从瘀论治慢性失眠体会

南阳理工学院张仲景国医国药学院2013级中医本1班刘杨

指导教师：张慧珍教授

[摘要] 目的：探究并归纳治疗慢性失眠中瘀阻脑络证型的临床经验，总结瘀阻脑络失眠的治疗方法，更好的为患者解除病痛。方法：通过整理一定数量病例，根据对不同个体的辨证施治，分析诊治思路及用药规律，总结治疗方法。结果：临床学习一年接触到的瘀阻脑络型失眠占所有慢性失眠患者的73.6%，由于所占比例较大，故认为久治不愈失眠多由“血瘀”引起，在治疗过程中根据致瘀因素的不同，选择不同药物的大剂量应用；对于症状严重者，在中药内服基础上配合“人迎穴”贴敷“中风回春膏”，共奏活血化瘀、降浊醒神之功效。结论：辨证施治，内外结合治疗的方法，对瘀阻脑络型失眠效果明显，值得推广。

[关键词] 慢性失眠；瘀阻脑络；治疗经验

Treatment of Chronic Insomnia from the Theory of Yu

Abstract: Objective:To explore and summarize the clinical experience of treating the syndrome of brain collateral damage caused by blood stasis in chronic insomnia and summarize the treatment methods,so as to relieve the pain of patients.Methods: In this paper,a certain number of cases are sorted out and according to Wang teachers to different individual syndrome differentiation.To analyze the diagnosis and treatment and the rule of medicine and summarize the treatment methods .Results: Blood stasis is the most common cause of chronic insomnia, which accounts for 73.6% of all chronic insomnia patients.Therefore,according to the different pathogenic factors,the large dosage application of different drugs was selected.For those with severe symptoms,and the “Stroke recovery plaster”should be applied to"Renying acupoint" ,They have the effect of activating blood circulation and removing blood stasis.Conclusion:Treatment based on syndrome differentiation and internal and external combination,the effect is obvious and worth popularizing.

Key words:Chronic insomnia;Static blood of insomnia;Treatment experience

引言

失眠，是一种入睡困难或睡眠维持障碍，或醒后难以入睡，伴随日间功能障碍的睡眠障碍性疾病^[1]。失眠病程超过6个月被称为慢性失眠，现代医学认为失眠可能主要由下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）功能失调、褪黑素系统功能下降、炎性反应因子的影响等原因引起^[2]。西医对于治疗失眠的主要药物有苯二氮卓类、非苯二氮卓类和抗抑郁类药物等，长期使用会产生依赖性、成瘾性，影响日间的功能。非药物治疗方法有饮食疗法、芳香疗法、按摩和心理干预等，但缺乏大样本研究，疗效尚不确切^[³^]。

失眠属于祖国医学“不寐”范畴，病名始于《难经》，《黄帝内经》认为“营卫失常，气血失和”是根本原因，治疗以“畅行营卫、调和阴阳”为中心，目前临床上常见分型以第十版《中医内科学》为准，将失眠分为心脾两虚、心胆气虚、肝火扰心、痰热扰心、心肾不交五个证型^[4]。治疗方法主要是中药和针灸，此外还有推拿、火罐、电针、刺络、耳穴压豆等^[5]。田芬兰^[^6]教授从脾论治失眠，其自制养心汤疗效颇佳。徐世芬^[7]等采用电针百会神庭为主治疗原发性失眠48例，每周三次，连续治疗6周，有效率87.5%。

运用络病理论治疗过程中，有很大一部分的慢性失眠患者的治疗疗效明显，因此在临床的治疗中，多从“瘀血”角度辨证施治。本文从瘀立论，总结对瘀阻脑络型慢性失眠病因病机的独特认识和辨证施药、内外并用的临床经验。

1 对瘀阻脑络病机的认识

1 .1气郁致瘀

失眠病因以情志因素为首，情志不舒则肝失疏泄，清气不能通达全身，血行不畅形成瘀血。所以由肝气郁结导致的失眠，常常因为“郁”、“瘀”错杂，此类患者其临床特点是彻夜无眠、两胁憋闷、头晕目眩、易怒等，舌黯红甚至有瘀点，脉弦或弦涩。

