3.0T磁共振ESWAN序列对轻微脑挫伤的临床价值

                            施建芳   刘矿 湖州市中心医院

【摘要】 目的：采用多回波采集重度T2*WI三维梯度回波序列（ESWAN）研究轻微脑外伤应用价值。方法 对58例临床轻微脑外伤行常规MR序列（T1WI、T2WI、FLAIR、DWI） 、ESWAN检查，对ESWAN图像进行后处理，获得ESWAN幅度图、相位图及最小密度投影（MinIP）图。对常规序列、ESWAN各序列检出的出血灶数量、大小进行评估及统计分析。结果 常规序列、ESWAN总出血灶及脑微出血（CMB）的检出率比较为：ESWAN> 常规序列>CT平扫；ESWAN序列对于微出血灶的检出率明显高于MR常规序列。结论 相对于常规序列及CT平扫，ESWAN能更准确的检测出血灶的数量，对梗死后及轻微脑外伤微出血具有诊断价值。

【关键词】磁敏感加权成像；脑出血；脑微出血

    创伤性脑损伤在临床上十分常见，尤其是轻型脑损伤（mild traumatic brain injury，MTBI）,约占颅脑损伤的62％^【１】。轻型脑损伤患者若能及时发现和治疗，可以得到不同程度的恢复，但因其临床症状轻微极易被忽视。CT及常规MRI扫描对颅内微小出血灶（micro hemorrhagic foci，MHF）的显示敏感性不高，对MTBI的评估能力有限。重度T2*WI三维梯度回波序列（ESWAN）利用不同组织间磁敏感性即磁化率的差异产生图像对比，对显示血液代谢物十分敏感，在显示轻微脑外伤患者的微量出血、剪切伤及弥漫性轴索损伤出血灶的大小、数量、部位方面具有明显的优势，已逐渐成为MTBI患者的重要重要影像检查方法。本文主要探讨ESWAN对轻微脑外伤的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集我院2017年10月~2018年7月脑外伤病人58例，其中男39例，女19例，年龄7～70岁，平均年龄42.5岁。外伤原因：交通事故26例，高空坠落12例，打击伤9例，其它11例。既往无颅脑损伤、出血、颅内肿瘤及血管畸形病史，所有患者均在1~7天内行CT及MRI检查。

1.2 方法   （1）CT检查方法：采用PHILIP16排螺旋CT，所有患者采用从颅底至颅顶行层厚4.5mm层距4.5CT连续扫描，120Kv,250Ma,视野（FOV）240mm，窗宽85～100Hu，窗位30～40Hu。（2）MRI检查方法：采用GE3.0T超导磁共振机；头颅16通道相控阵线圈，横断面行常规T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、ESWAN成像。行SE获取头颅横断T1WI(TR500ms TE15ms)；快速自旋（TSE）脉冲序列扫描，获取头颅横断面T2WI(TR4000ms TE90ms)；FLAIR(TR9000ms TE114ms TI2500ms)；DWI采用单次激发EPI脉冲序列，TR3500ms，TE105ms，b值分别为0s/mm² 1000 s/mm² ，层厚5.0mm。ESWAN采用TR=65.5ms，TE=36ms，偏转角＝20º，接收带宽＝+/-31.5,FOV=24cm，矩阵＝380×320，1次激发，流动补偿、并行成像、加速因子是2。（3）图像分析：由两位副主任医师及高年资主治医师分别阅片，对比每1例患者在CT平扫，常规MRI、DWI及ESWAN显示的脑实质挫裂伤病灶的多少、位置及大小。

1.3 统计学分析

统计学分析采用SPSS18.0/PASW18.0软件，以双侧检验P<0.05为差异有统计学意义。采用配对样本Wilcoxon秩和检验比较常规序列和ESWAN检出MHF数量的差异，通过X²检验比较ESWAN与TSE、FLAIR对检出率的差异。

2 结果

58例患者初诊时头部均未见出血征象，CT图像上均未见明显出血灶，ESWAN上出血灶表现为点状、类圆形或环形低信号，信号多均匀，边界清楚，相位图上呈低信号，多发病灶多呈簇状或串珠状分布，以两侧额、顶、颞叶白质与皮髓质交界区多见，其次是胼胝体和基底节区，脑干和小脑少见。常规TSE及FLAIR序列分别检出MHF19例和28例，T1WI病灶呈高信号或等信号，T2WI及T2-FLAIR呈高信号或混杂信号，边界多模糊，病灶呈类圆形、条片状或斑点状。ESWAN检出MHF45例，其阳性人数明显多于FLAIR和TSE序列，差异有统计学意义（P<0.05）.

