心肌肌钙蛋白（cTn）是心肌细胞内肌纤维上的一种调节蛋白，由肌钙蛋白T(cTnT)、肌钙蛋白I(cTnI)、肌钙蛋白C(cTnC)三种亚单位组成，在心肌损伤时释放到血清中，心肌TnC与骨骼肌TnC相同，临床应用价值不大， 而cTnT和cTnI与骨骼肌中异质体不同，具有独特的抗原性，对心肌损伤诊断的特异性优于CK-MB，一般来说，cTnT在心梗后3～6h后升高，l0～24h达峰值，其峰值可为参考值的30～40倍，恢复正常需要10～15d，cTnⅠ在心梗后3～6h升高，14～20h达到峰值，5～7天恢复正常。综上可知，cTN对心肌梗死诊断的灵敏度和特异度高于CKMB，而CKMB对心肌梗死诊断的灵敏度和特异度高于CK，因此cTn被认为心肌损伤最特异性标志物，据此也有研究提出cTN正常时，升高的CK和CKMB不是来源于心脏。除此以外，CKMB/CK比例在判断心肌损伤中也起重要作用，既往认为CKMB高于正常上线的两倍时心肌损伤的可能性大，随着对心肌损伤、CK及CKMB认识不断深入，现阶段认为当CKMB/CK比例大于5%时心肌损伤的可能性较大，但当CKMB/CK≥20%时，应警惕其他非心源性疾病^{[6, 7]}。因此，对于症状及心电图不典型考虑NSTEMI的患者来说，不能只将其中某个心肌损伤标志物作为参考依据，应综合、动态的分析所有心肌损伤标志物的演变过程，提高诊断正确率。

误诊误治原因及防范措施 本病例诊治过程中，根据胸闷及心肌酶升高误诊为NSTEMI，现回顾性分析其误诊原因为：一，接诊医生对心肌梗死的认识不深刻，对心肌酶谱及肌钙蛋白的动态演变观察不仔细，该患者因胸闷伴心肌酶升高就诊，虽然入院后多次复查心肌酶提示CKMB/CK比例大于5%不能排除心肌损伤的可能性，但其酶峰变化无规律性，且多次复查肌钙蛋白无明显异常，与急性心肌梗死时心肌损伤标志物动态演变过程不符；二，病史问诊不详细，忽略了3个月前开始出现的全身乏力，爬楼梯无力的病史；三，诊疗思维局限，未仔细鉴别，遇及胸闷合并心肌酶明显升高患者缺乏综合分析，理所当然认为就是不典型心肌梗死。该病例警示临床医师应加强对心肌梗死及心肌梗死时心肌酶谱和肌钙蛋白动态演变过程的认识，特别是当考虑患者为症状不典型的NSTEMI时，更应仔细分析心肌酶谱和肌钙蛋白动态演变过程，同时还应仔细询问病史，进行全面详细的体格检查，然后仔细鉴别诊断，争取早期明确诊断，及早给予正确治疗，改善预后。

参考文献

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