1 .2痰阻留瘀

“痰”作为一种常见的病理因素可引起多种疾患的发生，也是血瘀形成的一个主要诱因。疾病迁延日久，脾气受损则津液凝集成痰，闭浊周身，使经脉失于流利，血液涩滞成瘀。所以，痰浊引起的不寐常因“痰”、“瘀”相互胶着，上扰清窍而日久不愈。

1.3气虚成瘀

气是人一身之本, 血液周流的根本动力。由此可知先天匮乏，后天失养，或素体羸弱，久病体虚等原因可使气耗过度或生化乏源，气不足则行血无力，血液运行凝滞，形成血瘀。故由气虚导致的失眠常因“气虚”与“瘀”交织，心神失养而长期不寐。

1 .4阴虚瘀生

临床中发现阴虚失眠，顽固不愈者，多有禀赋不足，劳倦过度，久病失养等病史。这些病因伤阴耗血，使阴津不足，血液粘稠，行缓涩迟而成瘀。故阴虚导致不寐常因“阴虚”、“血瘀”交错并存，燥扰心神而致不愈。其临床特点为烦闷不得眠、手足心热，心烦盗汗、口干, 舌暗少苔等。

2 瘀阻脑络型失眠的治疗方法

2 .1从瘀论治

慢性失眠多瘀，乃“久病入络”之理。临床多方治疗效果不佳，常以瘀血内停，阻滞脑络为病因。吴幼清首先提出了气虚血瘀导致失眠的理论, 也最早应用了补气活血治法, 即以补气之人参、黄芪配伍活血之牛膝、桃仁、川芎；王清任认为“夜不能睡, 用养血安神药治之不效者, 此方(血府逐瘀汤)若神”, 并首创了血府逐瘀汤来治疗血瘀型失眠。从现代医学角度分析，活血化瘀剂可扩张血管，改善局部供血^[8]。

2 .2从脑论治

大脑为“一身之宗，百神之会”，主导精神情志，控制睡眠与觉醒功能。科学研究已表明调节睡眠与觉醒的重要部位是大脑中的丘脑、额叶以及脑桥。脑对失眠的形成起着重大作用，久瘀血滞，脑络痹阻，脑窍不通，影响脑主神明的功能，故出现不寐现象。有研究认为与健康者相比，失眠患者白质完整性存在明显降低的区域，这些区域及丘脑主要与睡眠与觉醒调节功能有关^[9]。

3 从瘀论治慢性失眠的用药特点

3 .1治病求本，辨证施药

治疗疾病最根本的思路为辨证施治，具体实践中，在辨证施治的基础上，应视其具体病情和兼挟症状的改变加减用药，做到“随证治之”。

气虚致瘀者，治疗遵从补气活血法，酌加黄芪、当归、党参等；兼有阴虚证，常加地黄、知母、玄参；兼有痰湿阻滞证，注重祛痰与祛瘀相结合，加半夏、茯苓、天南星等。总之，实者不得峻攻，虚者切忌强补，以总体达到阴阳血气调和为宜。

3 .2大剂用药，力专效强

3 .2.1气郁致瘀：白蒺藜

白蒺藜标准用量为6-10g，主要用于胸胁胀痛，目赤翳障，风疹瘙痒，从中医角度讲白蒺藜能平肝解郁，活血祛风，明目止痒。在治疗由气郁所致瘀阻脑络失眠时，在组方中运用白蒺藜30g增加其解郁活血作用。科学研究表明白蒺藜中的蒺藜皂苷能抗血栓形成和抑制血小板聚集、降低血液黏度和抗动脉硬化^[10]。

3.2.2痰阻留瘀：法半夏

法半夏标准用量为3-9g，能温中化痰，降逆止呕。在治疗由痰阻所致瘀阻脑络失眠且病程在半年以上时，常用法半夏30g，其用量超过中国药典规定最大用量的3倍，治疗效果较满意且疗效巩固，未见有副作用。有学者认为，法半夏可降低细胞内一些酶的活性，从而抑制中枢神经系统兴奋性，起到镇静催眠作用^[11]。