                 三种检查方法对出血灶检出结果比较

3讨论

轻微脑外伤临床十分常见，但其定义扔不够明确，分型依据主要来自GCS评分，即GCS评分13～15分者不管临床症状存在与否即为轻型脑外伤。按照GCS评分，轻型脑外伤病情轻而无长期后遗症。然而临床工作发现GCS评分对患者伤情评估存在局限，GCS评分13～15分者仍存在不同程度病理生理异常，部分GCS评分13～15分者因严重的继发性脑损伤而出现病情恶化，甚至重残或死亡^【２,3】，因此不能笼统地将GCS13～15分者都归类于轻型颅脑损伤。

   为此，有学者提出需联合影像学检查对轻型脑外伤患者进行再评估。MTBI患者脑损伤主要包括脑震荡、弥漫性轴索损伤及脑挫裂伤等。MTBI患者CT的主要征象为出血，然而发生于MTBI的出血灶多以嶶出血灶为主，常规CT及常规序列MRI难以发现，故极易漏诊。Metting等研究发现部分MTBI患者有明显的颅内高压表现和脑组织损伤定位体征，但CT平扫却未见明显异常。本组研究的患者初诊时CT未见异常，而MRI（TSE序列）和ESWAN分别发现35.2％和75.9％的患者存在出血灶也证实了这一观点。

  ESWAN以常规扰相多梯度回波序列为基础进行三维采集，具有完全流动补偿、高分辨力薄层重建、层面内和层面间分辨力较高等优势；通过相位加权处理去除磁场不均匀性影响，辅以最小密度投影，突出了血液产物（如脱氧血红蛋白、细胞内正铁血红蛋白和含铁血黄素）的顺磁特性，提高了对于微小出血灶的检出能力，出血灶一般表现为均一低信号^【4】，ESWAN序列利用信号的幅值和相位进行磁敏感加权成像，幅值图像观察磁敏感效应，相位图像可以定量分析和测量。本组研究也发现，无论是出血灶阳性患者还是出血灶数量，ESWAN均显著高于常规MRI序列，其中ESWAN的病灶检出数分别是FLAIR序列和TSE序列的3.3倍和4.8倍，结果略高于贾庆等^【5】的研究结果，分析原因可能为ESWAN于3.0T下成像质量更好，对出血灶的检出能力更高。MTBI患者颅内是否存在出血灶是伤后PTBS(脑损伤后遗症)发生的重要危险因素，伤后ESWAN能否检出出血灶对预测MTBI患者伤后是否发生PTBS具有可观的评价意义。

  而ESWAN也存在一定的局限，首先成像时间较长，容易出现运动伪影，对患者的配合要求较高，具有躁动症状的MTBI患者扫描较为困难；其次部分出血灶需与颅内磁敏感伪影鉴别，尤其是颅底骨气界面及颅顶骨处磁敏感伪影；另外ESWAN的高空间分辨力可能会造成对出血灶的过高评估。

  总之，ESWAN较CT和常规MRI对MTBI患者出血灶具有更高的检出能力。脑实质出血灶的存在影响MTBI患者的远期预后，ESWAN对此能进行有效评估。

男，３4岁，高处坠落伤，ＭＨＦ合并ＰＴＢＳ患者。ａ）头部ＣＴ未见出血征象；ｂ）ESWAN示右侧胼胝体病灶呈低信号，境界清楚；ｃ）ＳＷＩ最小密度投影示右侧胼胝体压部病灶境界更清楚，同时在右侧基底节区还发现一微小出血灶（箭）；

ｄ）相位图示病灶呈低信号，可与高信号的钙化灶鉴别；ｅ）Ｔ１ＷＩ未发现明显异常病灶；ｆ）Ｔ２－ＦＬＡＩＲ示右侧胼胝体压部一等信号灶，边界模糊（箭）。

【1】Ｗｕ　Ｘ，Ｈｕ　Ｊ，Ｚｈｕｏ　Ｌ，ｅｔ　ａｌ．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｂｒａｉｎ　ｉｎｊｕｒｙ

ｉｎ　ｅａｓｔｅｒｎ　Ｃｈｉｎａ，２００４：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｌａｒｇｅ　ｃａｓｅ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｔｒａｕｍａ，

２００８，６４（５）：１３１３－１３１９．

【2】Ｔｈｉｒｕｐｐａｔｈｙ　ＳＰ，Ｍｕｔｈｕｋｕｍａｒ　Ｎ．Ｍｉｌｄ　ｈｅａｄ　ｉｎｊｕｒｙ：ｒｅｖｉｓｉｔｅｄ［Ｊ］．Ａｃｔａ　Ｎｅｕｒｏｃｈｉｒ（Ｗｉｅｎ），２００４，１４６（１０）：１０７５－１０８３．

【3】Ｓｉｆｒｉ　ＺＣ，Ｎａｙａｋ　Ｎ，Ｈｏｍｎｉｃｋ　ＡＴ，ｅｔ　ａｌ．Ｕｔｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｒｅｐｅａｔ　ｈｅａｄ　ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｎ　ａｂｎｏｒｍａｌ　ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏn ａｆｔｅｒ　ｍｉｎｉｍａｌ　ｈｅａｄ　ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｔｒａｕｍａ，２０１１，７１（６）：１６０５－

１６１０

【4】 张琳，漆剑频，朱文珍，等．磁敏感成像在脑微出血诊断中的应用价值［Ｊ］．放射学实践，２００９，２４（１）：１９－２２．

【5】   贾庆，汪奇慧，王晓阳，等．磁敏感成像在弥漫性轴索损伤诊断中的应用价值［Ｊ］．放射学实践，２０１１，２６（３）：２８２－２８５．