3 .2.3气虚成生：升麻

升麻标准用量为3-10g。临床用于风热头痛，咽喉肿痛，麻疹不透等。在治疗以气虚为主要病因的瘀阻脑络型失眠患者时常重用升麻20g，治疗效果显著。现代研究表明升麻具有抗失眠作用机制与血清素和去甲肾上腺素激活作用，以及HPA轴正常化有关^[12]。

3 .2.4阴虚瘀生：知母

知母清热泻火，滋阴润燥。用于外感热病，骨蒸潮热，内热消渴。标准用量为6-12g，阴虚日久化热，瘀久也可生热，故在由阴虚引起失眠的治疗中，常用滋阴清热的知母20g配伍其他凉血活血药，奏清热滋阴、化瘀活血之效。研究发现知母皂苷Ⅲ是抗炎的主要活性成分，对于某些炎性反应因子影响引起的失眠有一定疗效^[13]。

3.3内外兼治，协同增效

人迎穴为足阳明胃经与足少阳胆经交会之穴，归属足阳明胃多气多血之经，是治疗颈部气血凝滞所致疾患常用穴，由王心东教授研制发明的穴位贴敷外治膏药名为“中风回春膏”，由三七、丹皮、川芎、水蛭、地龙、麝香等10多种药物组成，具有活血化瘀、消斑散结、通络开窍功效。王教授常选择“人迎穴”外贴敷膏药，因其深层有颈内动、静脉和迷走神经干，外在加压贴敷会有治疗颈动脉粥样硬化斑块作用。

4 病案举例

患者冯云，女，56岁，2017年12月15日初诊。主诉：失眠5年。现病史：5年前因情志不畅出现睡眠障碍，表现难以入睡且眠浅易醒，醒后再难入睡，间断服中药治疗，疗效欠佳，遂来我院就诊，平素易生气，甚至悲伤欲哭，双肩及腰困，眩晕、耳鸣、口苦，舌质暗，舌苔黄舌下静脉黑紫，左脉沉，右脉弦。辅助检查：颈动脉彩超示：右颈动脉可见数个异常斑块强回声。

处方：栀子12g，黄芩12g，益母草30g，夜交藤30g，钩藤18g，川楝子12g，白蒺藜30g，磁石30g（先煎），珍珠母30g（先煎）, 桃仁12g，当归12g，牛膝12g，川芎12g，柴胡9g，生甘草12g。取6付, 水煎服，日一付，生姜6片引。外治：右侧“人迎穴”贴敷“中风回春膏”。嘱勿劳累，保持乐观心态。

二诊（2017年12月21日），用药一周后复诊诉失眠症状稍减轻，有时喉中有异物感，时而烦躁，守上方加半夏9g、厚朴9g，取6付，续外贴膏药。

三诊（2017年12月26日），耳鸣、眼干症状基本消失，烦躁、失眠症状好转，现呃逆，口臭，牙龈红肿，照上方去天麻、川楝子，加陈皮12g，取药6付，续外贴膏药。

按语：此为典型之肝气郁滞血瘀，治疗当先调气活血。颈动脉彩超结果示右侧颈动脉内有数个异常斑块，故佐以右侧人迎穴贴敷“中风回春膏”活血化瘀、消斑散结。川芎、川楝子、柴胡疏肝行气活血解郁；夜交藤养心安神通络；蒺藜大剂量30g加强其平肝解郁、活血祛风之效；钩藤清肝养血，用以缓解眩晕症状；桃仁、益母草、牛膝活血祛瘀，当归活血补血，活血与补血同施。该患者二诊时自诉时有心烦急躁，因其病程较长、阴虚日久，判断其应是热扰心神，故给予栀子、黄芩泻热凉血；磁石、珍珠母重镇安神，对虚烦不寐疗效显著。